孫小花，劉蘭蘭（中國人民解放軍第一七四醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，福建廈門361003，lll5464@163.com）

線粒體替換技術(shù)應(yīng)用于人類輔助生殖可能引發(fā)的倫理學(xué)問題探討

孫小花，劉蘭蘭*
（中國人民解放軍第一七四醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，福建廈門361003，lll5464@163.com）

線粒體替換技術(shù)應(yīng)用于人類輔助生殖，能夠造福線粒體疾病家族，改善高齡患者輔助生殖的臨床結(jié)局。但也可能引發(fā)一系列醫(yī)學(xué)倫理問題：如該項(xiàng)技術(shù)的規(guī)范化及安全性、與傳統(tǒng)倫理觀念的沖突、知情同意與保密原則的確定、后代身心健康成長問題、商業(yè)化供卵等。對此，在應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)時，政府相關(guān)部門應(yīng)制定相關(guān)法律法規(guī)，有關(guān)機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格把控適應(yīng)證，同時加強(qiáng)社會倫理監(jiān)督與管理，還要提高輔助生殖行業(yè)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)與倫理道德素養(yǎng)，并加強(qiáng)社會輿論的正確引導(dǎo)作用。

線粒體替換；輔助生殖技術(shù)；試管嬰兒；生命倫理

線粒體替換技術(shù)是通過顯微外科的方法，在顯微鏡下將來自父母的遺傳物質(zhì)與健康女性捐贈者的卵子線粒體結(jié)合，替換有缺陷的母親卵子線粒體，避免缺陷線粒體影響下一代，同時將健康線粒體傳遞給下一代的新技術(shù)［1］。2015年初，英國下議院投票通過這一技術(shù)應(yīng)用于人類輔助生殖，將線粒體替換技術(shù)是否可以應(yīng)用于人類輔助生殖這一熱點(diǎn)問題推向輿論的焦點(diǎn)，如果上議院的投票也能通過，英國將有可能成為世界首例“三親試管嬰兒”誕生的國家。

線粒體是真核細(xì)胞內(nèi)一類重要的細(xì)胞器，是氧化代謝的部位，為細(xì)胞活動提供能量，相當(dāng)于細(xì)胞的“供電站”，人類線粒體DNA共包括37個基因，主要參與細(xì)胞能量代謝［2］。通過線粒體替換技術(shù)得到的“三親試管嬰兒”除了擁有來自父母雙方的遺傳物質(zhì)外，還擁有少量健康卵子捐贈者提供的線粒體遺傳物質(zhì)，因而遺傳學(xué)上，“三親試管嬰兒”擁有一位父親，兩位母親，這與傳統(tǒng)觀念差距甚遠(yuǎn)，所面臨的倫理學(xué)問題值得關(guān)注。

1　線粒體替換技術(shù)應(yīng)用于人類輔助生殖的意義

1.1造福線粒體疾病家族

線粒體疾病是因線粒體功能缺陷導(dǎo)致的一類疾病，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有200多種疾病與線粒體缺陷有關(guān)，全球每5000名新生兒中就有一位因線粒體基因缺陷而患有嚴(yán)重疾病［3］。常見的線粒體疾病包括生長遲緩、肌肉無力、心力衰竭、視覺及聽覺問題、臟器疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。òd癇、癡呆）等。線粒體基因通過母親傳遞給后代，因而線粒體疾病具有家族遺傳性，嚴(yán)重危害人類健康。線粒體替換技術(shù)是治療線粒體疾病的有效手段，替換后健康的線粒體可以穩(wěn)定的傳給子代，有效避免了后代罹患線粒體疾病的可能性，造福線粒體疾病家族。

1.2改善高齡患者輔助生殖的臨床結(jié)果

卵子質(zhì)量差是許多高齡患者行人類輔助生殖助孕過程常見的問題，高齡患者卵子線粒體基因突變的比例明顯高于年輕患者，胚胎發(fā)育潛能低下造成助孕失敗的比例較高［4］。研究發(fā)現(xiàn)，通過注射健康卵子線粒體至低質(zhì)量卵子胞漿中，能顯著提高胚胎發(fā)育潛能及試管嬰兒成功率［5］。線粒體替換技術(shù)應(yīng)用于人類輔助生殖能改善高齡患者胚胎發(fā)育潛能，提高助孕成功率。

2　線粒體置換技術(shù)應(yīng)用于人類輔助生殖可能引發(fā)的倫理學(xué)問題

2.1線粒體替換技術(shù)的規(guī)范化及安全性

目前，線粒體替換的方法包括原核移植、紡錘體移植及極體移植［1，6］。結(jié)合不同方法的可靠性、安全性及倫理學(xué)原則，采用何種線粒體替換方法應(yīng)用于人類輔助生殖還需要經(jīng)過進(jìn)一步的考證及規(guī)范化。

根據(jù)目前科學(xué)界研究的數(shù)據(jù)，線粒體替換技術(shù)所得到的試驗(yàn)結(jié)果全部來自于動物實(shí)驗(yàn)，在人體內(nèi)測試的效果還有待進(jìn)一步探討。線粒體遺傳物質(zhì)的遺傳是通過母系代代傳遞的，替換后的線粒體基因與細(xì)胞核基因的相容性如何也需要時間的驗(yàn)證。此外，供體卵細(xì)胞胞漿成分是否會對備孕母親的核基因組進(jìn)行重新編程而改變核DNA的表觀遺傳修飾，進(jìn)而改變核基因的表達(dá)模式也是值得進(jìn)一步研究的安全性問題。

2.2與傳統(tǒng)倫理觀念的沖突

人類的生育行為是在特定倫理的指引和制約下繁衍后代的活動。三親父母、組合血緣會對傳統(tǒng)的血緣關(guān)系產(chǎn)生沖擊，隨之而來的倫理與法律關(guān)系又將如何界定？

首先，從遺傳學(xué)角度來講，線粒體基因中沒有決定個體構(gòu)成的基礎(chǔ)基因，只與基本、低級別的細(xì)胞功能有關(guān)（如能量代謝），因而采用該技術(shù)出生的嬰兒外貌、智力、人格等基本特征還是遺傳自父母雙方，供卵母親的線粒體基因只是替換掉那塊有故障的“電池組”，確保新生兒及其后代免于罹患線粒體疾病。在國際上改變細(xì)胞核基因的做法一直都是被法律禁止的，線粒體替換技術(shù)是在遵循這一原則的前提下替換掉有缺陷的線粒體，達(dá)到預(yù)防子代線粒體疾病的目的。盡管該項(xiàng)技術(shù)仍存在“設(shè)計(jì)嬰兒”的爭議，對于患有線粒體疾病的家族來講，這項(xiàng)技術(shù)的合法化將造福不少患者。此外，從人類社會關(guān)系來看，養(yǎng)育父母較遺傳學(xué)父母更具有倫理學(xué)優(yōu)勢。父母子女關(guān)系的判定要看父或母是否決定以父或母的身份對孩子履行養(yǎng)育的義務(wù)，并依據(jù)這一決定實(shí)施了生養(yǎng)的行為［7］。

2.3知情同意與保密原則的確定

任何一項(xiàng)新技術(shù)的開展都是利益與風(fēng)險(xiǎn)并存的，如前所述，線粒體替換技術(shù)應(yīng)用于人類輔助生殖的安全性還需時間的驗(yàn)證及進(jìn)一步的科學(xué)研究。若該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于人類輔助生殖，對患者行此技術(shù)之前一定要充分告知其安全隱患及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，利益與風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡應(yīng)交給患者做最終決定。

從遺傳學(xué)角度來講，提供線粒體的供卵者也參與了新生兒機(jī)體的構(gòu)建，是其生物學(xué)母親之一?！叭H父母”與傳統(tǒng)觀念相差甚遠(yuǎn)，為了保護(hù)子代的健康成長，線粒體提供者與患者及后代是否應(yīng)該遵循互盲的保密原則也是值得關(guān)注的問題。

2.4如何保護(hù)后代身心健康成長

從社會倫理學(xué)角度講，因?yàn)槭褂镁€粒體替換技術(shù)所產(chǎn)生的“三親試管嬰兒”不同于普通嬰兒，為了保護(hù)后代身心健康成長，是否應(yīng)該把供體提供的卵母細(xì)胞線粒體看作是一種器官捐贈行為，后代無權(quán)知道捐贈者的信息，同時捐贈者也無權(quán)知道其所捐贈卵母細(xì)胞的去向。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者對實(shí)施線粒體替換技術(shù)的線粒體捐贈者及受者有實(shí)行匿名和保密的義務(wù)。此外，對利用該技術(shù)所得的“三親試管嬰兒”一定要做到長期隨訪，隨時了解后代的生長發(fā)育狀況。

2.5商業(yè)化供卵問題

線粒體替換技術(shù)的合法化無疑會增加卵子的需求量，可能會催生卵子買賣的商業(yè)化供卵模式。目前國外卵子供給模式包括買賣模式、捐贈模式及共享模式［8］?；谌祟愝o助生殖技術(shù)的發(fā)展和科研需求，卵子緊缺已成為世界性的難題。獲取優(yōu)質(zhì)供卵以達(dá)到優(yōu)生目的的需求，可能會催生一些機(jī)構(gòu)及個人為獲取巨額經(jīng)濟(jì)利益從事商業(yè)化供卵活動。這是應(yīng)當(dāng)禁止的。但出于人道主義考慮，卵子捐贈及分享模式應(yīng)得到社會的提倡和推崇，但提倡對卵子捐贈者給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。

3　解決方法探討

3.1制定相關(guān)法律法規(guī)

人類輔助生殖技術(shù)的快速發(fā)展給眾多不孕不育患者帶來福音的同時，也給社會倫理道德、法律法規(guī)、宗教信仰、婦女健康及子孫后代身心健康成長等方面帶來一定影響。特別是隨著新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，倘若線粒體置換技術(shù)應(yīng)用于人類輔助生殖，相關(guān)法律法規(guī)的制定一定要及時跟上，確保該技術(shù)在法律規(guī)定范圍內(nèi)開展。同時，對于該項(xiàng)技術(shù)可能催生的不符合人類倫理道德的技術(shù)手段和行為，比如代孕、卵子買賣等一定要立法禁止。

3.2嚴(yán)格把控適應(yīng)癥

任何一項(xiàng)新技術(shù)的開展都是利益與風(fēng)險(xiǎn)并存的，尤其在新技術(shù)開展初期，其風(fēng)險(xiǎn)評估與安全意識尤為重要。因而，倘若線粒體替換技術(shù)應(yīng)用于人類輔助生殖，對其適應(yīng)證的把握一定要從嚴(yán)。另外，對借助該技術(shù)所獲得的后代要進(jìn)行長期隨訪，跟蹤后代身體發(fā)育與健康狀況，在不明確該技術(shù)對子孫后代健康狀況影響的情況下，須嚴(yán)格控制實(shí)施該項(xiàng)技術(shù)的患者數(shù)量。

3.3加強(qiáng)社會倫理監(jiān)督與管理

人類輔助生殖技術(shù)的開展僅有30多年時間，并且隨著新技術(shù)新方法的不斷出現(xiàn)，實(shí)施人類輔助生殖過程中面臨的倫理學(xué)問題不斷面臨新的挑戰(zhàn)。因而，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成立倫理委員會的基礎(chǔ)上，還要加強(qiáng)倫理委員會的監(jiān)督與管理工作。線粒體替換技術(shù)作為一項(xiàng)新興技術(shù)，在其實(shí)施過程中線粒體提供者與受者及后代之間的倫理關(guān)系如何界定還需倫理學(xué)家、胚胎學(xué)家、心理學(xué)家、臨床醫(yī)生及社會各界的討論與認(rèn)定。同時，對該技術(shù)實(shí)施后可能引發(fā)的倫理糾紛也要做好妥善的監(jiān)督管理及調(diào)解。

3.4提高輔助生殖行業(yè)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)水平

在人類輔助生殖行業(yè)的醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)工作者對患者治療手段方法的選擇起到主導(dǎo)作用。特別是在新興技術(shù)的工作開展中，患者對新技術(shù)的了解很少，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)主動向患者介紹新技術(shù)的優(yōu)勢和劣勢、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及相應(yīng)處理措施，使患者有充分的心理準(zhǔn)備，在患者知情同意、自愿選擇的原則上開展相應(yīng)的治療。加強(qiáng)輔助生殖行業(yè)醫(yī)務(wù)工作者專業(yè)知識修養(yǎng)的同時，也要提高其倫理道德素養(yǎng)，恪守醫(yī)療職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守人類輔助生殖技術(shù)的各項(xiàng)法律法規(guī)，對任何可能產(chǎn)生社會倫理后果的事件保持高度警惕，遇到相關(guān)倫理學(xué)問題時及時反映到倫理委員會，通過社會各界專家的共同討論，本著醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則作出指導(dǎo)性決定或意見。

3.5加強(qiáng)社會輿論的正確引導(dǎo)作用

當(dāng)今社會是信息化的社會，手機(jī)、電腦等通訊設(shè)備的普及與各類媒體交流平臺的發(fā)展使社會的信息交流得到空前的發(fā)展，媒體與社會的輿論監(jiān)督對廣大民眾的輿論導(dǎo)向起到重要的引導(dǎo)作用。理性、客觀的輿論導(dǎo)向能正確引導(dǎo)廣大民眾客觀認(rèn)識線粒體替換技術(shù)。在患者科學(xué)認(rèn)識該技術(shù)的利害關(guān)系基礎(chǔ)上，使其理智的依照個人意愿作出選擇，同時可以使醫(yī)生與患者的溝通更容易，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

線粒體替換技術(shù)的療效與安全性還需要時間的驗(yàn)證，該項(xiàng)技術(shù)能否應(yīng)用于人類輔助生殖也需進(jìn)一步的探討，但該技術(shù)應(yīng)用于人類輔助生殖可能引發(fā)的倫理學(xué)問題及相應(yīng)的應(yīng)對措施應(yīng)該盡早得到社會的特別關(guān)注。

［1］Wolf DP，Mitalipov N，Mitalipov S.Mitochondrial replacement therapy in reproductive medicine［J］. Trends Mol Med，2015，21（2）：68-76.

［2］Liu C，Dupuis J，Larson MG，et al.Association testing of the mitochondrial genome using pedigree data［J］.Genet Epidemiol，2013，37（3）：239 -247.

［3］Cwerman-Thibault H，Auqustin S，Ellouze S，et al.Gene therapy for mitochondrial diseases：Leber Hereditary Optic Neuropathy as the first candidate for a clinical trial［J］.C R Biol，2014，337（3）：193-206.

［4］Bentov Y，Casper RF.The aging oocyte-can mitochontrial function be improved？［J］.Fertil Steril，2013，99（1）：18-22.

［5］Heide Schatten，Qing-Yuan Sun，Randall Prather.The impact of mitochondrial function/dysfunction on IVF and new treatment possibilities for infertility［J］.Reproductive Biology and Endocrinology，2014（12）：111.

［6］Wang T，Sha H，Ji D，et al.Polar body genome transfer for preventing the transmission of inherited mitochondrial diseases［J］.Cell，2014，157（7）：1591-1604.

［7］劉長秋.人類輔助生殖現(xiàn)象的倫理判定與法律裁度［J］.人民司法，2014（14）：10-12.

［8］姬妍，楊芳，潘榮華.人類輔助生殖中的卵子分享模式研究［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014（1）：11-15.

〔修回日期2016-01-19〕

〔編輯李丹霞〕

Possible Ethical Problems about the Application of Mitochondrial Replacement Technique on Human Reproduction

SUN Xiaohua，LIU Lanlan
（Reproductive Medicine Center，the No.174 Hospital of PLA，Xiamen 361003，China，E-mail：lll5464@163.com）

Applying mitochondrial replacement technique to human assisted reproduction could benefit the families with mitochondrial diseases and improve clinical outcomes of assisted reproduction in elderly patients.But it may also lead to a series of medical ethics issues such as the standardization and security of this technology，the conflict with the traditional ethical concepts，the determination of informed consent and confidentiality principles，the health development issues of the offspring，and commercial donation of eggs and so on.As for this，the relevant institutions should strictly control the indications when apply this technology，the government should formulate relevant laws and regulations.Simultaneously，it is important to strengthen supervision and management of social ethics，improve professional ethics of assisted reproductive personnel，and emphasize the correct guiding role of public opinion.

Mitochondrial Replacement；Assisted Reproductive Techonlogy；Test-tube Baby；Bioethics

R-052

A

1001-8565（2016）02-0268-03

，E-mail：lanlan_liu@163.com

2015-11-22〕