周傳曉，羅群強(qiáng)，莫雄革，韋積華

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科,百色 533000)

?

負(fù)壓封閉引流裝置在創(chuàng)傷性截肢中的應(yīng)用效果

周傳曉，羅群強(qiáng)，莫雄革，韋積華

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科,百色 533000)

【關(guān)鍵詞】封閉負(fù)壓引流；創(chuàng)傷和損傷；截肢

隨著現(xiàn)代交通及現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，高能量所導(dǎo)致的四肢開放性骨折合并皮膚軟組織毀損傷比較常見。對(duì)四肢毀損傷患者采取合理、緊急及有效的治療措施是保證患者救治成功的關(guān)鍵，截肢術(shù)是治療此類損傷的重要的手術(shù)方案，但該技術(shù)主要帶來(lái)的問題有截肢殘端傷口感染、局部皮膚壞死，這極大地增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院2010年1月至2013年1月對(duì)21例患者采用一期開放性手術(shù)截肢負(fù)壓封閉引流(VSD)，二期縫合或植皮修復(fù)創(chuàng)面，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組21例，男性15例，女性6例，年齡5～76歲，平均43.3歲；受傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷3例，爆炸傷3例，機(jī)器攪扎傷2例，重物壓傷1例；受傷部位：上肢8例，下肢13例；受傷至截肢時(shí)間：12～24小時(shí)2例，超過(guò)24小時(shí)的19例。21例患者無(wú)合并重要內(nèi)臟器官損傷。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備完善血液、心電圖等檢查。交叉配血，有失血性休克患者術(shù)前輸血補(bǔ)液糾正休克，經(jīng)與患者本人或其授權(quán)委托人溝通確定截肢手術(shù)的平面，同時(shí)簽訂手術(shù)同意書，報(bào)請(qǐng)相關(guān)部門審批備案。如有可能，留取受傷肢體的圖片資料。

1.2.2術(shù)中操作常規(guī)處理離斷肢肢體，仔細(xì)結(jié)扎血管，避免活動(dòng)性出血，骨髓腔可不用骨蠟封閉，徹底清除壞死物質(zhì)，用生理鹽水沖洗肢體殘端創(chuàng)面，間斷縫合殘端深筋膜4～5 針，對(duì)合傷口呈魚口狀，然后根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適大小的VSD敷料(為武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫內(nèi)置多孔硅膠管)，將敷料完全覆蓋魚口狀創(chuàng)面，敷料周圍用絲線間斷縫合固定，敷料外粘貼半透性粘貼膜，引流管處采用“對(duì)貼法”密封，接入負(fù)壓引流。

1.2.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，常規(guī)用中心負(fù)壓為40 kPa吸力24 h 持續(xù)吸引，并使用生理鹽水持續(xù)沖洗管道。7～10 d 后停止VSD 治療，拆除VSD 敷料，局部消毒后在局部麻醉下間斷全層褥式縫合傷口，2周后拆線。如創(chuàng)口不能縫合，則需取斷層皮片植皮修復(fù)創(chuàng)面。

2結(jié)果

所有患者殘端傷口均無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，經(jīng)二期縫合或植皮手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面后均愈合良好，外觀滿意，無(wú)患肢痛，達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，均能順利安裝義肢。

3討論

目前截肢術(shù)是治療高能量損傷導(dǎo)致的肢體毀損傷的重要方式，而由于患者肢體受傷嚴(yán)重，創(chuàng)面大，有壞死物質(zhì)，甚至異物等，再加上從受傷至入院手術(shù)時(shí)間，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一期清創(chuàng)縫合所規(guī)定的6～8小時(shí)，因此所帶來(lái)的問題是傷口內(nèi)的細(xì)菌已開始對(duì)數(shù)級(jí)別增殖，且沿著肌肉間隙擴(kuò)散，即使較好地清創(chuàng)及盡早地使用廣譜抗生素也不能很好地發(fā)揮作用，感染已不可避免。因此，勉強(qiáng)的一期清創(chuàng)縫合所帶來(lái)的后果多數(shù)為截肢殘端傷口的感染，表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛，并有膿液滲出，更有甚者出現(xiàn)發(fā)熱、敗血癥等全身表現(xiàn)，而臨床往往需要拆除傷口縫線，進(jìn)行進(jìn)一步換藥，或者再次行清創(chuàng)手術(shù)，這無(wú)疑增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此我們采用一期截肢后殘端傷口皮膚不予縫合，創(chuàng)面使用VSD敷料封閉持續(xù)吸引，待8～10天后拆除VSD敷料，再行創(chuàng)面清創(chuàng)縫合或植皮修復(fù)，這大大減輕患者換藥的痛苦，減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，取得很好的社會(huì)效益。

VSD是由德國(guó)Fleischmann等首創(chuàng)，由裘華德等率先引進(jìn)我國(guó)的新式引流方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多種急慢性軟組織缺損或促進(jìn)移植皮膚成活的治療，在臨床運(yùn)用中已得到了充分肯定，是一種興起的新式引流法[1]。其由引流管、生物半透膜、泡沫材料及負(fù)壓引流裝置4部分組成，通過(guò)一種透明的密封貼膜將引流管包裹在創(chuàng)面內(nèi)，將引流管連接到負(fù)壓泵，發(fā)揮清創(chuàng)和創(chuàng)面愈合的作用，近年來(lái)在臨床外科中等到了很廣泛的應(yīng)用和發(fā)展[2，3]，尤其是在創(chuàng)傷骨科治療發(fā)揮不可替代的作用:通暢的引流，及時(shí)迅速地清除創(chuàng)面的積血及炎性滲出物，使創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間維持清潔,減輕組織水腫，減輕炎性因子的釋放，封閉敷料可使創(chuàng)面與外界隔絕，抑制細(xì)菌繁殖，有效防止創(chuàng)面污染和院內(nèi)交叉感染。該方法還具有大大減輕患者每日換藥的痛苦，降低醫(yī)務(wù)人員工作量、縮短住院時(shí)間及減少醫(yī)療費(fèi)用等[4]優(yōu)點(diǎn)，VSD的應(yīng)用，使得臨床中很多創(chuàng)面的修復(fù)成為可能。

在開放性截肢使用VSD封閉創(chuàng)面治療四肢毀損傷的患者中取得滿意的臨床效果，但該手術(shù)需注意以下幾方面：(1)術(shù)前需充分評(píng)估病情，做好患者及家屬溝通工作，詳細(xì)解釋該手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，得到其理解知情同意。(2)術(shù)中需徹底地清創(chuàng)，清除壞死物質(zhì)，而壞死物質(zhì)堵塞管道是導(dǎo)致VSD失效的重要原因之一，因此術(shù)后的沖洗十分關(guān)鍵，已有學(xué)者使用肝素生理鹽水持續(xù)沖洗，取得較滿意的療效[5]，我們的經(jīng)驗(yàn)是單純使用生理鹽水持續(xù)沖洗，亦可取得不錯(cuò)的臨床療效。(3)術(shù)中結(jié)扎血管要仔細(xì)，尤其是肌間隙的血管要充分結(jié)扎，電凝止血由于負(fù)壓吸引時(shí)血痂的脫落會(huì)導(dǎo)致致命性的大出血，因此注意避免使用，術(shù)后注意觀察引流液的性狀及量，一旦出現(xiàn)活動(dòng)性出血需立即手術(shù)止血。

綜上所述，VSD 技術(shù)用于覆蓋創(chuàng)傷性截肢殘端創(chuàng)面，具有療效顯著可靠，應(yīng)用簡(jiǎn)便安全的優(yōu)點(diǎn)，可以使患者的住院時(shí)間大大縮短，提高了愈合率，減少患者因換藥帶來(lái)的痛苦，更加體現(xiàn)了人文關(guān)懷，值得在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]Cherubino M,Scamoni S,Pellegatta I,et al.Massive de-gloving thigh injury treated by vacuum therapy,dermal regeneration matrix and lipo grafting[J].Afr J Paediatr Surg,2013,10(4):386-389.

[2]Negosanti L,Sgarzani R,Nejad P,et al.VAC therapy for wound management in patients with contraindications to surgical treatment[J].Dermatol Ther,2012,25(3):277-280.

[3]Novelli G,Catanzaro S,Canzi G,et al.Vacuum assisted closure therapy in the management of cervico-facial necrotizing fasciitis:a case report and review of the literature[J].Minerva Stomatol，2014,63(4):135-144.

[4]Zhao XF,Li CY,Jin GQ,et al.Vacuum sealing drainage combined with free skin graft in repairing cutaneous deficiency of traumatic shank amputation stump[J].Zhongguo Gu Shang,2014,27(12):1036-1039.

[5]Qu J,Yan R,Wang L,et al.Free dermatoplasty combined with vacuum sealing drainage for the treatment of large-area soft tissue defects accompanied by bone exposure in the lower leg[J].Exp Ther Med,2013，5(5):1375-1380.

(編輯：梁明佩)

(收稿日期：2016-01-30修回日期：2016-04-24)

中圖分類號(hào)：R658.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.02.034

作者簡(jiǎn)介：周傳曉，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，研究方向：骨外科。E-mail:aspilin2832@sina.com