凌子平，黎東生

（1廣州中醫(yī)藥大學黨委宣傳部，廣東廣州510006，15028132@qq.com；2廣州中醫(yī)藥大學經濟與管理學院，廣東廣州510006）

醫(yī)患沖突的根源及和諧醫(yī)患關系的構建

凌子平1，黎東生2

（1廣州中醫(yī)藥大學黨委宣傳部，廣東廣州510006，15028132@qq.com；2廣州中醫(yī)藥大學經濟與管理學院，廣東廣州510006）

首先解釋了醫(yī)患沖突的內涵，其次從法律根源、體制根源和文化根源等多方面因素分析了醫(yī)患沖突的根源。最后提出構建和諧醫(yī)患關系，醫(yī)患雙方權利達到平衡是基礎，建立多層次、多形式的社會安全閥機制是根本，多維度探討醫(yī)患沖突深層的社會心理成因是前提，從利益平衡角度建立保障機制是保證。

醫(yī)患沖突；和諧；醫(yī)患關系

醫(yī)療糾紛已成為當今社會一個突出的社會問題，醫(yī)患矛盾越演越烈，醫(yī)患沖突不斷升級。2012年由中國醫(yī)院協(xié)會和中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會調研顯示，2003年至2012年十年間，中國暴力傷醫(yī)事件共發(fā)生40多起，比例由2008年的47.7%上升為2012年的63.7%［1］。究其原因，醫(yī)患沖突不是醫(yī)療糾紛、也不是醫(yī)患糾紛，醫(yī)患沖突是一種不可能被消滅的客觀存在，只有從全方位的視角了解醫(yī)患沖突的根源，才有可能減少醫(yī)療糾紛，構建和諧的醫(yī)患關系。

1　醫(yī)患沖突的內涵

醫(yī)患沖突是指因權利義務的不對等而導致醫(yī)患雙方目標、認識或情感的經常性不協(xié)調不一致狀態(tài)。醫(yī)患沖突在本質上并不是醫(yī)患雙方的根本對抗，只是當雙方過度使用權利或不盡義務時才會出現對抗。醫(yī)患沖突，從狹義上講，是醫(yī)生和患者兩個個體之間的權利義務沖突，從廣義上講，是醫(yī)療服務供給方和醫(yī)療服務需求方的權利義務沖突。

一般情況下，醫(yī)患沖突并不是一種消極的現象。相反，它是醫(yī)患雙方的對立統(tǒng)一、醫(yī)患雙方的存在形態(tài)、和諧醫(yī)患關系的重要內容。從某種意義上講，醫(yī)患沖突既是醫(yī)療衛(wèi)生秩序的破壞力，也是醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的推動力，衛(wèi)生事業(yè)就是在醫(yī)患沖突—緩解—再沖突—再緩解的循環(huán)中曲折發(fā)展的。而醫(yī)療糾紛或醫(yī)患糾紛是醫(yī)患雙方出現信任危機，醫(yī)患關系不和諧的表現形式，是醫(yī)患關系緊張的結果。

因此，醫(yī)患沖突是客觀存在的，不可能消除，適度的沖突可以緩解部分社會關系的緊張，增強醫(yī)患雙方適應力，它是事物存在的一種形式，沒有必要去消除。醫(yī)患沖突不是醫(yī)患對抗，醫(yī)患對抗是社會綜合因素的結果，醫(yī)患對抗只能兩敗俱傷。醫(yī)患沖突有各種各樣的表現形式：如暴力、撒潑取鬧、爭吵等。無論像中國這樣的醫(yī)療資源緊張的發(fā)展中國家，還是醫(yī)療服務技術先進的發(fā)達國家，醫(yī)患沖突都無可避免。2011年《急診醫(yī)學雜志》一項美國國家調查顯示，78%的急診科醫(yī)生在過去一年內，在其工作場遭受過至少一次語言或者肢體暴力事件；另外一個包括美國65家急診診所調查顯示，20%的醫(yī)生每周會在診所遇到非法攜帶刀槍的病人或者家屬［2］。

2　醫(yī)患沖突的根源

醫(yī)患關系是人類文化中特有的社會關系，隨著經濟社會醫(yī)療水平的發(fā)展，醫(yī)患沖突可以劃分為目標性醫(yī)患沖突、認識性醫(yī)患沖突和情感性醫(yī)患沖突，無論哪種類型的醫(yī)患沖突總是跟社會的諸多因素，例如法律、體制、文化等因素緊密聯系在一起，從而具有多方面的根源。

2.1法律根源

現代的醫(yī)療活動與法律密不可分，依法行醫(yī)已成為醫(yī)療活動的基本要求。依法行醫(yī)的本質就是保證醫(yī)患雙方權利義務的實現，而目前我國有些法律規(guī)定不健全，恰恰成為醫(yī)患沖突的外部根源。

醫(yī)患雙方的權利和義務具有對立統(tǒng)一性，互為前提又相互制約，當醫(yī)患雙方的權利義務不能協(xié)調時就會演變成沖突。例如知情權和告知義務是否統(tǒng)一，往往決定了醫(yī)患關系是否和諧。作為醫(yī)務人員有權利了解病人的“隱私”，這是正確診斷疾病、治療疾病的前提；同時，作為病人有權知道自己患了什么疾病、有權知道治療方案。如果醫(yī)患雙方各司其職，醫(yī)患關系就會和諧；如果醫(yī)患有一方出了“問題”，醫(yī)患雙方就會沖突、甚至走向對抗。

現有的一些法律制度為醫(yī)患沖突埋下了伏筆。法律從根本上來說是為了維持良好社會秩序，是為了構建良好的醫(yī)患關系。在實踐中，法律能否實現立法目的，又總是受制于當時的社會環(huán)境。例如醫(yī)療糾紛舉證責任倒置的規(guī)定，立法的原因是基于醫(yī)患雙方的信息不對稱和地位的不對等，立法的目的是從法律的角度去保護患方的弱勢地位，法律的結果卻導致了防御性醫(yī)療、過度維權等現象的衍生。

2.2體制根源

2.2.1衛(wèi)生體制的不完善。

我國的衛(wèi)生事業(yè)是帶有一定公益性質的福利事業(yè)，這本身應該是科學的，但由于衛(wèi)生體制的不完善卻導致了醫(yī)院公益性與利益市場化矛盾。據統(tǒng)計，2011年我國政府的醫(yī)療衛(wèi)生支出僅占GDP的1.35%，而發(fā)達國家一般為6%～8%［3］。醫(yī)院成為了必須以藥養(yǎng)醫(yī)的“企業(yè)”、醫(yī)務人員成為了以藥牟利的“商人”，醫(yī)療活動成為了追求利潤的行為，這與公益的本質產生了對立。

2.2.2醫(yī)療機構的經營體制不科學。

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療機構的主導，占據了絕對的壟斷地位，而根據《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，近五年來政府財政補助僅占醫(yī)院收入的8%～10%，意味著90%左右的政策性虧損需要靠“經營任務”抵補，而實際情況可能更不盡人意，大大偏離公益性目標。這種“給政策不給錢”的財政體制，使醫(yī)院以業(yè)務量求生存和發(fā)展、醫(yī)務人員以業(yè)務量為分配依據。

2.2.3醫(yī)保制度不完善。

我國雖然總體已實現了醫(yī)療保險制度全覆蓋和人群全覆蓋，即實現全民醫(yī)保，但醫(yī)保補償范圍狹窄、醫(yī)保補償方式單一、醫(yī)保補償水平過低、三大醫(yī)保制度不統(tǒng)一、衛(wèi)生服務的均等化程度低等問題比較突出，導致公平和效率矛盾始終存在，看病貴、看病難、因病致貧、因病返貧等問題始終沒有得到根本性的緩解。

2.3文化根源

2.3.1以金錢為基礎的醫(yī)患消費心理造成醫(yī)患沖突。

因為看病付錢，患者成為“消費者”，卻不具備討價還價的能力，這種消費經濟心理削弱了醫(yī)患雙方以健康和生命為基礎的信任關系，裹挾了救死扶傷的責任和義務。更有甚者信奉要想富做手術，做完手術告大夫，為什么要告大夫？因為患者可以獲得賠償金。而醫(yī)生，既是道德人，也是經濟人，追求個人利益最大化，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”現象在醫(yī)院普遍存在。所以，現在醫(yī)患雙方的“矛盾”焦點都集中在金錢這個問題上，醫(yī)患雙方都以自利為行為準則成為社會上一種消極的文化。

2.3.2醫(yī)生社會壓力大、患者信息不對稱導致雙方產生集體性狂躁情緒。

醫(yī)療行為具有高風險性，醫(yī)務人員的勞動強度大但勞動價值被低估。2011年中國醫(yī)師協(xié)會《醫(yī)患關系調研報告》結果顯示：48.51%的醫(yī)療工作人員對目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境不滿意，認為目前執(zhí)業(yè)環(huán)境較差或者極為惡劣。而由于信息不對稱、醫(yī)療結果的風險損失作為沉沒成本難以補償，患者只能根據道德直覺、醫(yī)療結果好壞來判斷醫(yī)療過程、醫(yī)療行為，處于信息的弱勢地位。殺醫(yī)案、醫(yī)鬧、惡性醫(yī)療事故、醫(yī)生帶鋼盔上班等現象的發(fā)生無不反映出醫(yī)患雙方的集體性狂躁情緒和行為。

2.3.3核心價值觀缺失、信任缺失造成醫(yī)患關系失衡。

現在醫(yī)德醫(yī)風每況愈下、醫(yī)患雙方缺乏信任、患者仇醫(yī)等亞文化使醫(yī)患之間相互防范。信任稀缺突出地表現在醫(yī)患關系中，患者不信任醫(yī)生，如認為醫(yī)生沒收紅包就不盡責；病沒治好，懷疑醫(yī)生技術事故；發(fā)生事故，認為醫(yī)療主管部門不公正裁定。同樣，個別醫(yī)務人員行賄受賄、不作為、失職、過度醫(yī)療等失信行為讓患者望而生畏。醫(yī)患雙方缺乏統(tǒng)一的核心價值觀導向和行為選擇，在目標、認識和情感上難以建立信任感，彼此視為假想敵，隨時都有可能發(fā)生爭執(zhí)。

3　和諧醫(yī)患關系的構建

3.1醫(yī)患雙方權利達到平衡是和諧醫(yī)患關系構建的基礎

現代社會的發(fā)展和權利意識的增強使得各種群體、組織或個人在訴求個人權利時，不可避免地與他人發(fā)生權利的沖突。在醫(yī)患關系上，這種權利沖突表現得尤其明顯。一直以來，許多研究醫(yī)患關系的學者都把醫(yī)患糾紛聚焦在利益的沖突上，這種觀點混淆了利益沖突和權利沖突的相互關系，其實利益沖突只是一種表象，實質上是醫(yī)患之間的權利沖突。

因此，醫(yī)患沖突是醫(yī)患矛盾在當代社會的爆發(fā)，是一種利益上的沖突，更是一種權利上的沖突。醫(yī)患之間權利界定不清、邊界混亂是醫(yī)患沖突產生并不斷擴大的重要成因?；忉t(yī)患沖突一方面需要對醫(yī)患雙方權利的邊界進行重新界定，在尊重和保障保障患者權利的基礎上同時也要兼顧醫(yī)生的權利；另一方面還要防止權利的越界行使和濫用。要通過立法明確醫(yī)患雙方的權利義務邊界，平衡醫(yī)患關系，化解醫(yī)患沖突?！督魇♂t(yī)療糾紛預防與處理條例》《云南省醫(yī)療機構管理條例》《深圳經濟特區(qū)醫(yī)療條例》等制度的出臺有力地推進了醫(yī)療立法的進程。

3.2構建多層次、多形式的社會安全閥機制是和諧醫(yī)患關系構建的根本

醫(yī)患沖突的加劇對正常的醫(yī)療秩序和醫(yī)患關系都具有極大的破壞性。社會沖突理論指出“安全閥”是一種維護社會運行、維持社會關系的安全機制。一種良好的社會安全閥機制對控制醫(yī)患沖突至關重要。

針對醫(yī)患沖突，在理論和實踐中應致力于構建多層次、多形式的社會安全閥機制，從而達到構建和諧醫(yī)患關系的目的。應該通過制度建設和規(guī)則重建等手段積極化解沖突，引入醫(yī)務社會工作者角色，調和醫(yī)患雙方向著和諧的方向發(fā)展。在現有協(xié)商解決、行政調解、民事訴訟三種醫(yī)患糾紛處理機制之外，建立醫(yī)患沖突各方參與的受理、認定、調解、仲裁的第三方調解機構和第三方仲裁機構，最大限度擺脫各種利益主體的主觀干擾，發(fā)揮權威性、專業(yè)性和人民性。由國家通過立法設立強制性醫(yī)療損害賠償保險，強制醫(yī)療活動各方利益主體購買保險，由保險公司負責賠償，有利于醫(yī)患關系的緩和［4］。

3.3多維度探討醫(yī)患沖突深層的社會心理成因是和諧醫(yī)患關系構建的前提

在新的歷史條件下，醫(yī)患沖突表現出更為復雜的特點，客觀地分析醫(yī)患沖突的現狀，多維度探討其深層的社會心理成因，并相應地提出科學有效的解決對策，從而構建和諧的醫(yī)患關系。

深層次研究醫(yī)患沖突的原因，可以運用社會心理分析，找回已經丟失的誠信。多數醫(yī)療糾紛源于醫(yī)患雙方缺乏誠信，以自我為中心，過分強調經濟利益，缺少人文關懷。因此必須注重全社會統(tǒng)一的核心價值觀培育和踐行，重構社會道德信任機制，通過建立健全信用道德自覺體系，使醫(yī)患雙方成為持有共同價值訴求的道德共同體；醫(yī)療衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療機構應將醫(yī)德醫(yī)風管理納入醫(yī)院管理全過程，建立醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風管理委員會，創(chuàng)建良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，使誠實守信成為人人自我約束、自覺遵守的行為規(guī)范。

3.4從利益平衡角度建立保障機制是和諧醫(yī)患關系構建的保證

從利益失衡的角度審視我國當前醫(yī)患關系的緊張狀況，就會發(fā)現絕大多數的醫(yī)療糾紛實質上就是醫(yī)患雙方的諸種利益失衡。要實現醫(yī)患關系的和諧，實現醫(yī)患利益的動態(tài)平衡，必須確立醫(yī)學崇善的規(guī)則制度，加大衛(wèi)生投入，加強衛(wèi)生法制建設步伐，建立醫(yī)患有效溝通機制、醫(yī)患利益協(xié)商機制和醫(yī)患利益保障機制，暢通醫(yī)患利益表達渠道，妥善解決醫(yī)患利益矛盾，從內在保證和外在保證兩方面建構一套行之有效的實現醫(yī)患關系和諧的保障機制。

醫(yī)患雙方其實是命運攸關的共同體，共同的敵人是疾病，醫(yī)患之間有天生平衡的相互需要，也有天生的平衡可能。在法律上設定醫(yī)患之間的權利與義務，在制度上建立現代醫(yī)患契約關系，在道德上重建醫(yī)患信任，防范醫(yī)患沖突，使諸多權利和義務真正趨向平衡，實現醫(yī)患沖突的化解和轉化，促進醫(yī)患關系的和諧相容。

［1］時玉紅.影響社會和諧穩(wěn)定的醫(yī)患糾紛成因分析及對策［J］.山西財經大學學報，2015（4）：171 -172.

［2］高翔.美國如何處理醫(yī)患關系［N］.南方周末，2012-8-26.

［3］王石川.重構醫(yī)患信任須從制度破題［J］.中國黨政干部論壇，2014（5）：78.

［4］覃國慈.社會沖突理論視角下的醫(yī)患關系研究［J］.江漢論壇，2014（3）：140-144.

〔修回日期2016-01-06〕

〔編輯商丹〕

The Root of Doctor-Patient Conflict and the Construction of Harmonious Doctor-Patient Relationship

LING Ziping1，LI Dongsheng2
（1 Propaganda Department，Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China，E-mail：15028132@qq.com；2 Economy and Management College，Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510006，China）

Firstly，this paper stated the definition of doctor-patient conflict.Then，it analyzed the root of doctor-patient conflict from cultural，institutional，and legal aspects.At last，in order to build a harmonious doctor-patient，it pointed out that the balance of doctor-patient interests was the basis，establishment of a multilevel and multiform social safety mechanism was the foundation，multidimensional discussion of the social psychological causes of doctor-patient conflicts deeply was the premise，and establishing guarantee mechanism from the perspective of balancing of interests was the guarantee.

Doctor-patient Conflict；Harmony；Doctor-patient Relationship

R-052

A

1001-8565（2016）02-0219-03

2015-10-29〕