張翌蕾，潘 文，汪永娟

(1.三門峽市中醫(yī)院，河南 三門峽 472000;2.甘肅省中醫(yī)藥研究院，蘭州 730050; 3.天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741000)

【綜述】

多囊卵巢綜合征病因病機(jī)中西醫(yī)研究進(jìn)展*

張翌蕾1，潘 文2△，汪永娟3

(1.三門峽市中醫(yī)院，河南 三門峽 472000;2.甘肅省中醫(yī)藥研究院，蘭州 730050; 3.天水市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 天水 741000)

多囊卵巢綜合征是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)多態(tài)性的內(nèi)分泌紊亂綜合征。故參考27篇文獻(xiàn)分別從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)角度綜述近5年來多囊卵巢綜合征的病因病機(jī)研究與治療現(xiàn)狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為環(huán)境、飲食、心理因素和慢性炎癥與本病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，多采用激素藥物進(jìn)行對(duì)癥治療;中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要與腎、脾、肝三臟功能失調(diào)有關(guān)，治療多采用補(bǔ)腎、健脾、疏肝等調(diào)理臟腑法進(jìn)行治療，最后對(duì)中西醫(yī)治療多囊卵巢綜合征進(jìn)行了展望。

多囊卵巢綜合征;病因病機(jī);治療;研究進(jìn)展

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種生殖系統(tǒng)功能障礙與代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征，是婦科常見病。PCOS以多毛、肥胖、月經(jīng)稀發(fā)、不規(guī)則子宮出血、閉經(jīng)、不孕等癥狀為主要臨床表現(xiàn)。PCOS在育齡期婦女中的發(fā)病率達(dá)到6% ～25%［1］，占臨床婦科內(nèi)分泌疾病的20%～60%，在閉經(jīng)婦女中約占25%，在因不孕行輔助生殖技術(shù)(in vitro fertilization，IVF)的助孕患者中約占50%［2］。PCOS的并發(fā)癥主要涉及到內(nèi)分泌、生殖、心血管、腫瘤等領(lǐng)域。對(duì)患者的生活、精神心理以及經(jīng)濟(jì)等方面造成較大負(fù)擔(dān)。PCOS的發(fā)病原因與機(jī)制至今尚不明確，一直是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。本文從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，對(duì)近5年來PCOS的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制以及治療現(xiàn)狀進(jìn)行探討及展望。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)多囊卵巢綜合征的認(rèn)識(shí)及進(jìn)展

PCOS是一種發(fā)病多因性和臨床表現(xiàn)多態(tài)性的代謝紊亂疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PCOS的發(fā)病主要與遺傳、環(huán)境、飲食、生活方式、精神心理等因素密切相關(guān)。

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)多囊卵巢綜合征病因病機(jī)的研究

Welt CK［1］等發(fā)現(xiàn)，PCOS的發(fā)病與遺傳因素有關(guān)。Gülüm Kosova等［3］認(rèn)為，PCOS存在一定的遺傳異質(zhì)性。工業(yè)化發(fā)展造成的環(huán)境污染也可能是引起PCOS的一個(gè)重要因素［4］。隨著生活條件的改善，飲食因素［4］成為 PCOS發(fā)病的一個(gè)主要因素。有研究發(fā)現(xiàn)，飲食物攝入量的增加以及營(yíng)養(yǎng)過剩會(huì)加重PCOS的臨床癥狀，且 PCOS患者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)也比健康女性高?，F(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，女性在家庭、工作以及社會(huì)中的壓力在不斷增長(zhǎng)。Bazarganipour F［5］等對(duì) PCOS患者進(jìn)行調(diào)查分析后認(rèn)為，PCOS患者不同的心理因素與臨床癥狀存在著極大的相關(guān)性，精神心理因素也可能是PCOS的一個(gè)主要發(fā)病原因。微量元素鋅是一種抗氧化酶的輔助因子，Ismail Guler等［6］發(fā)現(xiàn)，PCOS患者的血清鋅含量普遍偏低，他們認(rèn)為鋅的缺乏可能是引起 PCOS發(fā)生發(fā)展的一個(gè)因素，同時(shí)還指出補(bǔ)充鋅的含量可能有利于改善PCOS的癥狀并防止其遠(yuǎn)期代謝并發(fā)癥的發(fā)生。自 1980年Burghen等首次提出胰島素抵抗(insulin resistance，IR)參與 PCOS的發(fā)病過程以來，大量的研究證實(shí)IR是PCOS發(fā)生發(fā)展的重要因素之一［7］。胰島素(insulin，INS)水平過高可促使卵巢以及腎上腺分泌過量雄激素，同時(shí) INS能增加卵巢黃體生成素(LH)受體，使垂體分泌LH的細(xì)胞對(duì)促性腺激素釋放激素(GnRH)刺激的敏感性升高，并協(xié)同放大LH對(duì)顆粒細(xì)胞的作用，造成PCOS患者高雄激素血癥及卵泡發(fā)育成熟障礙［8］。許多研究顯示，PCOS患者的外周血促炎細(xì)胞因子(TNF、CRP、IL-6等)水平升高，提示PCOS可能是一種低度慢性炎癥性疾?。?］。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)多囊卵巢綜合征的治療現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)PCOS的治療方法主要包括藥物和手術(shù)治療。藥物治療主要針對(duì)PCOS的不同臨床癥狀對(duì)癥治療。手術(shù)治療主要包括卵巢電凝術(shù)、腹腔鏡下行卵巢打孔術(shù)等治療方法。目前，在西藥治療中達(dá)英-35被認(rèn)為是首選藥物。近年來，有關(guān)促排卵藥物的干預(yù)越來越受到關(guān)注，如口服避孕藥物、GnRH-a、生長(zhǎng)因子等，這些藥物均能改善GnRH和克羅米酚促進(jìn)排卵作用，提高妊娠率。隨著微創(chuàng)概念的提出及微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡手術(shù)治療興起。目前，腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)已成為多囊卵巢綜合征外科治療的主流術(shù)式。此外，還有陰道超聲引導(dǎo)下卵巢激光打孔術(shù)、陰道超聲下卵泡穿刺術(shù)、經(jīng)陰超聲引導(dǎo)下卵巢基質(zhì)水凝術(shù)、單側(cè)卵巢切除術(shù)、小切口開腹卵巢楔切術(shù)、腹腔鏡下多個(gè)卵泡穿刺及部分組織切除術(shù)和單側(cè)卵巢電凝打孔術(shù)等。

研究顯示，IR可能是PCOS發(fā)生發(fā)展的主要因素之一。增加靶細(xì)胞對(duì)INS的敏感性為目前治療方法，常用的藥物有雙胍類和格列酮類。而格列酮類藥物具有一定的毒副作用，曲格列酮因?yàn)楦味拘宰饔枚烦鍪袌?chǎng);羅格列酮可增加體質(zhì)量，增加心血管疾病(CVD)的危險(xiǎn)，也有使動(dòng)物致畸的報(bào)道，這使得格列酮類藥物在PCOS中的應(yīng)用受到限制。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)多囊卵巢綜合征的認(rèn)識(shí)及進(jìn)展

多囊卵巢綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”“崩漏”“癥瘕”等范疇。

2.1 中醫(yī)對(duì)多囊卵巢綜合征病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì) PCOS病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要在“虛”“痰”“瘀”3個(gè)方面。在臟腑方面主要涉及腎、肝、脾三臟。臨床常見有腎虛為基礎(chǔ)，兼有痰濕、氣血瘀滯、肝郁等類型，病性多屬虛實(shí)夾雜［10］。

2.1.1 腎虛為本 腎為先天之本，腎藏精，主生殖，天癸的化生有賴于腎中精氣充盛。《傅青主女科》有云:“經(jīng)水出諸腎?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，婦女的生理功能軸是腎-天癸-沖任-胞宮，而 PCOS的發(fā)病多是腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)，卵巢功能障礙致使卵巢的排卵功能異常，閉鎖的卵泡滯留于卵巢皮質(zhì)內(nèi)，使卵巢呈現(xiàn)多囊樣變化所致的一種疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卵細(xì)胞的發(fā)育和成熟與腎精充盛密切相關(guān)，其正常排出又受腎陽的鼓動(dòng)和氣血沖任的影響［11］。

2.1.2 脾虛痰濕 脾為后天之本，氣血生化之源。《傅青主女科》提出:“肥胖者多氣虛，氣虛者多痰涎……則胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢(shì)也。”《丹溪心法》亦云:“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之驅(qū)脂滿溢，閉塞子宮。”脾氣虧虛、運(yùn)化失司使津液代謝失衡，濕聚成痰阻滯沖任胞宮，氣血運(yùn)行受阻使血海不能滿溢導(dǎo)致月經(jīng)后期、閉經(jīng)甚至不孕;痰濕蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，泛溢肌膚可致體胖多毛。梁卓等［12］認(rèn)為痰濕是肥胖型 PCOS發(fā)生的重要病機(jī)，現(xiàn)代社會(huì)的工作生活壓力及飲食起居的不規(guī)則、缺乏運(yùn)動(dòng)，以及過度思慮、耗傷陰血導(dǎo)致脾弱、氣化功能失常而成痰飲，痰濕阻滯氣機(jī)使氣血運(yùn)行障礙，加之肝郁進(jìn)一步阻滯氣血，使痰濕血瘀互結(jié)久則成癥瘕，因此脾也成為PCOS發(fā)病的一個(gè)主要臟腑［13］。

2.1.3 肝失疏泄 女子以血為本，以肝為先天。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，肝的功能與月經(jīng)的發(fā)生密切相關(guān)?！夺t(yī)宗金鑒·女科心法要訣》記載:“閉經(jīng)見脈弦出寸口，則知其心志不遂，情志之為病，多屬肝熱。”李光榮［14］在治療 PCOS患者的過程中發(fā)現(xiàn)，很多 PCOS患者發(fā)病前常有情志不遂等誘因，這些情志因素影響氣機(jī)、損耗氣血，導(dǎo)致肝的疏泄功能異常。肝氣郁結(jié)，氣血運(yùn)行障礙，沖任氣血失調(diào)，致使閉經(jīng)、月經(jīng)后期、不孕等。因此提出“情志不遂是PCOS重要的發(fā)病誘因，肝郁氣滯是PCOS的重要病機(jī)”，為PCOS的辨證論治提供了新思路。

2.2 中醫(yī)對(duì)多囊卵巢綜合征的治療現(xiàn)狀

《傅青主女科》有謂:“經(jīng)本于腎?！蹦I為先天之本，藏真陰而寓真陽，主生殖。中醫(yī)認(rèn)為PCOS的基本病機(jī)是腎氣虧虛，瘀血內(nèi)阻是其常見誘因［2］，因此補(bǔ)腎化瘀法也成為治療 PCOS的根本［15］。根據(jù)PCOS的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，除了補(bǔ)腎化瘀法外，臨床還多采用健脾化痰法、疏肝法以及中藥周期療法對(duì)PCOS患者對(duì)癥治療。

2.2.1 調(diào)理臟腑法 ①補(bǔ)腎化瘀法:中醫(yī)認(rèn)為腎虛是排卵異常的根本病因，腎虛進(jìn)一步導(dǎo)致陰陽氣血失衡，氣血瘀阻于沖任胞宮而成瘕，使卵細(xì)胞難以排出、卵巢增大［16］，補(bǔ)腎中藥可以調(diào)節(jié)激素水平，改善卵巢微環(huán)境，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排出［17］。PCOS伴不孕患者子宮卵巢供血存在異常，其RI(阻力指數(shù))較正常者高，提示其子宮和卵巢的血供量與灌注不足，長(zhǎng)期處于血瘀狀態(tài)［18］，且 PCOS中兼有血瘀患者 INS水平顯著高于單純虛證的患者［7］?；钛鏊幠芨纳婆枨谎毫髯儗W(xué)和微循環(huán)，增強(qiáng)卵巢與子宮的供血，同時(shí)活血化瘀藥具有抗炎、保護(hù)血管平滑肌、改善胰島素抵抗、增強(qiáng)胰島素效應(yīng)等作用，從而使內(nèi)環(huán)境得到改善，促使卵泡成熟與排卵，并能使補(bǔ)腎藥直達(dá)病所［19］。林輝等［20］應(yīng)用補(bǔ)腎活絡(luò)方對(duì)腎虛血瘀型 PCOS患者進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)，患者的T、LH水平明顯降低，內(nèi)分泌水平得到改善。瘀血是中醫(yī)學(xué)概念里的病因及病理產(chǎn)物，而炎癥反應(yīng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多系統(tǒng)疾病研究中的熱點(diǎn)環(huán)節(jié)，在不同疾病過程中發(fā)揮著致病作用的炎性因子，體現(xiàn)出與血瘀證的相關(guān)性［21］。在PCOS患者中，氧化應(yīng)激增加，抗氧化能力則會(huì)下降［22］，丹參、紅花、當(dāng)歸、等活血藥具有抗氧化作用，是臨床治療的天然抗氧化劑，增加氧化應(yīng)激力對(duì)神經(jīng)、心肌細(xì)胞、組織等起到保護(hù)作用［23］，同時(shí)也對(duì)PCOS的一些并發(fā)癥起到防治作用。

②健脾化痰法:脾為后天之本、氣血生化之源，脾胃健運(yùn)則氣血充盈，任沖脈盛，胞宮得養(yǎng);若素體脾虛或飲食不節(jié)損傷脾陽，脾胃運(yùn)化失常，水液輸布失司，凝聚成痰，痰濕壅滯胞宮，出現(xiàn)月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等。王旭［24］認(rèn)為，脾虛痰濕阻滯是 PCOS的主要病機(jī)之一，化痰祛濕法是PCOS的治療大法。痰之本、精之源皆為腎，在治療PCOS時(shí)主張以腎為核心，針對(duì)脾虛痰濕的輕重程度靈活用藥、對(duì)癥治療，從而從根本上調(diào)控PCOS。且［25］健脾化痰燥濕藥物能夠降低PCOS患者血清睪酮水平，抑制LH分泌，可以有效促進(jìn)卵巢排卵，對(duì)PCOS高睪酮血癥有明顯的治療效果，能夠明顯緩解PCOS患者IR的情況。

③疏肝法:肝藏血，主疏泄?！杜R證指南醫(yī)案》有云:“女子以肝為先天?！苯钟小案沃魃场敝f，婦女的月經(jīng)及生殖與肝的功能密切相關(guān)。若素性憂郁或煩躁易怒，致肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢、肝藏血功能失常，則引起月經(jīng)量少、后期、閉經(jīng)等。侯麗輝［26］認(rèn)為腎虛是PCOS發(fā)病的關(guān)鍵因素，情志失調(diào)是PCOS發(fā)病的重要誘因，卵泡賴于腎精所化，卵泡發(fā)育停滯為腎虛的表現(xiàn);肝主疏泄功能失常、氣機(jī)郁滯，會(huì)引起臟腑功能的失衡，卵泡發(fā)育障礙，在臨床運(yùn)用補(bǔ)腎疏肝調(diào)周法治療PCOS患者可取得較好療效。

2.2.2 中藥周期療法 夏桂成［27］認(rèn)為，中藥周期療法是結(jié)合卵巢周期變化用藥。通過調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸的平衡，從而改善卵巢功能。他認(rèn)為PCOS患者長(zhǎng)期處于經(jīng)后期階段，治療應(yīng)重視經(jīng)后期的調(diào)理，強(qiáng)調(diào)“靜能生水”的重要性，經(jīng)后初期養(yǎng)陰滋腎基礎(chǔ)上加用寧心安神、收斂固澀藥物，避免滑竅之品，以達(dá)到靜能生水。中藥周期療法主要是根據(jù)月經(jīng)周期不同的生理以及病理特性進(jìn)行分期論治，進(jìn)行階段性、序貫性用藥。并將月經(jīng)周期分4期論治，于經(jīng)后期或孕激素撤退出血后以滋補(bǔ)腎陰為主，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，用歸芍地黃湯加減;經(jīng)間期以補(bǔ)腎調(diào)理氣血、促排卵為重點(diǎn)，用補(bǔ)腎促排卵湯酌加活血藥物促使卵泡排出;經(jīng)前期以毓麟珠加減;孕激素撤退出血或行經(jīng)期應(yīng)用五味調(diào)經(jīng)湯加減。

3 結(jié)語

綜上所述，PCOS的發(fā)病原因至今尚不清楚，隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，PCOS的發(fā)病原因與機(jī)制也越來越深入與系統(tǒng)化，明確 PCOS的發(fā)病原因與機(jī)制是當(dāng)務(wù)之急。不論從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，均認(rèn)為PCOS是一種發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)多樣性的疾病。從文獻(xiàn)研究中可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)不論在病因病機(jī)還是治療總則上都有一些相通之處，單純的西醫(yī)或中醫(yī)治療都存在一定的弊端，所以將西醫(yī)與中醫(yī)的治療優(yōu)勢(shì)充分結(jié)合起來應(yīng)用于臨床，是否可以提高 PCOS的臨床療效并延緩 PCOS并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有待我們進(jìn)一步的探討。

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R711.75

:A

:1006-3250(2016)07-1004-03

2016-01-17

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81360604);甘肅省技術(shù)研究與開發(fā)專項(xiàng)計(jì)劃項(xiàng)目(1305TCYA029);甘肅省教育廳碩士研究生導(dǎo)師項(xiàng)目(1206-07);甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃管理項(xiàng)目(GWGL2013-3)。

張翌蕾(1990-)，女，河南三門峽人，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦科血瘀證的臨床與研究。

△通訊作者:潘 文(1963-)，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事補(bǔ)腎活血法治療多囊卵巢綜合征伴胰島素抵抗的機(jī)理研究，Tel:0931-2687115，E-mail:panwen25@126.com。