劉　敏　周燕飛　祖月娥　朱　琳　曠　洋　文永春　李維芳

湖南省長沙市婦幼保健院(410007)

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·流產(chǎn)后避孕·

長沙市縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)現(xiàn)狀及對(duì)策建議

劉敏周燕飛祖月娥朱琳曠洋文永春李維芳

湖南省長沙市婦幼保健院(410007)

流產(chǎn)后優(yōu)質(zhì)計(jì)劃生育服務(wù)(PAC)是以促進(jìn)流產(chǎn)后即時(shí)落實(shí)高效避孕措施，減少重復(fù)流產(chǎn)，提高婦女生殖健康水平和生活質(zhì)量的一種服務(wù)[1-2]。本研究通過對(duì)湖南省長沙市縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)現(xiàn)狀的調(diào)查，分析目前計(jì)劃生育服務(wù)質(zhì)量，探討如何在縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)規(guī)范化開展計(jì)劃生育及流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

將長沙市6區(qū)3縣開展計(jì)劃生育服務(wù)的縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)共33家做為調(diào)查對(duì)象，收集2013年1月1日～12月31日期間的數(shù)據(jù)。

1.2 調(diào)查方法

采用問卷調(diào)查法，問卷由我院根據(jù)中國婦女發(fā)展基金會(huì)《流產(chǎn)后關(guān)愛(PAC)優(yōu)質(zhì)服務(wù)單位申請(qǐng)表》[3]的要求編寫《長沙市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育服務(wù)現(xiàn)狀基本情況調(diào)查表》，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育服務(wù)負(fù)責(zé)人各一名填寫問卷調(diào)查表，填寫前均先經(jīng)過培訓(xùn)，并通過督導(dǎo)、審核、質(zhì)控，以確保調(diào)查資料真實(shí)有效。

1.3 數(shù)據(jù)整理分析

資料采用EpiData3.0雙遍錄入并核對(duì)，用SPSS13.0軟件進(jìn)行邏輯檢查、數(shù)據(jù)整理和分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

長沙市開展計(jì)劃生育服務(wù)的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)72.7%為公立性綜合醫(yī)院；69.7%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專門的計(jì)劃生育門診，27.3%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有計(jì)劃生育科，33家縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)基本情況見表1。

表1　33家縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)基本情況

2.2 計(jì)劃生育服務(wù)人員配備情況

計(jì)劃生育服務(wù)人員配備中，中級(jí)職稱的醫(yī)生占51.2%，醫(yī)護(hù)人員的工作任務(wù)以手術(shù)操作為主，進(jìn)行護(hù)理、宣教和咨詢的人員比例偏少，84.8%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專職麻醉師，人員配備情況見表2。

表2　計(jì)劃生育服務(wù)人員配備情況

2.3 PAC開展情況

按照中國婦女發(fā)展基金會(huì)PAC項(xiàng)目的要求，已達(dá)到初審要求(PAC優(yōu)質(zhì)服務(wù)醫(yī)院)的醫(yī)療單位為6家，其余27家未開展PAC服務(wù)。

2.4 PAC開展設(shè)施情況

33家機(jī)構(gòu)中僅45.5%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專用電話并對(duì)受術(shù)者進(jìn)行術(shù)后隨訪，63.6%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有宣教場(chǎng)地，且宣傳/咨詢的形式單一，42.4%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能對(duì)男伴進(jìn)行宣教和(或)咨詢，見表3。

表3　開展PAC服務(wù)的設(shè)施情況

2.5 門診人工流產(chǎn)服務(wù)情況

數(shù)據(jù)顯示2013年1月1日～12月31日期間33家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人工流產(chǎn)服務(wù)達(dá)42 979人次，流產(chǎn)方式以負(fù)壓吸宮術(shù)為主39 981例(93.0%)，藥物流產(chǎn)1623例(3.8%)，鉗刮術(shù)1375例(3.2%)。流產(chǎn)婦女中有高危因素占23.8%，并發(fā)癥[4]發(fā)生率6.7%，見表4；術(shù)后大部分婦女未采取避孕措施，而采取即時(shí)避孕措施的也以避孕套等為主，見表5。

表4　流產(chǎn)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況(n=288)

表5　人工流產(chǎn)后采取避孕措施的情況

3 討論

我國每年約有1300萬例人工流產(chǎn)[9]，本調(diào)查顯示，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人工流產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率為6.70%，流產(chǎn)及并發(fā)癥給婦女造成身心健康的損害。PAC作為一種重要的生殖健康保健服務(wù)對(duì)減少婦女健康損害的作用越來越受到重視。根據(jù)本次長沙市縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)PAC服務(wù)調(diào)查情況，討論及對(duì)策如下。

3.1 PAC服務(wù)現(xiàn)狀

33家縣級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)均能提供規(guī)范的人工流產(chǎn)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，但開展規(guī)范的PAC意識(shí)、設(shè)施和人員配備需要進(jìn)一步提高和改進(jìn)。長沙市69.7%的縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專門的計(jì)劃生育門診，27.3%醫(yī)療機(jī)構(gòu)含有計(jì)劃生育科，即有相應(yīng)的病房、床位，能夠?yàn)橛杏?jì)劃生育合并癥及并發(fā)癥的患者提供專業(yè)服務(wù)；但能開展PAC的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅占18.2%，只有45.5%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)手術(shù)者進(jìn)行隨訪，63.6%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無宣教場(chǎng)地，僅有2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣教形式及避孕知識(shí)宣教資料齊全，50%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無任何宣傳資料，42.4%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不方便對(duì)男伴進(jìn)行宣教和(或)咨詢；醫(yī)護(hù)比例7:1，遠(yuǎn)高出國家衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》要求的1:2[5]，專職的宣教人員僅3.4%，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專職麻醉師，職稱方面主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師之比為1:8：47：14，高級(jí)職稱者較少，與國家衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》[5]對(duì)人員配備的要求相去甚遠(yuǎn)；長沙市縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人工流產(chǎn)服務(wù)人次高達(dá)4萬多次/年，流產(chǎn)方式以負(fù)壓吸宮為主，人工流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率占6.7%，以流產(chǎn)不全最多見(3.21‰)，流產(chǎn)術(shù)后84.1%婦女未采取避孕措施，術(shù)后即時(shí)避孕率極低。

3.2 對(duì)策

3.2.1 行政部門加強(qiáng)對(duì)流產(chǎn)后避孕服務(wù)的重視和引導(dǎo)長沙市大部分縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有專門的計(jì)劃生育門診及計(jì)劃生育科，但能開展PAC的醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，且大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)對(duì)婦女進(jìn)行隨訪，不管在終止妊娠前、后，能夠從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的健康教育服務(wù)，尤其是流產(chǎn)后如何有效避孕的信息較少?；谏鲜銮闆r，長沙市衛(wèi)生局已從以下幾方面采取措施：①2014年5月，長沙市衛(wèi)生局長衛(wèi)發(fā)〔2014〕75號(hào)文件，要求全市所有開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)《人工流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)指南》要求，開展優(yōu)質(zhì)、持續(xù)、規(guī)范化的PAC。②組織人工流產(chǎn)技術(shù)人員的專項(xiàng)培訓(xùn)。③將已獲得中國婦女發(fā)展基金會(huì)PAC優(yōu)質(zhì)服務(wù)醫(yī)院資質(zhì)的單位作為本區(qū)域內(nèi)的PAC示范醫(yī)院，組織其他未開展該服務(wù)的醫(yī)療單位參觀、學(xué)習(xí)。④與母嬰保健技術(shù)服務(wù)督導(dǎo)相結(jié)合，定期組織專家進(jìn)行PAC技術(shù)指導(dǎo)及質(zhì)量控制等。隨著衛(wèi)生、計(jì)生系統(tǒng)的合并，各級(jí)行政部門需更重視生殖保健的投入，將PAC納入工作流程和技術(shù)常規(guī)，引導(dǎo)各級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)開展規(guī)范的PAC，為廣大育齡婦女提供個(gè)性化的高效避孕知識(shí)，將生殖保健的關(guān)卡前移。

3.2.2 醫(yī)院增加計(jì)劃生育服務(wù)的醫(yī)護(hù)投入本調(diào)查顯示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)劃生育服務(wù)的護(hù)理人員較少，專職的宣教人員更少，可能導(dǎo)致術(shù)后婦女對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的滿意度下降[6-7]；無痛人工流產(chǎn)占流產(chǎn)總數(shù)93%以上，且高危流產(chǎn)占23.8%，此二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)須由主治或主治以上的人員擔(dān)任術(shù)者[8]，故各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過增加高職稱醫(yī)護(hù)人員，為婦女提供安全的技術(shù)服務(wù)，同時(shí)，合理的醫(yī)護(hù)比例有助術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行PAC的提供及術(shù)后的隨訪，確保術(shù)后接受健康宣教、充分咨詢的機(jī)會(huì)，以利于及時(shí)、高效避孕措施的持續(xù)使用。

3.2.3 增加PAC的硬件投入本調(diào)查顯示高危流產(chǎn)占流產(chǎn)總數(shù)的1/4，提示有高危因素的婦女(特別是半年內(nèi)有終止妊娠或1年內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史者、剖宮產(chǎn)術(shù)后或產(chǎn)后1年之內(nèi)哺乳者)避孕意識(shí)不強(qiáng)，她們可能沒有接受避孕知識(shí)的宣教、宣教不到位，或個(gè)人因素等原因沒有嚴(yán)格避孕；接近一半的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能對(duì)男伴進(jìn)行宣教和(或)咨詢，研究顯示男性因素會(huì)影響人工流產(chǎn)婦女避孕措施的使用意愿[9]，從而直接影響避孕成功率；術(shù)后即時(shí)避孕率極低，也說明可能存在宣教不足的問題；因而醫(yī)療機(jī)構(gòu)可按照PAC的要求，提供以下投入：①提供可進(jìn)行宣教的場(chǎng)所，特別是需要提供方便男性參與宣教的場(chǎng)所，如設(shè)立集體宣教室、一對(duì)一咨詢室等，以提供有關(guān)流產(chǎn)、流產(chǎn)后并發(fā)癥、流產(chǎn)后如何避孕等知識(shí)的宣教。②制作宣傳折頁、宣傳展板，創(chuàng)造條件配備視聽設(shè)備，滾動(dòng)播放相應(yīng)宣教知識(shí)。營造宣傳氛圍，方便服務(wù)對(duì)象及陪伴者了解人流危害、避孕措施等知識(shí)。③增設(shè)生殖器模型、避孕藥具展示柜等。④開通并公示咨詢、隨訪電話，安排專業(yè)人員接聽咨詢電話，定期對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行隨訪指導(dǎo)，確保服務(wù)對(duì)象離院后服務(wù)的延續(xù)。

3.2.4 落實(shí)流產(chǎn)后高效、長效避孕措施本調(diào)查顯示術(shù)后84.1%未采取避孕措施，15.9%采取措施者以避孕套為主，這可能與避孕套方便購買和使用有關(guān)。但避孕套常常存在影響性舒適度而不能堅(jiān)持使用或使用方法不當(dāng)導(dǎo)致避孕效果低等缺點(diǎn)，因而不能作為流產(chǎn)后高效、長效避孕措施；而采取推薦的短效避孕藥及放置宮內(nèi)節(jié)育器等高效避孕方式[10-13]較少，且使用宮內(nèi)節(jié)育器避孕者以已婚已育者為主；研究顯示有效的避孕藥具，可降低意外妊娠率、人工流產(chǎn)和重復(fù)流產(chǎn)率，在改善婦女生殖健康和節(jié)約有限的衛(wèi)生資源方面具有重要的公共衛(wèi)生意義[14-15]，因而應(yīng)通過人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后的集體宣教、一對(duì)一的咨詢、避孕器具展示或者隨訪等多種途徑，落實(shí)即時(shí)高效、長效的個(gè)體化避孕方法。

3.2.5 發(fā)揮婦幼計(jì)生的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，逐層推廣PAC婦幼保健、計(jì)劃生育系統(tǒng)均有完善的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，各級(jí)婦幼保健、計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)可在各級(jí)行政部門管理、主持下組織轄區(qū)開展計(jì)劃生育的醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)習(xí)PAC知識(shí)，將PAC逐級(jí)推廣普及。同時(shí)上級(jí)網(wǎng)絡(luò)部門可對(duì)下級(jí)網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)PAC情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)，下級(jí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不能處理的高危人工流產(chǎn)，或不能處理的嚴(yán)重流產(chǎn)后并發(fā)癥亦可通過三級(jí)網(wǎng)絡(luò)向上級(jí)轉(zhuǎn)診。充分發(fā)揮婦幼保健、計(jì)劃生育機(jī)構(gòu)的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，持續(xù)開展PAC，以保障女性的生殖健康。

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[責(zé)任編輯：王麗娜]

基金項(xiàng)目：中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心項(xiàng)目(2014FYQ-7)

收稿日期：2014-12-22修回日期：2015-12-25