顧蕊，田罡，黃秋晨，劉克敏，閔紅巍，馮建璞，王安慶

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院，a.骨科；b.理學(xué)療法科，北京市 100068

0 引言

有關(guān)截肢流行病學(xué)的研究報(bào)道較少，涉及兒童截肢的流行病學(xué)和臨床特征的研究更少[1-2]。兒童截肢及其后續(xù)的康復(fù)、肢體功能重建，是每一位兒童截肢者及其家庭要面臨的長(zhǎng)期且艱巨的任務(wù)，對(duì)這一領(lǐng)域進(jìn)行研究有重要的臨床和社會(huì)意義。

截肢康復(fù)是北京博愛(ài)醫(yī)院的特色領(lǐng)域之一。本研究擬通過(guò)對(duì)兒童截肢病例的流行病學(xué)和臨床特征進(jìn)行回顧性分析，闡述其截肢原因、截肢后并發(fā)癥和功能康復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2021 年3 月北京博愛(ài)醫(yī)院骨科下肢截肢和截肢康復(fù)的18歲以下住院患者51例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①計(jì)劃進(jìn)行截肢術(shù)；②由于截肢后非理想殘肢影響假肢裝配及使用，需進(jìn)一步外科治療；③可以直接安裝假肢進(jìn)行康復(fù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后因非醫(yī)療因素主動(dòng)出院；②病史資料不全，無(wú)法判斷原始致傷原因等。

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2021-065-1)，并符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 數(shù)據(jù)的獲取

數(shù)據(jù)由2 名醫(yī)師調(diào)閱電子病歷記錄完成。內(nèi)容涉及病案信息首頁(yè)、入院病歷、手術(shù)記錄、出院記錄等。數(shù)據(jù)進(jìn)行匿名處理，無(wú)法識(shí)別個(gè)人信息。

1.2.1 基本數(shù)據(jù)

年齡(包括初次截肢時(shí)的年齡、住院時(shí)的年齡)、性別、地理區(qū)域、住院天數(shù)、就診付費(fèi)類型、住院總費(fèi)用等。

1.2.2 初始截肢原因

采用國(guó)際疾病分類(International Classification of Diseases-10,ICD-10)編碼進(jìn)行分類，同時(shí)結(jié)合兒童的受傷特點(diǎn)將病因分類進(jìn)行細(xì)化。初始截肢原因分為創(chuàng)傷性和疾病性兩大類[3-4]。①創(chuàng)傷性截肢：a.一般交通事故；b.特殊交通事故(飛機(jī)、火車等)；c.壓砸傷(包括建筑物倒塌、路橋倒塌、重物砸傷等)；d.機(jī)器絞傷(包括肢體被卷入傳送帶等)；e.電擊傷。②疾病性截肢：主要分為腫瘤性、血管性、先天性畸形、后天性畸形、其他等五類原因，同時(shí)兼顧有無(wú)感染等因素。

1.2.3 截肢部位

下肢截肢按照國(guó)際分類及中文習(xí)慣分為：半骨盆、髖關(guān)節(jié)、大腿、膝關(guān)節(jié)、小腿、足后部、前中足部截肢[3-4]。

1.2.4 并發(fā)癥

將截肢后有無(wú)殘端并發(fā)癥分為“無(wú)”和“有”兩類，有殘端并發(fā)癥進(jìn)一步細(xì)化分為6 類[4]：神經(jīng)瘤、骨性問(wèn)題、感染性問(wèn)題、軟組織性問(wèn)題、幻肢痛及其他(包括殘肢畸形等)[5-6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，調(diào)整后殘差＞±1.96認(rèn)為存在差異。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

51例患者臨床資料見(jiàn)表1。

表1 截肢患者資料(n=51)

2.2 不同原因的截肢與殘肢并發(fā)癥的相關(guān)性

不同原因?qū)е陆刂蟀l(fā)生殘端并發(fā)癥數(shù)量有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。創(chuàng)傷性截肢后殘端出現(xiàn)并發(fā)癥的概率比預(yù)期高(調(diào)整后殘差為4.5)，疾病性截肢概率比預(yù)期低(調(diào)整后殘差為-4.5)。見(jiàn)表2。

表2 不同截肢原因?qū)е陆刂蟀l(fā)生殘端并發(fā)癥數(shù)量比較 單位：n

不同原因?qū)е碌慕刂蟀l(fā)生殘端并發(fā)癥種類有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。創(chuàng)傷性截肢后殘端出現(xiàn)軟組織并發(fā)癥、復(fù)雜并發(fā)癥的概率比預(yù)期高(調(diào)整后殘差分別為2 和3.1)，疾病性截肢概率比預(yù)期低(調(diào)整后殘差分別為-2和-3.1)。見(jiàn)表3。

表3 不同截肢原因?qū)е陆刂蟀l(fā)生殘端并發(fā)癥種類比較 單位：n

3 討論

本研究數(shù)據(jù)來(lái)自于以康復(fù)為主的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在5 年左右的時(shí)間收集50 余例兒童下肢截肢者的數(shù)據(jù)，且患者來(lái)自于不同地區(qū)，具有一定的代表性。

本研究顯示，兒童截肢的原因、截肢水平、性別比例與國(guó)外報(bào)道一致[7-8]?？傮w而言，兒童截肢的最常見(jiàn)原因是創(chuàng)傷，最常見(jiàn)的截肢水平為小腿截肢，且男性多于女性。

3.1 截肢手術(shù)及術(shù)后特點(diǎn)

兒童和成年人的截肢存在很大差異，這與兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、肢體解剖結(jié)構(gòu)、骨代謝功能等有關(guān)。兒童的骨骼隨年齡增長(zhǎng)在長(zhǎng)度、周徑、運(yùn)動(dòng)功能等方面變化迅速，并且存在骨殘端過(guò)度生長(zhǎng)的傾向[5,9-10]。因此，兒童截肢要考慮目前的截肢水平以及成年后肢體長(zhǎng)度的變化與身高、軟組織變化的關(guān)系等問(wèn)題，需要將截肢平面、功能重建、肢體生長(zhǎng)等因素綜合考慮，優(yōu)化手術(shù)方案[9-10]。

非理想殘肢即指殘肢不能滿足使用現(xiàn)代假肢接受腔的條件，給假肢安裝帶來(lái)困難，或假肢穿戴后代償功能發(fā)揮不理想?，F(xiàn)代假肢接受腔要求殘肢形狀規(guī)則、能夠與接受腔全面接觸并全面承重。截肢后并發(fā)癥的發(fā)生造成患者不能擁有一個(gè)理想的殘肢。截肢后并發(fā)癥可以分為骨性、神經(jīng)性(如神經(jīng)瘤、幻肢痛等)和其他軟組織性(如局部滑囊炎、感染、軟組織冗余、皮膚覆蓋不良如大面積植皮瘢痕、殘肢皮瓣感覺(jué)異常等)。這些情況均不利于現(xiàn)代假肢的安裝[6,11-12]。兒童幻肢痛發(fā)生率較成年人低，而軟組織不良，骨性并發(fā)癥如骨端過(guò)度生長(zhǎng)、畸形生長(zhǎng)等發(fā)生率較成年人高[10]。這些問(wèn)題通常通過(guò)保守治療方法很難解決，往往需要進(jìn)行殘端修整術(shù)。

本研究顯示，殘端軟組織不良更多見(jiàn)于創(chuàng)傷性截肢的病例，創(chuàng)傷性截肢術(shù)后發(fā)生軟組織并發(fā)癥的可能性較預(yù)計(jì)更高，結(jié)合具體病例分析考慮主要與初次創(chuàng)傷性截肢時(shí)局部軟組織狀態(tài)不良、截肢手術(shù)設(shè)計(jì)不合理、手術(shù)醫(yī)師對(duì)兒童截肢術(shù)后肢體發(fā)育特點(diǎn)掌握不足等因素有關(guān)(圖1)。兒童最常見(jiàn)的截肢水平為小腿截肢，絕大部分小腿截肢會(huì)發(fā)生骨殘端過(guò)度生長(zhǎng)，是由于新骨同位生成使長(zhǎng)骨干截肢端呈釘尖樣，可能會(huì)穿破皮膚，造成感染，往往需要多次手術(shù)治療[10,13]。在處理骨性殘端時(shí)，可使用骨軟骨帽覆蓋骨性殘端，可以防止約90%的骨性殘端過(guò)度生長(zhǎng)[14]。

圖1 非理想殘肢，同時(shí)存在骨性與軟組織并發(fā)癥

3.2 先天性肢體畸形

在疾病性截肢中，先天性肢體畸形是一個(gè)主要的原因，而先天性脛骨假關(guān)節(jié)(congenital pseudarthrosis of the tibia,CPT)是其中最常見(jiàn)的一類疾病。CPT 確診后，隨著年齡增長(zhǎng)伴隨的骨骼異常通常需要外科手術(shù)干預(yù)，在各種保肢手術(shù)無(wú)效后，截肢是最終的選擇[8,15]。本研究中，CPT 患兒的平均截肢年齡為(8.06±4.64)歲。CPT 患兒在最終選擇截肢前會(huì)經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間治療，包括保守治療如佩戴矯形器，手術(shù)治療如病損切除后骨延長(zhǎng)術(shù)、骨搬移術(shù)、骨移植術(shù)等，使用外固定架、髓內(nèi)針、鋼板螺釘?shù)榷喾N固定技術(shù)，但往往在保肢治療后仍會(huì)出現(xiàn)骨不連或新發(fā)骨折導(dǎo)致肢體功能不能恢復(fù)。而且由于兒童骨骼生長(zhǎng)發(fā)育快，往往不能及時(shí)更換矯形器等保護(hù)裝置或由于各種原因棄用矯形器，各種保肢治療后并不能肯定避免截肢的結(jié)局。以往的觀念認(rèn)為截肢是一種破壞性手術(shù)，家長(zhǎng)很難為患兒做出截肢的選擇，但無(wú)功能肢體的長(zhǎng)期保守治療并不是最佳的選擇，伴隨著肢體不等長(zhǎng)、持續(xù)疼痛、負(fù)重困難等問(wèn)題，會(huì)進(jìn)一步引起脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜等一系列發(fā)育方面的問(wèn)題。因而，一旦經(jīng)過(guò)專業(yè)的評(píng)判需要截肢，建議盡早實(shí)施。從肢體功能重建的角度看，CPT 截肢后可以恢復(fù)行走功能，改善生活質(zhì)量，有助于早期回歸學(xué)校，回歸社會(huì)。

關(guān)于截肢的水平選擇，應(yīng)該盡可能保留關(guān)節(jié)功能，尤其是膝關(guān)節(jié)，因?yàn)殡S著截肢平面的升高，身體功能會(huì)出現(xiàn)分級(jí)式下降[15-16]。對(duì)于CPT 患兒而言，截肢所采用的手術(shù)方式包括切除病變的骨組織、肌肉成形等，在部分病例中我們采用骨端成形術(shù)，即切除骨病變組織但保留跟骨及帶血管蒂的足跟皮瓣移植覆蓋殘端，不僅可以增加下肢的長(zhǎng)度，而且可以達(dá)到殘肢末端承重的要求，穿戴假肢效果更好(圖2)。

圖2 CPT患兒截肢術(shù)后

3.3 兒童下肢截肢后功能康復(fù)的特點(diǎn)

截肢康復(fù)是對(duì)截肢者進(jìn)行的一系列康復(fù)行為，包括圍手術(shù)期的評(píng)估治療和護(hù)理、截肢手術(shù)的實(shí)施、術(shù)后恢復(fù)、假肢處方的制定、假肢安裝、假肢使用訓(xùn)練、環(huán)境改造、教育康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、定期的功能和醫(yī)學(xué)評(píng)估、心理關(guān)注和情感支持等內(nèi)容[10,17-20]。截肢康復(fù)的目標(biāo)是幫助截肢者盡可能恢復(fù)最高水平的功能和獨(dú)立性，對(duì)于下肢截肢者而言最基本的是恢復(fù)行走功能[20]。從《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》(Internation‐al Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)角度看則包括提高身體功能，注重個(gè)人生活和社會(huì)生活等方面的整體生活質(zhì)量[18]。截肢康復(fù)的實(shí)施需要以科學(xué)的理論為基礎(chǔ)，以現(xiàn)代截肢手術(shù)為功能恢復(fù)的起點(diǎn)，配合專業(yè)的假肢制作及規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)骨科與康復(fù)醫(yī)學(xué)、康復(fù)工程的銜接，最終協(xié)助截肢者達(dá)到最大限度的功能康復(fù)，必要時(shí)需要心理、法律、教育等專業(yè)人士的協(xié)作，通過(guò)各專業(yè)間的協(xié)作才能獲得一個(gè)滿意的截肢后康復(fù)狀態(tài)。

從假肢安裝及后續(xù)使用來(lái)看，兒童截肢者較成人可以更快適應(yīng)假肢，對(duì)假肢的應(yīng)用也比成人好。由于兒童活動(dòng)能力強(qiáng)，再加上生長(zhǎng)因素，假肢可能需要經(jīng)常修理和調(diào)整，尤其是接受腔的更換頻率較成年截肢者更高[10]。

截肢者年齡越小，發(fā)生幻肢感可能性越低。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在六七歲以前出現(xiàn)幻肢感的頻率較低[21]。雖然兒童時(shí)期經(jīng)歷截肢后幻肢感發(fā)生頻率較成年人低，但也會(huì)存在幻肢感?；弥械膹?qiáng)弱、形態(tài)與受傷時(shí)的復(fù)合感覺(jué)記憶及經(jīng)歷有關(guān)。通過(guò)對(duì)身體生長(zhǎng)和認(rèn)知的研究發(fā)現(xiàn)，在4 歲以后，兒童已經(jīng)形成對(duì)肢體的認(rèn)識(shí)和記憶，已經(jīng)具有形成復(fù)雜幻肢感的神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)[22]。目前，關(guān)于兒童截肢后幻肢感相關(guān)的內(nèi)容如神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)及心理學(xué)等方面的研究仍然不足。

以往認(rèn)為兒童截肢后少有幻肢痛的發(fā)生，但近年文獻(xiàn)報(bào)道，先天性疾病、創(chuàng)傷、腫瘤所導(dǎo)致的兒童截肢發(fā)生幻肢痛的比例分別為3.7%～20%，12%～83%和48%～90%。腫瘤性截肢術(shù)后發(fā)生幻肢痛的比例最高，而先天性疾患截肢后發(fā)生幻肢痛的比例最低[23-24]。對(duì)于兒童截肢者的幻肢痛除藥物治療外，應(yīng)該更多關(guān)注通過(guò)減少幻肢痛的誘發(fā)因素(如外界刺激殘肢、長(zhǎng)時(shí)間坐位或行走、心理觸發(fā)等)而達(dá)到減少其發(fā)作的目的，以藥物和非藥物結(jié)合的方法來(lái)進(jìn)行治療[24]。

需要注意的是，截肢康復(fù)不僅僅是單一的肢體問(wèn)題，更應(yīng)關(guān)注兒童截肢者是否存在其他身體結(jié)構(gòu)問(wèn)題，如殘肢的發(fā)育異?；蛘邭堉酝獾膯?wèn)題如脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜等，都需要康復(fù)。另外，創(chuàng)傷性因素的影響，或長(zhǎng)期疾病造成的心理影響，也不容忽視。

本研究還存在很多不足。首先，本研究樣本量較小，僅納入住院治療患者，未納入門診患者。第二，本研究為單中心臨床分析，未來(lái)可考慮進(jìn)行多中心分析。進(jìn)一步增加樣本量后，可考慮基于人口學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，協(xié)助建立兒童創(chuàng)傷的預(yù)警系統(tǒng)等。第三，本研究未納入關(guān)于殘端并發(fā)癥在截肢后出現(xiàn)的具體時(shí)間，后續(xù)研究中我們將重點(diǎn)分析截肢后殘端并發(fā)癥的出現(xiàn)時(shí)間和影響因素。第四，從相關(guān)研究文獻(xiàn)看，惡性腫瘤也是兒童疾病性截肢的重要病因，由于這部分兒童截肢者的特殊性，如生存期與康復(fù)和肢體功能重建的關(guān)系等，關(guān)于腫瘤性截肢本研究中鮮有涉及，日后將進(jìn)一步積累以求獲取更多關(guān)于我國(guó)兒童腫瘤性截肢的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。