魯　琳，胡曉燕（上海中醫(yī)藥大學社科部醫(yī)學倫理學教研室，上海201203，lulin214424@163.com）

公共衛(wèi)生倫理學的研究內容及倫理思考*

魯琳，胡曉燕＊＊
（上海中醫(yī)藥大學社科部醫(yī)學倫理學教研室，上海201203，lulin214424@163.com）

通過概述公共衛(wèi)生倫理學的興起，論述了公共衛(wèi)生倫理學的研究內容及相關倫理問題，即疾病防治中的倫理問題，以群體為單位的倫理問題，公共衛(wèi)生政策制定中的倫理問題，生物科學影響下的倫理問題，涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理審查問題。并分析了公共衛(wèi)生倫理學的思考方式，即適度多元化，避免主義化及外在關系中的思考方式，最后指出了公共衛(wèi)生倫理學未來的發(fā)展狀況。

公共衛(wèi)生倫理學；公共衛(wèi)生；醫(yī)學倫理學；倫理思考

1　公共衛(wèi)生倫理學的興起

1.1公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生倫理學

公共衛(wèi)生就是我們作為一個社會，為保障人人健康的各種條件所采取的集體行動［1］。這是1988年美國醫(yī)學研究所（Institute of Medicine）關于公共衛(wèi)生的里程碑式的定義。公共衛(wèi)生，是指組織社會共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務，達到預防疾病，促進人民身體健康的目的［2］。這是中國首次提出的公共衛(wèi)生定義，論及首次，僅僅因為中國對公共衛(wèi)生基本概念的探索和研究較少，但實際上，公共衛(wèi)生的實踐確是極其豐富的［3］。長期以來，公共衛(wèi)生對流行病學、傳染病學、預防醫(yī)學、政策法規(guī)方面的研究較多，而公共衛(wèi)生倫理問題的研究還處于開墾階段。

公共衛(wèi)生倫理學是探討與促進群體健康、預防疾病和傷害行動相關的規(guī)范，主要關注群體層次的倫理學問題，特別是政府、公共衛(wèi)生機構及其成員、醫(yī)療機構及其成員、公民的義務和責任等問題。它一方面用于指導培養(yǎng)公共衛(wèi)生機構和人員的專業(yè)精神，以維護公眾的信任；另一方面，闡明指導公共衛(wèi)生政策與措施的倫理價值，以促進人群健康和社會公正［4］。簡而言之，公共衛(wèi)生倫理學是一門旨在探究與公共衛(wèi)生行動有關的行為規(guī)范的倫理學科［5］。

1.2公共衛(wèi)生倫理學與醫(yī)學倫理學

公共衛(wèi)生問題是醫(yī)學非常重要的一個組成部分，公共衛(wèi)生的倫理問題也是醫(yī)學倫理學必須重視的問題。但是，公共衛(wèi)生倫理學與醫(yī)學倫理學的研究內容側重面不同，因此，應建立不同的倫理框架。

傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學以醫(yī)患關系為中心，以個體的生命健康為主題，重視對個體權利的保護。20世紀60年代，人體試驗、器官移植、生殖技術、生態(tài)污染這些倫理問題擴展了傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的研究范疇，醫(yī)學倫理學進入生命倫理學階段。生命倫理學仍然以個體權利為中心，強調病患個人的理性自主。1989年美國著名生命倫理學家比徹姆和丘卓斯合著《生物醫(yī)學倫理學原則》一書，提出自主原則、不傷害原則、行善原則、公正原則，成為指導醫(yī)學倫理實踐的基本的四原則。

傳統(tǒng)公共衛(wèi)生以流行病、傳染病的防治為重點，現(xiàn)代公共衛(wèi)生除了應對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件外，越來越關注社會、政治、經濟因素影響下的健康問題，以及生命科學技術發(fā)展下的社會政策和法規(guī)問題。公共衛(wèi)生倫理學側重的是群體健康和社會的整體價值。

新世紀以來，越來越多的生命倫理學家認識到，醫(yī)學倫理學的原則已經不能完全適用于解決公共衛(wèi)生領域的倫理學問題，開始探索公共衛(wèi)生倫理學的倫理框架。西方較早的學者有Nancy Kass［6］和Upshur［7］以及2003年國內《公共衛(wèi)生領域中的倫理學》一文［8］，試圖探索公共衛(wèi)生倫理學的適用原則和倫理框架。2002年美國公共衛(wèi)生協(xié)會關于“公共衛(wèi)生的倫理實踐原則”中，提出12條應該性原則（Public Health Should），內容涉及疾病預防、個人權利、社區(qū)健康、尊重個人和社區(qū)文化、保護環(huán)境及公眾信任等［9］。在《試論公共衛(wèi)生倫理學的基本原則》一文中［10］，提出公共衛(wèi)生倫理學的基本原則應該是：效用原則、公正原則、尊重原則、互助原則和相稱性原則。

2　公共衛(wèi)生倫理學的思考方式

2.1適度多元化，避免主義化

功效、自由和平等，這些是公共衛(wèi)生領域中最基本的、合理的、獨立的倫理價值觀，當這些倫理價值發(fā)生沖突時，應該制約平衡，任何一個都不是絕對優(yōu)先的。重要的是，如何做到制約平衡？當功效與自由發(fā)生沖突時，要考慮當前獲得的功效是否值得犧牲相當多的個人自由。通常，人們會選擇最低程度地限制個人自由以取得最大社會功效。功效主義、自由主義或平等主義任何一個主義都不適合解決公共衛(wèi)生的倫理問題。公共衛(wèi)生倫理學的相稱性原則就是基于這種思考。當人們比較功效、自由和平等哪個更優(yōu)先時，不能固定化，而是要結合具體的情境，包括醫(yī)療資源供給、疾病性質、社會經濟發(fā)展、公眾信任度等。當然，功效、自由和平等并不是所有情境下都發(fā)生沖突，三者可以同時取得。

2.2處在關系中的思考方式

處在關系中的思考方式［11］認為公共衛(wèi)生的倫理問題應該基于關系中的自主、關系下的社會正義和關系中的社會團結。公共衛(wèi)生的實踐需要一種社會團結和互相信任的氛圍，特別是得到處于社會不利地位的人們的信任和支持。女性主義和社群主義視角將對個人權利的重視轉移到關系中來，公共衛(wèi)生倫理也需引入這種關系的視角。

關系中的個人自主。即使我們談論尊重個人自主權，這種自主權也不是絕對的。個人總是存在于歷史的、社會的、政治的背景中，只有和其他個人產生互動和關系才能突出個體的身份和權利。個體的健康狀態(tài)也不可避免地受到特定歷史、社會和經濟的影響，即便與生物遺傳因素相關，也存在于家族譜系的關系之中。關系中的個人是社會結構中的個人，不可能完全平等。

建立在關系中的社會正義。不同于羅爾斯《正義論》中提出的分配正義，Iris Marion Young 1990年在《正義與不同的政策》書中提出基于社會結構的社會正義，即存在五種不公正的社會壓迫形式：剝削（Exploitation）、邊緣化（Marginalization）、無權力（Powerlessness）、文化帝國主義（Culture imperialism）和暴力（Violence）［12］。這種社會正義是一種對人們處于社會結構中的關系式的理解。人們要盡量去糾正不同關系組群之間的不公正，而不是強化這種不公正。Powers和Faden 2008年在《社會正義：公共衛(wèi)生和健康政策的道德基礎》一書中［13］，提出社會正義是公共衛(wèi)生最基本的道德辯護，與Young的關系組群不同，他們認為社會正義基于可以衡量人類幸福的六個維度：健康、個人安全、理性、尊重、依戀和自主。這幾種不同維度是互相滲透和互相影響的。關系視野下的公共衛(wèi)生倫理學應該特別重視識別和揭示復雜人際網中處于特權和處于不利的群體。

關系中的社會團結。一些生命倫理學家提出團結也是公共衛(wèi)生倫理學的基本價值觀。一個社會的法律、機構和習俗就代表著這個社會的行動方式，就像個人行為表達出個人動機一樣，社會的行動也表達出社會群體的信念［14］。社會團結強調的是一種利他性和互惠關系，關系中處于不利地位的群體尤其能從同情和移情的互助中受益。公共衛(wèi)生中，通常處于社會地位最低和最沒有權勢的群體的健康風險越大，我們應該更多考慮這些群體。生存、安全是整個人類的共同利益，我們不能把不利的群體或社會當作他們，有優(yōu)勢的群體或社會當作我們，不管我們還是他們，在公共衛(wèi)生倫理中，健康和幸福永遠是人類共同的利益追求。

3　公共衛(wèi)生倫理學研究內容及相關倫理問題

3.1疾病防治中的倫理問題

3.1.1傳染性疾病防治與相關倫理問題。

公共衛(wèi)生一直關注傳染性疾病、流行性疾病和危機事件。人類歷史上曾數(shù)次爆發(fā)過大規(guī)模的天花、鼠疫等烈性傳染性疾病，數(shù)以萬計的人在瘟疫中喪生。雖然這些疾病有的已經滅絕，有的只是小規(guī)模再發(fā)，但新的傳染性疾病仍時有發(fā)生。在面對傳染性疾病時，公共衛(wèi)生的倫理問題主要體現(xiàn)在以下沖突，即監(jiān)管與隱私權的沖突；強制疫苗、測試和治療與是否對醫(yī)學干預的知情同意權的沖突；強制社會隔離的措施與個人自由權利的沖突；政府對公眾的義務、管理能力與信息透明性的社會不安定之間的沖突。

3.1.2非傳染性疾病防治與相關倫理問題。

近幾十年，心臟病、癌癥、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等非傳染性疾?。∟CDs）的致死率已占到全世界死亡率的63%。聯(lián)合國2011年在紐約召開關于非傳染性疾病預防與控制大會，這是繼AIDS以后聯(lián)合國大會第二次召開健康疾病相關議題的會議，敦促世界各國做好NCDs的防治工作［15］。除以上NCDs外，美國特別關注肥胖和超重，以及相關的飲食習慣、生態(tài)問題［16］。非傳染性疾病主要與生活方式、行為方式、環(huán)境因素相關，它主要的倫理問題涉及個體健康和行為對他人、社會的責任、政府的責任與個人自由、社會公正。

3.2以群體為單位的倫理問題

3.2.1弱勢人群、重點人群的倫理問題。

社會弱勢群體是由于自身原因或社會原因造成的出現(xiàn)生活障礙的人群，比如年老體弱者、殘疾人、貧困人口等。重點人群主要指兒童和孕產婦。在《兒童健康，公共衛(wèi)生》這篇文章中［17］，作者認為兒童應該受到有益的干預措施以保護健康，這些措施包括常規(guī)疫苗、新生兒篩查、營養(yǎng)攝入和早期疾病的預防。孕產婦需開展孕期保健服務和產后訪視。這些群體涉及到的倫理問題主要有政府責任與義務、國家父權干涉與家長自由、衛(wèi)生公平與效率、衛(wèi)生資源合理分配。

3.2.2特殊人群倫理問題。

這部分群體包括女同性戀、男同性戀、變性人、雙性人（LGBT），他們因為不同的種族、年齡、社會經濟地位屬于不同的個體，只是因為與性相關的特殊性集合在一起。實際上，LGBT每一個字母都代表不同的群體，他們有各自的健康倫理問題。社會受二元論思想影響，男女兩性以及兩性結合的思想根深蒂固，LGBT因為動搖了社會主流思想而處于非主流地位，很多人根本不愿公開自己的身份，無法享受一般公民基本的權利。LGBT的倫理問題主要有社會公正、尊重與寬容、隱私保護、AIDS倫理［18］。

3.2.3醫(yī)務人員面向社會服務的倫理問題。

醫(yī)務人員肩負對病人和對社會的雙重義務。在對社會的義務中，醫(yī)務人員主要承擔面向社會預防保健的責任、提高生命質量的責任、參加搶險救災的責任、發(fā)展醫(yī)學科學的責任。預防保健指向公眾進行健康教育宣傳，提高公民的健康素養(yǎng)的基本知識與技能。搶險救災是指在發(fā)生突發(fā)公共事件時，及時趕赴現(xiàn)場，提供健康服務。發(fā)展醫(yī)學科學指不斷鉆研醫(yī)學知識，促進醫(yī)學科學發(fā)展。醫(yī)務人員提供公共健康服務時主要的倫理問題有醫(yī)務人員的義務、疫病流行時的資源分配、政府的職能、國際組織的作用。

3.3公共衛(wèi)生政策制定中的倫理問題

公共衛(wèi)生政策制定需要對其目標設定和價值取向進行深入反思。公共衛(wèi)生政策制定一定要兼顧效益與公平。公共衛(wèi)生政策要提高政府的公共醫(yī)療服務水平，使人人都享有基本醫(yī)療保健，最重要的是集中公共資源提供真正的公共產品，比如公共衛(wèi)生與醫(yī)療保障，有責任采取有效措施不斷改善公共衛(wèi)生等措施在內的預防疾病的條件，建立基本醫(yī)療保障制度，以解決弱勢群體看病難的問題［19］。

3.4生物科學影響下的倫理問題

生物科學的發(fā)展也帶給公共衛(wèi)生新的倫理問題。比如，器官移植發(fā)展及相關的政策法規(guī)不僅會影響臨床治療，也會對整個社會產生影響。人類基因組計劃（HGP）、生物銀行（Biobank）也是醫(yī)學倫理與公共衛(wèi)生倫理共同關注的問題。HGP由美國科學家1985年提出，1990年正式啟動，2005年完成，是人類為探索自身奧秘邁出的重要一步。然而，一方面HGP企求更深層次地認識人體，通過基因診斷和基因治療戰(zhàn)勝疾病和促進健康；另一方面卻引起隱私權、人類尊嚴的褻瀆、基因歧視等倫理問題。近幾年來，生物銀行獲得了公眾的廣泛支持，但也帶來倫理的、法律的和社會的（ELSI）各種問題，包括社會公正、個人自主知情同意、基因咨詢和意外發(fā)現(xiàn)（IFs）的處理［20］。

3.5涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理審查問題

為了維護人的尊嚴，保護人的生命和健康，一切涉及人的生物醫(yī)學研究和相關技術的應用，都必須經過倫理審查委員會（IRB）的審查。涉及人的生物醫(yī)學研究最核心的倫理問題是受試者的知情同意。受試者招募可能是弱勢群體，有些研究是針對某特定人群和社區(qū)的健康需求，所有人體試驗的研究目的最終是為了促進整個人類的健康，這些都與公共衛(wèi)生倫理密切相關。涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查的倫理問題主要有個人或社區(qū)知情同意、風險利益的公平分配、利益沖突、國際合作的倫理審查。

4　公共衛(wèi)生倫理學的未來發(fā)展

公共衛(wèi)生倫理學的歷史只有短短十幾年，是一個全新的待開墾領域，其定義、邊界、研究方法、倫理原則都沒有得到確認。國內外對公共衛(wèi)生倫理的研究越來越重視。第八屆世界生命倫理學大會上將公共衛(wèi)生倫理作為主題討論，其學術內容非常豐富，未來的發(fā)展面臨更多的問題［21］。

公共衛(wèi)生倫理學需與生命倫理學互為補充。醫(yī)學的影響因素主要來自醫(yī)學科學技術和社會因素，但生命倫理學更多受到醫(yī)學科學技術發(fā)展的影響，而公共衛(wèi)生倫理學更多受到社會政治經濟因素的影響。公共衛(wèi)生倫理學的研究需結合利用先進的科學技術，比如基因篩查會帶來社會公共效益。

公共衛(wèi)生倫理學需增強實證性研究。公共衛(wèi)生問題的復雜性需要足夠的實證性研究作為基礎。當我們在各種倫理價值之間進行衡量，當我們在衛(wèi)生實踐方案之間進行選擇時，需要實證研究的材料支持。

公共衛(wèi)生倫理學需要多學科交叉研究。公共衛(wèi)生倫理學的參與者眾多，除醫(yī)務專業(yè)人員，還有流行病學家、政策制定者、倫理學家、健康咨詢人士等，需要多學科的交叉合作。

公共衛(wèi)生倫理學的國際化合作趨勢。有人曾將公共衛(wèi)生定義為“公共衛(wèi)生是將地區(qū)的、國家的、國際的資源動員起來，承諾為人們帶來健康的生活［22］?！惫残l(wèi)生需要來自個人、社區(qū)、社會和國際之間的合作。

（致謝：感謝項目負責人BA Fischer和MJ Zigmond，感謝美國匹茲堡大學Lisa S.Parker教授提供的資料。）

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〔修回日期2016-01-20〕

〔編輯李丹霞〕

Research Content and Ethical Thinking of Public Health Ethics

LU Lin，HU Xiaoyan
（Teaching and Research Office of Medical Ethics，Department of Social Science，Shanghai University of Chinese Medicine，Shanghai 201203，China，E-mail：lulin214424@163.com）

This article outlines the arising，the research content，the related ethical issues and the future development of public health ethics.The related ethical issues contains the ethical issues of disease prevention and control，the ethical issues in group unit，the ethical issues in public health policy-making，the ethical issues under the influence of biological science，and ethics review issues related with the thinking methoods namely moderate diversity，avoiding the socialism and in a relationship.The last，the article points out the human subjects in biomedical researches.

Public Health Ethics；Public Health；Medical Ethics；Ethical Thinking

R-052

A

1001-8565（2016）02-0229-04

＊本項目受美國衛(wèi)生部（NIH）Fogarty國際中心項目（R25-TW0095111）和上海市教委關于上海高校中青年教師國外訪學進修計劃支持

＊＊通信作者，E-mail：18901892218@163.com

2015-10-03〕