李　麗　劉　靜　姜曉梅 譯　吳尚純 審校

國家衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所(北京，100081)

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在提供避孕信息與服務(wù)中確保人權(quán)的指南和建議(上)

李麗劉靜姜曉梅 譯吳尚純 審校

國家衛(wèi)生計(jì)生委科學(xué)技術(shù)研究所(北京，100081)

在許多情況下，未滿足的避孕需求仍然很高，特別是在社會(huì)的最脆弱人群中這一需求最高，最脆弱人群包括：青少年、窮人、農(nóng)村居民和城市貧民,人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者及流離失所的人。據(jù)最新估計(jì),2.22億婦女存在對現(xiàn)代避孕方法的需求，并且在孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)最高的地區(qū)這一需求最大。世界衛(wèi)生組織的主要職責(zé)是向成員國提供援助，以實(shí)現(xiàn)人人達(dá)到盡可能高的健康水平的目標(biāo),包括性與生殖健康。干預(yù)措施中,提供高質(zhì)量的避孕信息和服務(wù)對實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)至關(guān)重要。人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)到,如果不尊重、保護(hù)和實(shí)現(xiàn)每個(gè)人的人權(quán)，這一目標(biāo)將無法實(shí)現(xiàn)。

國際和地區(qū)人權(quán)條約、國家的憲法和法律為獲得避孕信息和服務(wù)提供了保證。此外,過去的幾十年來,國際、地區(qū)和國家的立法和人權(quán)機(jī)構(gòu)均越來越多地在把人權(quán)機(jī)制應(yīng)用到避孕信息和服務(wù)中。在相關(guān)措施中，他們建議國家應(yīng)該確保人們獲得及時(shí)的、支付得起的、優(yōu)質(zhì)的性和生殖健康信息和服務(wù),包括避孕信息和服務(wù)，并且在提供服務(wù)時(shí)應(yīng)確保群眾充分的知情決策,尊重尊嚴(yán),確保自主權(quán),保護(hù)隱私和注重保密,以及積極對待個(gè)性化的需求和觀點(diǎn)。

為了加速實(shí)現(xiàn)性和生殖健康領(lǐng)域國際發(fā)展目標(biāo)的進(jìn)程,特別是為滿足避孕信息和服務(wù)的需求,世界衛(wèi)生組織(WHO)制定了這本指南。指南的制定遵循了WHO制定指南的標(biāo)準(zhǔn)，包括:識(shí)別需要優(yōu)先解決的問題和結(jié)局；檢索、評(píng)估和合成證據(jù)；制定推薦意見，以及指南傳播、實(shí)施、效果評(píng)估和修訂的計(jì)劃。指南制定小組由國際公共衛(wèi)生和人權(quán)專家組成，在證據(jù)資料的基礎(chǔ)上通過參與式的共識(shí)驅(qū)動(dòng)程序，評(píng)審并修訂了推薦意見草案。對直接或間接地適用于避孕信息和服務(wù)的人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)和原則進(jìn)行了系統(tǒng)的整合。

本指南是對WHO現(xiàn)有的性和生殖健康項(xiàng)目建議的補(bǔ)充,包括孕產(chǎn)婦和新生兒健康、性教育、安全流產(chǎn)和初級(jí)衛(wèi)生保健的核心能力等指南。本文的目的是為衛(wèi)生部門的政策制定者、管理者、服務(wù)提供者和其他利益相關(guān)者在健康領(lǐng)域的一些優(yōu)先行動(dòng)提供指導(dǎo),以確保人權(quán)的不同維度能夠系統(tǒng)和清楚地整合到避孕信息和服務(wù)提供中。

1 概要

1.1 避孕信息和服務(wù)的無歧視提供

1.1.1平等地提供全面的避孕信息和服務(wù)，所有人都能自愿、不被歧視、不受威脅或暴力(基于個(gè)人選擇)。

1.1.2提供法律和政策上的支持,以確保向所有人群提供全面的避孕信息和服務(wù)。應(yīng)特別關(guān)注弱勢群體和邊緣人群對這些信息和服務(wù)的獲取。

1.2 避孕信息和服務(wù)的可獲得性

整合包括緊急避孕藥在內(nèi)的系列避孕方法的產(chǎn)品、供應(yīng)和設(shè)備，并將其納入基本藥物供應(yīng)鏈，以提高其可獲得性。在必要的地區(qū)應(yīng)增加供應(yīng)鏈的資金投入，以確保可獲得性。

1.3 避孕信息和服務(wù)的可及性

1.3.1在學(xué)校內(nèi)外，科學(xué)地提供正確和綜合的包括避孕方法使用和如何獲取信息的性教育。

1.3.2消除青少年和貧困人口等邊緣人群使用避孕措施的經(jīng)濟(jì)障礙，使所有人都負(fù)擔(dān)得起避孕措施。

1.3.3采取干預(yù)措施改善服務(wù)對象對獲取全面的避孕信息和服務(wù)的可及性，包括那些對獲取服務(wù)存在困難的潛在服務(wù)對象(如農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)貧民、青少年)。應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的WHO指南(安全流產(chǎn):衛(wèi)生系統(tǒng)技術(shù)和政策指南,第2版)提供安全流產(chǎn)的信息和服務(wù)。

1.3.4采取特別行動(dòng)向無家可歸者、處于危機(jī)狀態(tài)者和性暴力的受害者等提供全面的避孕信息和服務(wù)，她們尤其需要緊急避孕。

1.3.5醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)將避孕信息和服務(wù)作為性和生殖健康服務(wù)的一部分納入到HIV檢測、治療和關(guān)懷服務(wù)中。

1.3.6在產(chǎn)前和產(chǎn)后保健過程中提供全面的避孕信息和服務(wù)。

1.3.7將全面的避孕信息和服務(wù)納入人工流產(chǎn)和流產(chǎn)后的常規(guī)保健服務(wù)中。

1.3.8利用流動(dòng)外展服務(wù)促進(jìn)交通不便人群獲取避孕信息和服務(wù)。

1.3.9消除需要第三方授權(quán)的規(guī)定,包括個(gè)人或女性獲取避孕措施和相關(guān)的信息和服務(wù)時(shí)需得到配偶許可等。

1.3.10向青少年提供包括避孕信息和服務(wù)在內(nèi)的性和生殖健康服務(wù),無需強(qiáng)制性地要求父母和監(jiān)護(hù)人的授權(quán)/告知,以滿足青少年的教育和服務(wù)需求。

1.4 避孕信息和服務(wù)的可接受性

1.4.1提供具有性別敏感性的計(jì)劃生育、避孕咨詢和教育干預(yù),這樣的干預(yù)以準(zhǔn)確的信息為基礎(chǔ)，包括對技巧的掌握(如交流和協(xié)商),并能夠根據(jù)滿足社區(qū)和個(gè)人的特定需求加以調(diào)整。

1.4.2將處理避孕方法副作用的隨訪服務(wù)優(yōu)先作為所有避孕服務(wù)提供的基本組成部分。當(dāng)在現(xiàn)有服務(wù)機(jī)構(gòu)無法獲得某種避孕方法時(shí)，應(yīng)提供適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診服務(wù)，并加以落實(shí)。

1.5 避孕信息和服務(wù)的質(zhì)量

1.5.1將包括護(hù)理的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和對象反饋在內(nèi)的質(zhì)量保證流程納入避孕項(xiàng)目的常規(guī)工作。

1.5.2提供長效可逆的避孕(LARC)方法時(shí)應(yīng)包括在同一個(gè)機(jī)構(gòu)內(nèi)能提供放置和取出服務(wù)和對副作用的咨詢服務(wù)。

1.5.3對提供避孕教育、信息和服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員持續(xù)地進(jìn)行能力培訓(xùn)和督導(dǎo)。應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的WHO指南提供能力建設(shè)培訓(xùn)。

1.6 知情決策

1.6.1提供循證的、全面的避孕信息、教育和咨詢服務(wù)，以確保知情選擇。

1.6.2確保每個(gè)人都有機(jī)會(huì)不受歧視地對自身使用現(xiàn)代避孕方法(包括緊急、短效、長效和永久的全系列避孕方法)做出知情選擇。

1.7 隱私和保密

在提供避孕信息和服務(wù)的所有過程中尊重個(gè)人隱私,包括對醫(yī)療信息和其他個(gè)人信息的保密。

1.8 參與

社區(qū),特別是直接受影響的人群,有機(jī)會(huì)實(shí)質(zhì)性地參與避孕項(xiàng)目和政策的設(shè)計(jì)、實(shí)施和監(jiān)督等各方面工作。

1.9 問責(zé)制

1.9.1建立有效和可行的對避孕信息和服務(wù)提供者的問責(zé)機(jī)制，包括對個(gè)人和體系的監(jiān)督和評(píng)估,及補(bǔ)救和賠償。

1.9.2對所有項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估和督導(dǎo),以確保最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和對人權(quán)最充分的尊重。在實(shí)行績效考核(PBF)的機(jī)構(gòu),應(yīng)建立審查和平衡制度,包括確保非強(qiáng)制性和保護(hù)人權(quán)。如果績效考核已被實(shí)施,應(yīng)通過研究對其在提高避孕方法可獲得性方面的有效性和對服務(wù)對象的影響進(jìn)行評(píng)估。

2 前言

2.1 未滿足的避孕需求

未滿足的避孕需求導(dǎo)致的非意愿妊娠,威脅著全球婦女及其家庭的生活和幸福。最新估計(jì),2.22億的婦女對現(xiàn)代避孕方法的需求未得到滿足，并且孕產(chǎn)婦死亡的風(fēng)險(xiǎn)最高的地方這一需求最大。在最不發(fā)達(dá)國家,10個(gè)不想懷孕或者想延遲下次懷孕時(shí)間的婦女中就有6個(gè)沒有使用任何避孕措施。在社會(huì)最脆弱的人群中未滿足的避孕需求最高:青少年,窮人,生活在農(nóng)村地區(qū)和城市貧民區(qū)的居民,HIV感染者,境內(nèi)流離失所的人。

2.2 世界衛(wèi)生組織的使命

世界衛(wèi)生組織(WHO)的核心職責(zé)是向成員國提供援助，以實(shí)現(xiàn)使人人達(dá)到盡可能高的健康水平的目標(biāo)。對于性與生殖健康,這一職責(zé)所包含的細(xì)節(jié)在1994年國際人口與發(fā)展大會(huì)(ICPD)上變得更加清晰。ICPD的《行動(dòng)綱領(lǐng)》通過引進(jìn)一個(gè)嶄新的以權(quán)利為基礎(chǔ)的觀點(diǎn)以迎接挑戰(zhàn)。其闡明了人口、發(fā)展和個(gè)人福祉之間關(guān)系的清晰愿景，被179個(gè)國家采納。 ICPD《行動(dòng)綱領(lǐng)》指出生殖健康和權(quán)利，以及婦女賦權(quán)和性別平等，是個(gè)人健康和幸福、性和生殖健康、以及人口與發(fā)展項(xiàng)目的基石。行動(dòng)綱領(lǐng)還指出,更安全的現(xiàn)代避孕方法日益提高的可獲得性，為人們提供了更多機(jī)會(huì)就生殖相關(guān)事宜做出個(gè)人選擇和負(fù)責(zé)任的決策(第7.13段第3款)。

ICPD后的多年見證了對與性與生殖健康(SRH)有關(guān)的人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)的廣泛闡述,以及實(shí)現(xiàn)以權(quán)利為基礎(chǔ)的包括SRH在內(nèi)的健康途徑的理念和項(xiàng)目工作的定義。在形成的眾多的為了增加避孕信息和服務(wù)可及性，以期實(shí)現(xiàn)性與生殖健康的承諾和策略中，2004年世界衛(wèi)生大會(huì)通過了一項(xiàng)生殖健康戰(zhàn)略以推進(jìn)實(shí)現(xiàn)國際發(fā)展目標(biāo)和指標(biāo)。這一戰(zhàn)略為WHO及其成員國設(shè)定了明確的任務(wù)。這些任務(wù)包括在確保獲得避孕信息和服務(wù)的同時(shí)促進(jìn)和保護(hù)人權(quán)。生殖健康戰(zhàn)略特別指出:為了確保這些權(quán)利得到尊重,政策、規(guī)劃和干預(yù)措施必須促進(jìn)性別平等、優(yōu)先貧窮和低服務(wù)人群及人群亞組,尤其是青少年,并為生殖和性健康疾病負(fù)擔(dān)最重的國家提供特殊的支持。

最近, 為了支持《婦女和兒童健康的全球戰(zhàn)略》,聯(lián)合國秘書長在2010年發(fā)起婦女和兒童健康全球倡議《每一位婦女每一個(gè)兒童》,并在2011年創(chuàng)建婦幼健康問題信息和問責(zé)制委員會(huì),這對加強(qiáng)運(yùn)用人權(quán)來改善SRH的所有方面,包括提供避孕信息和服務(wù)等具有重要意義。

2.3 避孕、健康和人權(quán)

避孕有明確的健康益處,因?yàn)轭A(yù)防非意愿妊娠減少了隨之而來的孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率和發(fā)病率。為所有目前在發(fā)展中國家迫切需要的婦女提供現(xiàn)代的避孕方法，可以預(yù)防5400萬非意愿妊娠、2600萬人工流產(chǎn)(其中1600萬為不安全流產(chǎn))和700萬自然流產(chǎn)，也將預(yù)防79000名孕產(chǎn)婦死亡以及110萬嬰兒死亡。這種境況會(huì)使少女特別受益，因?yàn)樗齻儼l(fā)生與懷孕相關(guān)的醫(yī)療并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)在增加，她們還往往被迫在學(xué)業(yè)和就業(yè)方面做出妥協(xié)，從而導(dǎo)致貧困和教育水平低下。除了減少孕產(chǎn)婦和嬰兒發(fā)病率和死亡率，避孕措施的可及與使用也有助于個(gè)人能夠掌控自身的性行為、健康和生殖,從而幫助她們實(shí)現(xiàn)令人滿意的性生活。

國際和地區(qū)條約，以及國家的憲法和法律均使人權(quán)得到保障。這些人權(quán)包括不受歧視的權(quán)利；生命、生存和發(fā)展的權(quán)利；獲得盡可能高的健康水平的權(quán)利,受教育的權(quán)利和知情權(quán)。國際、區(qū)域和國家的權(quán)威人權(quán)機(jī)構(gòu),如聯(lián)合國公約監(jiān)督機(jī)構(gòu)、國際和地區(qū)法院、憲法和最高法院，已把這些權(quán)利用于廣泛的性和生殖健康領(lǐng)域中,包括避孕信息和服務(wù)的可及性。所有權(quán)利相互依賴、不可分割(第5條第10款)。例如, 如果不能促進(jìn)和保護(hù)人們接受教育和獲得信息的權(quán)利，將無法實(shí)現(xiàn)獲得盡可能高的健康水平的權(quán)利，包括保健服務(wù)和健康相關(guān)信息的可及性，因?yàn)槿藗儽仨毷紫戎澜】诞a(chǎn)品和服務(wù)才能夠使用它們。至少有一項(xiàng)人權(quán)公約得到了世界上所有國家的認(rèn)可, 80%的國家都認(rèn)可的人權(quán)條約至少有四項(xiàng)。當(dāng)各國政府一旦承認(rèn)國際人權(quán)條約,既受到法律上的約束，以確保其國家義務(wù)在法律、政策和實(shí)踐的層面與國際法不沖突并保持一致 (第7條第10款)。

政府的主要做法是尊重權(quán)利、保護(hù)權(quán)利和實(shí)現(xiàn)權(quán)利。尊重權(quán)利，要求不得干涉享有權(quán)利,比如不能認(rèn)定防止非意愿妊娠的方法為犯罪。保護(hù)權(quán)利，要求出臺(tái)法律防止政府機(jī)關(guān)或非政府組織或個(gè)人侵犯人權(quán),并確保有某種形式的補(bǔ)償機(jī)制，確保不強(qiáng)制絕育就是這樣的例子。實(shí)現(xiàn)權(quán)利則要求采取積極措施使實(shí)施機(jī)構(gòu)和程序到位,使人們享有得到保障的權(quán)利,例如,通過對衛(wèi)生保健服務(wù)提供者進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn),促進(jìn)人們參與服務(wù)的設(shè)計(jì)、實(shí)施和監(jiān)督,或者確保對不同地域人群的公平服務(wù)。

在2001年各國商定的千年發(fā)展目標(biāo)(MDGs)中，具體目標(biāo)5 b呼吁到2015年實(shí)現(xiàn)普遍享有生殖健康,其中一個(gè)指標(biāo)是避孕需求的滿足程度。然而,證據(jù)顯示,在許多國家,法律、政策和實(shí)踐并不總是符合人權(quán)義務(wù)，這可能會(huì)阻礙實(shí)現(xiàn)千年發(fā)展目標(biāo)，以及盡可能高的性和生殖健康水平。通過法律、政策和實(shí)踐,一些國家的做法限制了特定的避孕方法可獲得性,如緊急避孕藥?；蛘呖赡軣o法在整個(gè)國家支付得起的價(jià)格水平上保證避孕藥具的常規(guī)采購和分配。國家和國際捐助組織可能沒有投入足夠的資源使優(yōu)質(zhì)的計(jì)劃生育和避孕服務(wù)到位,這包括經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的工作人員向便于接觸到的全部人群提供所有的避孕方法。

國家有義務(wù)審查和修訂任何相關(guān)的法律、政策和實(shí)踐,以確保它們支持所有與性和生殖健康有關(guān)的人權(quán)義務(wù)和發(fā)展目標(biāo)。系統(tǒng)性地將人權(quán)整合進(jìn)法律、政策和規(guī)劃制定，以促進(jìn)適時(shí)地提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。需要強(qiáng)調(diào)那些潛在的影響健康的因素,如性別不平等,建立參與、透明和有應(yīng)答程序的機(jī)制等。

2.4 在避孕項(xiàng)目中確保人權(quán)

證據(jù)表明,尊重、保護(hù)和實(shí)現(xiàn)人權(quán)有助于產(chǎn)出積極的性健康結(jié)果。例如,引入性教育促進(jìn)青少年的健康發(fā)展和負(fù)責(zé)任的性和生殖健康行為,進(jìn)而產(chǎn)生了積極的健康結(jié)果，如延遲初次性行為,減少非意愿妊娠的數(shù)量,降低危險(xiǎn)性行為的程度。提供尊重個(gè)人隱私、保密的和基于知情選擇的避孕信息和服務(wù),連同各種安全避孕方法,提高人們的滿意度和避孕措施的續(xù)用率。證據(jù)還表明, 當(dāng)受影響的人群參與衛(wèi)生政策和規(guī)劃制定時(shí)，這些衛(wèi)生政策和規(guī)劃對健康結(jié)局有更積極的影響。當(dāng)法律環(huán)境符合人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其對于促進(jìn)性健康有更重要的作用。例如,取消對女性的第三方授權(quán)的規(guī)定,體現(xiàn)了對婦女的自主權(quán)和隱私權(quán)的尊重，并且可能會(huì)增加性與生殖健康服務(wù)的可及性。同樣,放開對人工流產(chǎn)法律的限制，有助于消除不安全的人工流產(chǎn),從而降低了孕產(chǎn)婦死亡率和發(fā)病率。因此,明確地將避孕政策和項(xiàng)目規(guī)劃植根于人權(quán)框架，改善了人們對信息和服務(wù)的可及性。它還保證人們參與對其有影響的流程,并呼吁消除現(xiàn)有的政策或項(xiàng)目障礙,建立明確的問責(zé)機(jī)制。

為了滿足避孕的迫切需求,解決獲取信息和服務(wù)不平等問題,并確保不侵犯人權(quán),本指南重點(diǎn)推薦在提供避孕信息和服務(wù)中與促進(jìn)和保護(hù)人權(quán)有關(guān)的建議。然而,指南承認(rèn)，避孕信息和服務(wù)只是所有人都有權(quán)享有的更廣泛的性與生殖健康信息和服務(wù)范疇的一部分。特別是,本指南承認(rèn)沒有一種避孕方法能夠百分之百地預(yù)防妊娠，并且其他因素，如強(qiáng)迫發(fā)生性關(guān)系和社會(huì)經(jīng)濟(jì)或政治環(huán)境，可能使婦女不能采取避孕措施，因此避孕方法本身無法完全滿足女性對獲取安全人工流產(chǎn)服務(wù)的需求。

2.5 目標(biāo)

確保在提供避孕信息和服務(wù)時(shí)能夠積極保護(hù)和促進(jìn)人權(quán)需要采取特定的步驟。本指南旨在為應(yīng)采取的一些行動(dòng)提供指導(dǎo)，以確保上述討論的人權(quán)的不同維度系統(tǒng)地、明確地整合到避孕信息和服務(wù)的提供中。

本指南的目標(biāo)人群是項(xiàng)目、國家和國際不同層面的衛(wèi)生部門的政策制定者、管理者和其他利益相關(guān)者。本指南對避孕信息和服務(wù)提供給予了廣泛的指導(dǎo)，在實(shí)際應(yīng)用中還需要根據(jù)國家的具體情況進(jìn)行更具體的細(xì)化和調(diào)整。應(yīng)該指出的是,本指南并非詳盡無遺和面面俱到，這次發(fā)行是解決與提供避孕相關(guān)信息和服務(wù)有關(guān)的人權(quán)問題的第一步，今后將對其定期拓展和更新。

3 方法

本文件根據(jù)《世界衛(wèi)生組織指南制定手冊》中所規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與要求而籌備制定。總體而言，出于對人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)和原則的重視，制定過程包括：確定關(guān)鍵的問題和結(jié)局；檢索證據(jù)；評(píng)估證據(jù)，證據(jù)綜合和分級(jí)；采用結(jié)構(gòu)化方法展示證據(jù)；形成推薦意見。

3.1 確定關(guān)鍵問題與結(jié)局

成立一個(gè)由醫(yī)療保健服務(wù)提供者、醫(yī)療保健項(xiàng)目管理者、研究人員、方法學(xué)家、人權(quán)律師及婦女健康和人權(quán)倡導(dǎo)者組成的國際利益相關(guān)者指南指導(dǎo)小組，旨在對涉及包括臨床、技術(shù)和項(xiàng)目相關(guān)事項(xiàng)的問題和結(jié)局進(jìn)行審查和排序。在2012年分別舉行的兩次(6月與11月)拓展避孕信息與服務(wù)可及性的技術(shù)協(xié)商會(huì)議上，確定了優(yōu)先主題。會(huì)后進(jìn)行了電子隨訪，WHO秘書處成員對所有的反饋進(jìn)行了審核。運(yùn)用對建議分級(jí)的評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)(GRADE)方法，作為對證據(jù)分級(jí)的基礎(chǔ)。本指南所納入的內(nèi)容均為被評(píng)定為“關(guān)鍵性的”的問題和結(jié)局。用于GRADE評(píng)分表格和結(jié)局的問題清單可以在線獲取。

3.2 證據(jù)的檢索

對證據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)而全面的檢索，以識(shí)別與計(jì)劃生育項(xiàng)目中實(shí)現(xiàn)人權(quán)所必需的干預(yù)措施有關(guān)的已發(fā)表研究。對于利用近期文獻(xiàn)(兩年內(nèi))撰寫的系統(tǒng)綜述尚無法回答的每一個(gè)優(yōu)先問題，則由WHO秘書處進(jìn)行檢索并完成系統(tǒng)評(píng)價(jià)，所收集的文獻(xiàn)包括已發(fā)表的文獻(xiàn)與非正式出版灰色文獻(xiàn)。檢索過程中同時(shí)采用了MeSH(醫(yī)學(xué)主題詞表)和關(guān)鍵詞。聯(lián)合國經(jīng)濟(jì)、社會(huì)與文化權(quán)利委員會(huì)(CESCR)在對實(shí)現(xiàn)獲得盡可能高的健康水平權(quán)利的一般性意見中所闡述的健康服務(wù)包括四個(gè)主要方面：可獲得性、可及性、可接受性和優(yōu)質(zhì)服務(wù)。與權(quán)利相關(guān)的具體結(jié)局由指導(dǎo)小組確定(表1)。為得到平等獲取避孕方法的證據(jù)，利用了PubMed和Cochrane數(shù)據(jù)庫和灰色文獻(xiàn)，搜索了專門針對低服務(wù)人群的數(shù)據(jù)(例如，青少年，農(nóng)村居民和無家可歸者/難民)。由于在已發(fā)表文獻(xiàn)中，僅檢索到有限的專門基于權(quán)利結(jié)局的數(shù)據(jù)，因此，又通過手工檢索查找另外的文獻(xiàn)，同時(shí)請求關(guān)鍵領(lǐng)域的專家提供更多的信息。搜索對語言或日期不予限定。利用同樣的關(guān)鍵詞在谷歌學(xué)術(shù)搜索灰色文獻(xiàn)。用同樣的方法對合作組織的網(wǎng)頁(美國國際開發(fā)署USAID, 英國國際發(fā)展部DFID, 聯(lián)合國人口基金UNFPA,瑪利斯特普國際組織 MSI, 國際人口服務(wù)組織PSI, 以及Ipas)進(jìn)行搜索。如果缺乏明確的干預(yù)措施或沒有對基于權(quán)利的具體結(jié)局(即對可獲得性、可及性、可接受性和服務(wù)質(zhì)量的測量)給予報(bào)告，這樣的研究將被排除。

表1　用于檢索證據(jù)的結(jié)局和措施

3.3 證據(jù)的評(píng)估、合成和分級(jí)

按照GRADE方法對所準(zhǔn)備的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，以評(píng)估每個(gè)結(jié)局證據(jù)的總體質(zhì)量。GRADE是審核每個(gè)主題的證據(jù)主體、評(píng)估證據(jù)強(qiáng)度，并制定推薦意見的系統(tǒng)方法。基于研究的設(shè)計(jì)、偏倚的風(fēng)險(xiǎn)、精確性以及影響的大小對證據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。GRADE方法對基于隨機(jī)對照試驗(yàn)編寫的臨床實(shí)踐指南非常有用，實(shí)際上最初就是為此而發(fā)展起來的。一旦輸入研究質(zhì)量和結(jié)果的信息，GRADE表格就會(huì)生成。GRADE表清楚地展示了所用證據(jù)的類型和質(zhì)量、對所發(fā)現(xiàn)的總結(jié)、證據(jù)質(zhì)量的排序以及事先定義的所考慮結(jié)局的重要性。

3.4 GARDE方法用于評(píng)估避孕信息與服務(wù)中與人權(quán)相關(guān)證據(jù)的局限性

考慮到對在避孕信息與服務(wù)中實(shí)現(xiàn)人權(quán)的研究并不適合采用隨機(jī)對照試驗(yàn)或是對比性觀察性研究的方法，很多優(yōu)先主題所能獲得的證據(jù)并不能輕易地利用GRADE方法進(jìn)行綜合。這主要是由于許多能找到的研究并不具有可比性，或者包含對比的方式不適合采用GRADE方法進(jìn)行評(píng)估。例如，一個(gè)項(xiàng)目的結(jié)果可能顯示避孕方法的使用在研究期間增加了一倍，但并沒有對干預(yù)措施給予具體的介紹，也沒有顯示可用于比較的在研究開始之前避孕方法使用的比例，以及任何統(tǒng)計(jì)學(xué)上反應(yīng)顯著性水平的數(shù)據(jù)。此外，大量被檢索到的證據(jù)是項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)或?yàn)榛疑墨I(xiàn)。這些文獻(xiàn)在展示其結(jié)果的方法上存在局限性，如對項(xiàng)目背景、干預(yù)措施及結(jié)局的報(bào)告不規(guī)范，由此妨礙了對內(nèi)部效度或結(jié)果推廣的系統(tǒng)評(píng)估，同時(shí)也不可能把大部分這樣的數(shù)據(jù)輸入GRADE系統(tǒng)。

因此，作為對GRADE表的替代，為所有證據(jù)準(zhǔn)備了敘述性的證據(jù)總結(jié)。這些敘述性總結(jié)包括：①研究設(shè)計(jì)；②研究目標(biāo)；③研究對象人群及數(shù)量；④采用的干預(yù)措施；⑤關(guān)鍵結(jié)果的簡要總結(jié)；⑥關(guān)于所確定的優(yōu)先主題和問題與研究相關(guān)性的聲明。在2013年4月召開的一個(gè)技術(shù)咨詢會(huì)議前，指導(dǎo)小組和其他的參與者共同對敘述性證據(jù)的總結(jié)進(jìn)行了審核。所有足夠詳細(xì)的證據(jù)被納入在GRADE“結(jié)果總結(jié)”表中，在技術(shù)咨詢會(huì)議上被與會(huì)者審閱。

3.5 權(quán)益聲明

指南指導(dǎo)小組以及指南制定小組(GDG)成員在2013年4月與9月的技術(shù)咨詢會(huì)議之前完成了一份權(quán)益聲明表，WHO秘書處對其進(jìn)行了審核。與會(huì)者在當(dāng)前或過去均未得到來自與該項(xiàng)工作有關(guān)的任何商業(yè)實(shí)體的資助。

3.6 建議的形成

敘述性證據(jù)總結(jié)與能夠得到的GRADE“結(jié)果總結(jié)”表一并在GDG第一次會(huì)議(即2013年4月舉行的技術(shù)咨詢會(huì)議)之前已經(jīng)與會(huì)者審閱。在咨詢會(huì)議上，向與會(huì)者展示了由WHO秘書處準(zhǔn)備的建議的草案。要求與會(huì)者關(guān)注證據(jù)的質(zhì)量、風(fēng)險(xiǎn)與受益之間的平衡、干預(yù)措施所利用的資源以及人權(quán)的系統(tǒng)化融合。還要求與會(huì)者考慮推薦意見是否促進(jìn)了反歧視、知情選擇、個(gè)人能動(dòng)性、公平性和(或)性別轉(zhuǎn)換。與會(huì)者以小組會(huì)議的形式認(rèn)真考慮了所有注意事項(xiàng)，并對建議的草案進(jìn)行修改。隨后再次召開所有與會(huì)者的全體會(huì)議，逐條審查各項(xiàng)建議，修改后定稿，全部建議的內(nèi)容均達(dá)成了一致意見。與會(huì)者可以決定推薦、不推薦、僅在研究的情況下推薦或不提出推薦意見。前兩個(gè)類別(同意推薦與反對推薦)與GRADE的“強(qiáng)推薦”類別明顯對應(yīng)。最后一個(gè)類別(“僅在進(jìn)行研究的情況下同意推薦”)與GRADE的“弱推薦”明顯對應(yīng)。推薦意見通過了一致意見，意味著大多數(shù)的與會(huì)者(>75%)同意，并沒有強(qiáng)烈的反對。對在討論中出現(xiàn)的任何強(qiáng)烈的反對意見都進(jìn)行了記錄。如果與會(huì)者無法達(dá)成共識(shí)，舉行投票表決。如果得到大多數(shù)人(>75%)的支持，推薦意見將得以保留，同時(shí)對少數(shù)人提出的反對觀點(diǎn)也進(jìn)行了記錄。

GDG對不同推薦意見類別(推薦、不推薦、僅在進(jìn)行研究的情況下推薦)的使用解釋如下。只檢索到低-中等質(zhì)量的數(shù)據(jù)。對總體質(zhì)量較低的證據(jù)，制定了一份核對清單，以幫助對所有支撐推薦意見的關(guān)鍵事項(xiàng)進(jìn)行系統(tǒng)的討論(見專欄1)。被公共衛(wèi)生與醫(yī)學(xué)實(shí)踐所支持的、被判定不會(huì)有損害健康風(fēng)險(xiǎn)的，以及得到國際認(rèn)可的人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)和原則支持的干預(yù)措施被建議為“推薦”，“僅在研究的情況下推薦”，表明對干預(yù)措施效果或?qū)吘壢巳旱慕】岛蜋?quán)利的潛在傷害存在不確定性?！安煌扑]”，表明干預(yù)措施具有不可接受的風(fēng)險(xiǎn)，并且沒有被證實(shí)的受益。對于做出每一個(gè)決定的理由，連同實(shí)施時(shí)所需考慮的關(guān)鍵因素，都被記錄在案。

專欄1用薄弱證據(jù)制定推薦意見的核查清單

該項(xiàng)干預(yù)措施是否促進(jìn)了避孕措施的可及性？

該項(xiàng)干預(yù)措施帶來的健康受益是否大于任何潛在的風(fēng)險(xiǎn)？

該項(xiàng)干預(yù)措施是否被國際認(rèn)可的人權(quán)原則與標(biāo)準(zhǔn)所支持？

該項(xiàng)干預(yù)措施是否存在風(fēng)險(xiǎn)，特別是對邊緣人群？

該策略是否有效利用了有限的資源？

該行動(dòng)是否促進(jìn)了反歧視、知情選擇、個(gè)人能動(dòng)性、公平性和(或)性別轉(zhuǎn)換？

在2013年4月的第一次咨詢會(huì)議之后，WHO秘書處致力于將證據(jù)與與會(huì)者評(píng)論整合至指南草案中的工作。其隨后被GDG所有成員共享，以審查、評(píng)論及批注。從54名與會(huì)者中的26人處收到了書面反饋，主題包括對文件的批注、文字編輯建議、整合其他的人權(quán)關(guān)注點(diǎn)，以及重申針對該目的GRADE方法的不滿意。最值得注意的是，強(qiáng)烈建議在整體組織以及涉及具體推薦意見兩方面，反映在避孕信息和服務(wù)提供中更加綜合的人權(quán)方法。出于這個(gè)原因，WHO秘書處請求健康與人權(quán)專家團(tuán)隊(duì)提供幫助，對所反映的關(guān)注點(diǎn)提供修正建議，并在2013年9月舉行了第二次GDG咨詢會(huì)議。

3.7 人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)與原則的系統(tǒng)性結(jié)合

對人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了探討，因其直接或間接適用于避孕信息與服務(wù)。直接適用性被確定為參考一條專門與避孕信息和服務(wù)有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)的間接適用性與各種障礙有關(guān)，如對性和生殖健康服務(wù)的第三方授權(quán)，或是缺乏性教育，這些方面對個(gè)體獲取和利用避孕信息與服務(wù)有影響。所應(yīng)用的人權(quán)標(biāo)準(zhǔn)的來源包括國際和地區(qū)人權(quán)條約，聯(lián)合國人權(quán)公約監(jiān)督機(jī)構(gòu)，國際和地區(qū)法院判決，以及國際和地區(qū)性的共識(shí)文件所提出的一般性意見和推薦意見。所有這些補(bǔ)充資料的來源連同已建立的以衛(wèi)生體系為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)和與健康有關(guān)的證據(jù)都得到了考慮。該活動(dòng)導(dǎo)致了對推薦意見的結(jié)構(gòu)的修訂，以及對其中一些推薦意見內(nèi)容的重塑提議。在隨后的2013年9月的第二次技術(shù)咨詢會(huì)議上由部分原始與會(huì)者對這些內(nèi)容進(jìn)行了討論。作為該修訂和審查過程的結(jié)果，推薦意見按照反映與避孕信息與服務(wù)相關(guān)的人權(quán)原則與標(biāo)準(zhǔn)排列在9個(gè)標(biāo)題：①避孕信息和服務(wù)的無歧視提供；②避孕信息和服務(wù)的可獲得性；③避孕信息和服務(wù)的可及性；④避孕信息和服務(wù)的可接受性；⑤避孕信息和服務(wù)的質(zhì)量；⑥提供避孕信息和服務(wù)的知情決策；⑦提供避孕信息和服務(wù)的隱私和保密；⑧參與提供避孕信息和服務(wù)⑨提供避孕信息和服務(wù)的問責(zé)制。

這些原則與標(biāo)準(zhǔn)的健康和人權(quán)的內(nèi)容，以及其對負(fù)責(zé)提供避孕服務(wù)的不同利益相關(guān)者的含義，將在指南建議部分的每一節(jié)開始的說明性文本字中進(jìn)行闡述。(待續(xù))

[責(zé)任編輯：張璐]

收稿日期：2015-12-21