詹粉玲　吳鴻雁

山西財(cái)經(jīng)大學(xué)，山西　太原　030006

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淺析三保合一制度的潛在問(wèn)題和應(yīng)對(duì)措施

詹粉玲吳鴻雁

山西財(cái)經(jīng)大學(xué)，山西太原030006

摘要：簡(jiǎn)要論述“三保合一”提出的背景，闡明三保合一的理論誤區(qū)，針對(duì)三保合一執(zhí)行過(guò)程中的挑戰(zhàn)提出相應(yīng)的解決對(duì)策。深刻分析問(wèn)題，找到城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇差距實(shí)則是制度差異，不能把公平和平均混為一談，根據(jù)面臨的管理和資金方面的挑戰(zhàn)，提出制度先行、兩步走、三網(wǎng)合一、先統(tǒng)籌管理再統(tǒng)籌待遇的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：三保合一；城鄉(xiāng)差距；醫(yī)療保險(xiǎn)

一、“三保合一”提出的背景

背景：我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療保障是公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)“四制并存”的保障制度，但公費(fèi)醫(yī)療被逐漸取消，剩下的“三險(xiǎn)”就成了學(xué)者和專家關(guān)注和討論的重點(diǎn)[1]。因?yàn)獒t(yī)療保障水平在城鎮(zhèn)和農(nóng)村存在很大的差異，有人認(rèn)為這不符合社會(huì)保障要追求公平的目標(biāo)，于是提議將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)?！叭：弦弧?，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保公平的目標(biāo)。也有質(zhì)疑“三保合一”的執(zhí)行是否能一步到位，提出先將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型合作醫(yī)療“二保合一”為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，隨后再將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理的觀點(diǎn)。但是無(wú)論是那種觀點(diǎn)，其背后都有政策誘導(dǎo)的影子，近些年，有地區(qū)在公共政策上有形無(wú)形的推進(jìn)居民城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，有的則進(jìn)行資金池的合并，例如泰州高港區(qū)就已經(jīng)在實(shí)行三保合一制度。

二、“三保合一”的理論誤區(qū)

(一)錯(cuò)誤的把平均當(dāng)成公平，導(dǎo)致更大的不公平

“三保合一”的提出是基于城鄉(xiāng)差異和醫(yī)保的不公平待遇，所以就要求三者統(tǒng)籌管理，城鄉(xiāng)居民可自由選擇參保，繳同樣的錢(qián)、享受同樣的醫(yī)保待遇，這種看似合理的公平實(shí)則是更大的不公平。三險(xiǎn)籌資水平不同，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保這兩個(gè)制度80%的資金是來(lái)源于政府的一般財(cái)政支出，個(gè)人只需負(fù)擔(dān)保費(fèi)的20%，因此新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保事實(shí)上具有非常強(qiáng)烈的福利色彩，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平高是因?yàn)樗麄兝U費(fèi)水平高，他們把工資的8%繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)[1]，這體現(xiàn)了多勞多得和權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則，并不是表面上看到的不公平。如果統(tǒng)一籌資水平和保障水平，那么統(tǒng)一之后就會(huì)出現(xiàn)農(nóng)村居民繳費(fèi)提高的幅度大于城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)提高的幅度，但是城鎮(zhèn)總體收入水平高，醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療水平比農(nóng)村高，醫(yī)療費(fèi)用比農(nóng)村高，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的利用率也比農(nóng)村高，那么，統(tǒng)籌后農(nóng)村的高繳費(fèi)率更大程度上造福了城鎮(zhèn)居民，出現(xiàn)窮人補(bǔ)貼富人的逆向再分配現(xiàn)象，這是更大的不公平。

(二)未看到城鄉(xiāng)差距背后的制度差距

城鄉(xiāng)居民保障水平和享受待遇的差距，根本上是制度的差異。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保是根據(jù)城鎮(zhèn)的生活水平和收入水平來(lái)制定的，這是城鎮(zhèn)的制度，符合城鎮(zhèn)居民的生存和發(fā)展，城鎮(zhèn)職工因其有穩(wěn)定收入，制度規(guī)定繳納高額保險(xiǎn)費(fèi)用換取高比例的保障水平，這是符合城鎮(zhèn)職工的制度，新農(nóng)合繳費(fèi)水平低，報(bào)銷比例少，這是因農(nóng)村的情況制定的制度，因此城鄉(xiāng)保障水平的差距是更應(yīng)該歸結(jié)于制度的差異。

三、執(zhí)行“三保合一”面對(duì)的挑戰(zhàn)

(一)機(jī)構(gòu)管理尚未統(tǒng)一，合并難度大

當(dāng)前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由人社局管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門(mén)統(tǒng)一管理。三保合一后，資金交由人社局管理還是由衛(wèi)生部門(mén)管理?機(jī)構(gòu)管理尚未統(tǒng)一，要想直接合并資金池，管理是否會(huì)造成混亂?人員配備如何協(xié)調(diào)，整合機(jī)構(gòu)和人員的行政費(fèi)用，這都是合并中不得不考慮的問(wèn)題。

(二)拉平待遇所需的資金來(lái)源來(lái)自何處

統(tǒng)籌三保，拉平農(nóng)村和城鎮(zhèn)的差距，提高報(bào)銷比例和保障水平，出現(xiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的空缺將如何填補(bǔ)，在制度轉(zhuǎn)軌期間，政策執(zhí)行成本又將來(lái)自何處，國(guó)家財(cái)政是否做好彌補(bǔ)基金空缺的準(zhǔn)備，是否能承受這個(gè)財(cái)政壓力。

(三)出現(xiàn)繳費(fèi)低水平、保障高水平的趨勢(shì)

“三保合一”制度的最大誘惑在于，城鄉(xiāng)居民可自由選擇參保，統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行差別繳費(fèi)，并可實(shí)行整戶參保。那么，會(huì)不會(huì)出現(xiàn)繳費(fèi)的都選擇低檔次的，就醫(yī)的時(shí)候都去大醫(yī)院享受高等級(jí)的醫(yī)療服務(wù)的情況呢？如果真的出現(xiàn)繳費(fèi)水平向下看，享受待遇向上看齊的情況，那必然會(huì)造成資源浪費(fèi)，醫(yī)保基金入不敷出，財(cái)政壓力可想而知。

四、應(yīng)對(duì)“三保合一”挑戰(zhàn)的對(duì)策

(一)在實(shí)現(xiàn)三保合一之前先實(shí)現(xiàn)三網(wǎng)合一

“三網(wǎng)合一”即城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保三保囊括進(jìn)一個(gè)報(bào)銷系統(tǒng)，可以通過(guò)家庭聯(lián)保方式強(qiáng)制居民參保，強(qiáng)制城鎮(zhèn)職工參保，職工家中的小孩可直接享受待遇。實(shí)現(xiàn)三網(wǎng)合一，信息不能聯(lián)通、異地報(bào)銷程序繁瑣、資源不能共享，運(yùn)行成本高等問(wèn)題即可迎刃而解，只需要一張二代社?？?，即可享受一站式服務(wù)，住院報(bào)賬只需出示社?？纯扇哭k理。實(shí)現(xiàn)三網(wǎng)合一可以減少三保合一實(shí)行過(guò)程中的麻煩，三網(wǎng)合一是三保合一的前提，因此應(yīng)先實(shí)現(xiàn)三網(wǎng)合一，再實(shí)現(xiàn)三保合一。

(二)先統(tǒng)一基金管理，再統(tǒng)籌保險(xiǎn)待遇

由于城鄉(xiāng)差異太大，籌資水平和保障水平不同，要在短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)三保合一，操作難度大。當(dāng)前，只有新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金是分開(kāi)的，因此，可以先統(tǒng)籌基金由人社局管理，做好人事協(xié)調(diào)，城鄉(xiāng)基金分開(kāi)但遵從同一個(gè)管理制度，實(shí)行統(tǒng)一的基金預(yù)算、決算制度，實(shí)行“收支兩條線”管理，達(dá)到以收定支、收支平衡的目標(biāo)，提高基金的使用效率，待基金統(tǒng)一管理之后，運(yùn)行順暢時(shí)機(jī)成熟，再統(tǒng)籌報(bào)銷比例和保險(xiǎn)待遇，合并資金池，達(dá)到三保合一的目的。

(三)實(shí)現(xiàn)“兩步走”戰(zhàn)略，完成三保合一

三保合一最大的顧慮在于城鄉(xiāng)差距太大，因此可以將三保合一劃分為兩步，第一步先合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)為城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，允許城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村醫(yī)保兩制并軌前行，第二步，等城鄉(xiāng)差異縮小之后，城鎮(zhèn)化進(jìn)一步擴(kuò)大，國(guó)家財(cái)政可以承受制度轉(zhuǎn)軌的壓力，再將農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)合作醫(yī)療合并，實(shí)現(xiàn)三保合一。“兩步走”戰(zhàn)略，可以給城鄉(xiāng)發(fā)展一個(gè)緩沖期，減少三保合一政策執(zhí)行中的阻力。

(四)整合合并政策和制度，堅(jiān)持執(zhí)行

各地方人社局和衛(wèi)生部門(mén)要完善合并政策和制度，統(tǒng)一籌資政策和定點(diǎn)管理政策，統(tǒng)一覆蓋范圍和醫(yī)保目錄，達(dá)到真正的制度公平，不用城鄉(xiāng)差距來(lái)掩蓋制度的不公平，要加強(qiáng)三保合一前后的整合和銜接，完善政策轉(zhuǎn)軌的執(zhí)行辦法，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，強(qiáng)化監(jiān)督。一項(xiàng)新制度的發(fā)布和執(zhí)行必然困難重重，貴在選擇了正確的道路之后的堅(jiān)持執(zhí)行。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李珍.“三保合一”不可忽視的理論陷阱.中國(guó)衛(wèi)生雜志.

中圖分類號(hào)：R197.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-0049-(2016)07-0185-01