許梅 撫州市第一人民醫(yī)院 （江西 撫州 344000）

宮、腹腔鏡在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用研究

許梅 撫州市第一人民醫(yī)院 （江西 撫州 344000）

目的：探究宮腔鏡、腹腔鏡或雙鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）的臨床效果。方法：選擇本院于2014年3月至2016年8月期間收治的CSP患者共32例參與研究。9例患者接受宮腔鏡治療，12例通過腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡手術(shù)予以治療，剩余11例行腹腔鏡手術(shù)治療。結(jié)果：本組患者中共有3例患者術(shù)中出血量較多的不良反應(yīng)，占比（9.38%），剩余患者手術(shù)順利完成且效果良好。本組患者術(shù)后陰道流血平均時間（3.8±4.1）d，術(shù)后排氣平均時間（19.3±5.8）h，血清HCG恢復(fù)至正常水平平均時間（7.9±3.3）d，住院平均時間（4.1±2.5）d，除去大出血患者外剩余患者平均術(shù)中出血量（154.3±22.6）mL。結(jié)論：為CSP患者行宮腔鏡、腹腔鏡或雙鏡聯(lián)合治療的臨床效果相對理想，具有較高的安全性。

宮腔鏡 腹腔鏡 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠 治療效果

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)式的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，屬于異位妊娠的一種。該種妊娠不常見，但是危險性極高，極易引起患者出現(xiàn)子宮破裂、產(chǎn)中、產(chǎn)后大出血等情況，嚴(yán)重影響到患者的生命安全。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計部門的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，該并發(fā)癥的發(fā)生率逐年提升，對女性健康造成嚴(yán)重的不良影響?，F(xiàn)階段，該疾病的治療尚無統(tǒng)一的方法與標(biāo)準(zhǔn)，為探究該疾病的有效治療方案，本院特選擇32例CSP患者行宮、腹腔鏡治療，最終取得相對理想的治療效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年3月至2016年8月收治的CSP患者共32例參與研究。本組患者年齡24～36歲，平均（29.3±2.5）歲，其中26例患者有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史，另6例患者有2次剖宮產(chǎn)術(shù)史，距上次手術(shù)時間10～72個月，平均（40.3±3.5）個月。本組患者經(jīng)過彩超檢查確認(rèn)符合CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照Vial分型標(biāo)準(zhǔn)可分為Ⅰ型21例、Ⅱ型11例，且患者血清HCG水平為（110～138000）mIU/mL。

1.2 方法

所有患者術(shù)前進行子宮動脈栓塞預(yù)處理。并且有9例患者接受宮腔鏡治療，12例通過腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡手術(shù)予以治療。剩余11例行腹腔鏡手術(shù)治療。具體治療方法如下：①宮腔鏡下子宮清除術(shù)，患者不存在手術(shù)禁忌證，術(shù)前行全身麻醉，并于患者宮頸3、9點處注射經(jīng)過生理鹽水稀釋至5.0mL的垂體后葉素6.0U，通過400～500mmHg負(fù)壓在患者子宮下段的前壁妊娠物位置處輕吸，吸出妊娠物且子宮有收縮后使用小刮匙搔刮宮腔，徹底清除妊娠殘余物，后通過宮腔鏡檢查子宮內(nèi)部情況；②腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡電切手術(shù)，患者行全身麻醉，首先通過宮腔鏡對患者孕囊著床情況進行了解，于其宮頸3、9點處進行劑量為6U的垂體后葉素生理鹽水稀釋后為5.0mL的溶液注射，在宮腔鏡視野下使用離子電切環(huán)切除患者宮腔內(nèi)病灶，在切除的同時需要將病灶剝離，所有出血點均通過電凝進行止血；③腹腔鏡手術(shù)，該術(shù)式為腹腔鏡下病灶切除聯(lián)合子宮修補術(shù)，并行宮腔鏡檢查。首先應(yīng)用腹腔鏡對患者的宮腔情況進行檢查，并于患者宮體處進行6U的垂體后葉素注射，將患者反折腹膜打開并下推膀胱，將手術(shù)位置充分暴露，展現(xiàn)最佳手術(shù)視野。使用單極電鉤順沿患者膨隆處進行橫切口切開宮壁，將妊娠組織通過取胚鉗取出，后行子宮清除術(shù)，對患者局部的瘢痕組織進行修復(fù)。使用可吸收線對子宮肌層全層進行連續(xù)縫合，后對外部1/3漿肌層、膀胱子宮的反折腹膜進行連續(xù)褥式縫合。最后通過宮腔鏡對患者術(shù)后宮腔內(nèi)情況進行檢查，保證患者瘢痕處光滑平整，無透光或滲漏等不良現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者手術(shù)效果、術(shù)中出血量、術(shù)后陰道流血、術(shù)后排氣、血清HCG恢復(fù)正常時間以及住院時間等臨床指標(biāo)進行觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析與處理，計數(shù)資料以n，%表示，采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)采用±s表示，采用t檢驗，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

本組32例患者在手術(shù)過程中有2例患者在進行腹腔鏡下病灶切除術(shù)與子宮修補手術(shù)聯(lián)合宮腔鏡檢查的過程中有大出血的不良情況，術(shù)中出血量（1050.3±22.3）mL，發(fā)生率為6.25%，另有1例患者在進行宮腔鏡下子宮清除術(shù)時有大出血情況發(fā)生，術(shù)中出血量（1100.5±30.2）mL，發(fā)生率為3.13%，共有3例患者術(shù)中出血量較多的不良反應(yīng)，占比9.38%，剩余患者手術(shù)順利完成，治療效果良好。

經(jīng)過統(tǒng)計與計算，本組患者術(shù)后陰道流血時間（3.8 ±4.1）d，術(shù)后排氣時間（19.3±5.8）h，血清HCG恢復(fù)至正常水平時間（7.9±3.3）d，住院時間（4.1±2.5）d，除去大出血患者外剩余患者平均術(shù)中出血量（154.3±22.6）mL。

3.討論

CSP并不是婦科高發(fā)疾病，因此大部分患者對該疾病并沒有較多的了解。CSP的臨床癥狀多表現(xiàn)為患者停經(jīng)后有陰道流血現(xiàn)象，患者無痛且流血量較少[1]?；颊咴谶M行吸宮手術(shù)時無法將瘢痕內(nèi)植入的絨毛組織徹底清除，還會增加患者術(shù)中大出血或術(shù)后反復(fù)性陰道流血情況，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者血清HCG水平恢復(fù)至正常后仍有反復(fù)性陰道流血情況?；颊咂蕦m產(chǎn)術(shù)后或停經(jīng)后的陰道流血以及人流手術(shù)中患者大出血等情況是早期CSP并胎盤絨毛植入的共同點。除此之外，若患者剖宮產(chǎn)術(shù)后或人流術(shù)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，但是又未能在宮腔內(nèi)清理出相應(yīng)組織物時可將患者列為CSP疑似病例。一般情況下CSP并無顯著性或特殊性癥狀和體征，只有個別患者在進行檢查時會有子宮峽部膨大情況[2]。

當(dāng)前階段，該疾病的治療方式主要為手術(shù)治療，常用術(shù)式包括病灶切除術(shù)、清宮術(shù)和子宮動脈栓塞術(shù)等，但是臨床中關(guān)于該疾病的治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且該疾病具有較大的危險性，這就需要在該疾病確診后立即終止妊娠以保證患者生命安全。

宮腔鏡手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)時最近幾年逐漸發(fā)展起來的微創(chuàng)治療手術(shù)，其與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比較，具有安全性高、創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)勢[3]。通過宮腔鏡手術(shù)治療內(nèi)生型CSP的效果顯著，原因包括宮腔鏡引導(dǎo)下醫(yī)生可準(zhǔn)確辨認(rèn)病灶位置以及種植部位，最大程度的清除病灶組織，且不會對患者機體造成較大的創(chuàng)傷。腹腔鏡手術(shù)的適用面相對較廣，對于病灶浸潤過于嚴(yán)重的患者治療效果理想。而宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用能夠保證術(shù)野清晰，并且完全清除患者宮腔內(nèi)的殘余妊娠組織物，避免出現(xiàn)子宮穿孔情況，還可對患者的剖宮產(chǎn)切口瘢痕組織進行良好修補，防止病情嚴(yán)重至切除子宮，對患者以后的生育要求提供保障。若患者術(shù)前有陰道流血量過多的情況，或經(jīng)過超聲檢查后有胚囊過大、局部血管流量豐富以及血清HCG水平過高等癥狀，可在術(shù)前進行甲氨蝶呤或子宮動脈栓塞術(shù)予以預(yù)處理，保證宮腔鏡與腹腔鏡手術(shù)的順利進行。

若宮腔鏡下清除術(shù)患者在治療過程中有子宮穿孔的風(fēng)險時，可為其行以腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡切除術(shù)予以治療，以此更加直觀的了解患者的宮腔具體情況，在發(fā)生穿孔時及時對穿孔處進行修補，降低手術(shù)風(fēng)險，提升治療有效率，保證患者術(shù)后的生育需求。

通過宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)為CSP患者進行治療效果顯著，可以加大該種治療方式的推廣力度。

[1] 趙新玲, 范造鋒, 白玉, 等. 宮、腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠21例臨床分析[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2016,16(3):259-262.

[2] 陳鏝如, 梅立, 謝蘭, 等. 外生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠三種治療方法的對比研究[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2015,31(4):278-281.

[3] 武欣, 何以豐, 吳學(xué)浙, 等. 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(CSP)子宮動脈栓塞(UAE)后宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和刮宮術(shù)的比較[J]. 復(fù)旦學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2013,40(4):447-454.

1006-6586(2016)09-0097-02

R714.2

A

許梅，主治醫(yī)生，臨床醫(yī)學(xué)。