呂 凌，袁 佺，王彩霞

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847)

特發(fā)性肺纖維化從脾論治思路探討*

呂 凌，袁 佺，王彩霞

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847)

特發(fā)性肺纖維化(IPF)是一種病因不明且以普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)為病理特征的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，屬于中醫(yī)學(xué)肺痿、肺痹的研究范疇。脾肺為母子關(guān)系，生理上相互為用，病理上相互為害，從脾論治IPF具有堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)理論支撐。目前的文獻(xiàn)、實(shí)驗(yàn)和臨床研究已經(jīng)初步證實(shí)了從脾論治IPF的可行性，但仍需在未來(lái)的工作中不斷充實(shí)，以形成更為確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而有效指導(dǎo)臨床，進(jìn)一步提高療效。

特發(fā)性肺纖維化;中醫(yī);從脾論治

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種病因不明且以普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)為病理特征的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾?。?］，好發(fā)于老年患者，50歲以下人群罕見(jiàn)，男性發(fā)病率高于女性［2］，以干咳、進(jìn)行性呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，50%左右的患者合并杵狀指(趾)，80%以上的患者雙下肺可聞及 Velcro濕羅音［3］。由于單純抗炎治療在IPF中收效甚微，目前西醫(yī)研究焦點(diǎn)開(kāi)始從抗炎向抗纖維化轉(zhuǎn)變，但其確切療效亦尚待證實(shí)。

IPF屬于中醫(yī)學(xué)肺痿［4］、肺痹［5］等研究范疇。肺痿言肺之痿弱不用、氣血不充、絡(luò)虛不榮，肺痹言肺為邪痹、氣血不通、絡(luò)脈瘀阻，二者共同反映了IPF不同病理階段的病機(jī)特點(diǎn)［6］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾為肺之母，能灌溉四旁以司轉(zhuǎn)運(yùn)，能通水谷之氣以成形體之壯，為五臟之本、后天之本、氣血生化之源，歷代醫(yī)家均強(qiáng)調(diào)“脾旺四季不受邪”，因此我們進(jìn)行了從脾論治IPF的回顧性和前瞻性研究。

1 IPF從脾論治具有中醫(yī)理論的基礎(chǔ)

1.1 五行配屬

就臟腑間的五行屬性而言，脾屬土，肺屬金，清·何夢(mèng)瑤在《醫(yī)碥》中指出:“飲食入胃，脾為運(yùn)行其精英之令，雖曰周布諸臟，實(shí)先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣益旺，化水下降，澤及百體”，說(shuō)明二者為母子相生關(guān)系，脾胃之氣充足則肺臟能夠得到母臟的滋養(yǎng)，生機(jī)旺盛。

1.2 生理關(guān)系

手太陰肺經(jīng)起源于中焦，而中焦為脾胃之正位?！堆ι揍t(yī)案》曾言:“脾為元?dú)庵荆?lài)谷氣以生;肺為氣化之源，而寄養(yǎng)于脾者也”，揭示了二者在氣化方面的密切聯(lián)系。一方面，肺氣有賴(lài)于脾所運(yùn)化的水谷精微以充養(yǎng);另一方面，脾所運(yùn)化的水谷精微則需肺氣的宣發(fā)而輸布全身，故有“脾為生氣之源，肺為主氣之樞”的說(shuō)法［7］。

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》指出:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)揆度，以為常也。”脾主運(yùn)化，肺主宣發(fā)和肅降。脾氣健運(yùn)則可吸收與轉(zhuǎn)輸水液，使水液正常的生成與輸布;肺司宣降可令水道通調(diào)，保證水液的正常輸布與排泄。因此在水液的代謝過(guò)程中，我們認(rèn)為“肺為水之上源，脾為中流砥柱”。

1.3 病理影響

李東垣指出“脾胃一虛，肺氣先絕”，說(shuō)明脾氣虛弱，可致肺病，即所謂“母病及子”。喻昌《醫(yī)門(mén)法律》言:“肺痿者，其積漸已非一日，其寒熱不止一端，總由胃中津液不輸于肺，肺失所養(yǎng)，轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥，然后成之”，說(shuō)明脾氣虧虛不能散精于肺，致使肺燥津枯而成肺痿。另外，脾氣運(yùn)化失常還會(huì)聚液為痰，痰飲蘊(yùn)積肺中，阻塞氣道，又發(fā)咳喘痰多之癥。因此明·醫(yī)家李中梓說(shuō)“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”。

2 IPF從脾論治具有文獻(xiàn)研究支撐

趙國(guó)靜［8］開(kāi)展了現(xiàn)代中醫(yī)藥治療特發(fā)性肺纖維化的文獻(xiàn)研究，發(fā)現(xiàn)IPF的產(chǎn)生與外感風(fēng)、寒、熱邪氣相關(guān)，風(fēng)寒邪氣常與水飲并存，病理因素也可涉及瘀血、痰濕、郁熱等;IPF的核心病機(jī)有虛、瘀，虛證中以氣虛證為多見(jiàn)。現(xiàn)代中醫(yī)藥治療氣虛型IPF多補(bǔ)益脾肺之氣，代表藥為黃芪、黨參、人參;黃芪、丹參、甘草、當(dāng)歸、川芎、黨參使用頻次高，為中醫(yī)藥臨床治療IPF提供了借鑒。

姚明［9］等對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80篇中藥復(fù)方治療肺纖維化的文獻(xiàn)進(jìn)行了分析研究。結(jié)果顯示，益氣活血通絡(luò)是治療肺纖維化的常用治法，使用頻率居前4位的黃芪、丹參、當(dāng)歸、麥冬均具有一定抗肺纖維化作用，為臨床選擇有效中藥組成復(fù)方提供了依據(jù)。

上述文獻(xiàn)研究結(jié)果說(shuō)明，氣虛證是IPF的核心病機(jī)之一，健脾益氣中藥治療IPF在臨床確有療效，黃芪是最具代表性的藥物。

3 IPF從脾論治具有實(shí)驗(yàn)研究的支持

3.1 從脾論治IPF機(jī)理研究

王恩中［10］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究探討了“脾氣散精，上歸于肺”的經(jīng)典理論在肺系疾病防治中的本質(zhì)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，肺脾氣虛組大鼠肺組織炎癥反應(yīng)比肺氣虛組大鼠明顯，肺組織中CD4+T淋巴細(xì)胞陽(yáng)性表達(dá)數(shù)降低，外周血iL-6、iL-8、ET水平顯著升高。經(jīng)過(guò)六君子湯治療后的肺氣虛治療組大鼠各觀察指標(biāo)明顯改善，從而進(jìn)一步證實(shí)脾臟與肺系疾病的防治預(yù)后存在密切相關(guān)性。

馬騰洲［11］從形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)等多層次多角度對(duì)脾與肺、兩臟相關(guān)性及脾虛生痰的機(jī)制進(jìn)行了研究，實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)脾虛可影響肺系痰證痰的分泌，且可影響?zhàn)ひ悍置?、免疫、炎癥、氧化抗氧化、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、細(xì)胞凋亡等一系列指標(biāo)，提示脾虛通過(guò)以上方面影響肺內(nèi)痰的分泌。

施劍［12］認(rèn)為，脾虛絡(luò)瘀是肺纖維化的根本病機(jī)，而健脾通絡(luò)法則是其治療的根本方法。為此，施劍從分子生物學(xué)水平研究了健脾通絡(luò)復(fù)方對(duì)肺間質(zhì)纖維化大鼠的作用機(jī)理。該研究結(jié)果表明，健脾通絡(luò)復(fù)方能使肺間質(zhì)纖維化模型的肺泡炎和纖維化病變好轉(zhuǎn)，其可能的機(jī)制是通過(guò)抑制 NF-k β、TNF-α、PDGF水平及降低NF-k βmRNA、PDGF mRNA蛋白表達(dá)，使炎癥和纖維化病變好轉(zhuǎn)。

尹玲慧［13］開(kāi)展了培土生金化瘀中藥對(duì)肺間質(zhì)纖維化大鼠干預(yù)作用的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)培土生金化瘀中藥能有效地改善肺纖維化的病理狀態(tài)，降低輕脯氨酸含量，抑制TGF-β1mRNA、TGF-β1及MCP-1蛋白在肺內(nèi)的高表達(dá)，從而減輕肺纖維化大鼠的肺泡炎及肺纖維化程度，阻斷纖維化的病理進(jìn)程，為今后肺纖維化的臨床治療提供更為堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。

3.2 從脾論治IPF方藥研究

黃芪味甘、微溫，歸肺、脾二經(jīng)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言其“能補(bǔ)氣，兼能升氣”，現(xiàn)代藥理研究黃芪有增強(qiáng)免疫、雙向調(diào)節(jié)免疫、抗纖維化等作用。益氣活血通絡(luò)法貫穿IPF治療的始終，其中對(duì)黃芪的研究是最多的［14］。欒增強(qiáng)［15］等研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有抑制肺成纖維細(xì)胞增殖及其細(xì)胞因子、TGF-β、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)表達(dá)，調(diào)節(jié) MMPs/TIMPs比例、Thl/Th2型細(xì)胞因子平衡，抑制組織蛋白酶 B和抗氧化性損傷的作用，無(wú)論是單體化合物、提取物、單味藥及復(fù)方制劑均具有一定的抗肺纖維化作用。韓永禧［16］等通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明，黃芪可以降低肺纖維化大鼠血清NO含量，從而改善肺纖維化，保護(hù)肺組織。彭清［17］等研究發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液可減少肺纖維化大鼠的肺組織中MMP-2和TIMP-1的表達(dá)，可能通過(guò)調(diào)整纖維化過(guò)程中各個(gè)時(shí)段的 MMP-2和TIMP-1的表達(dá)以使MMPs/TIMPs趨于平衡，從而延緩甚至抑制纖維化的進(jìn)程。

中藥復(fù)方研究方面，劉巨源［18］等進(jìn)行了中西藥療效對(duì)照的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示由黃芪、丹參、甘草構(gòu)成的中藥組與潑尼松組均能降低各期肺組織脂質(zhì)過(guò)氧化物及經(jīng)脯氨酸含量，肺泡炎及肺纖維化程度均明顯減輕，且中藥組作用優(yōu)于潑尼松組，故認(rèn)為黃芪、丹參、甘草等中藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)肺間質(zhì)纖維化具有良好的防治作用.

4 IPF從脾論治具有臨床療效的驗(yàn)證

臨床上從脾論治 IPF，可以從培土生金和益氣養(yǎng)陰兩個(gè)角度考慮。培土生金即健脾益肺，《醫(yī)宗必讀·虛癆》指出:“喘嗽不寧，但以補(bǔ)脾為急……脾有生肺之能……土旺而金生?！睔馓撊站?，水聚生痰，阻滯氣機(jī)，氣滯則血瘀，痰瘀互結(jié)，郁而生熱，消灼津液，肺焦葉萎，氣陰兩虛，故宜益氣養(yǎng)陰，使脾升而痰清，肺潤(rùn)而津布。

郝偉欣、董振華［19］認(rèn)為，IPF病機(jī)總以虛、瘀為關(guān)鍵，臨床應(yīng)用張錫純治療中氣下陷的代表方劑升陷湯以升氣舉陷、培土生金，使患者肺脾之氣盡快復(fù)舉，取得了較好的療效。龍濤［20］等通過(guò)臨床觀察認(rèn)為，益氣藥物芪參益氣滴丸對(duì)肺纖維化患者的療效明確而顯著。楊志杰［6］等將40例特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為益氣養(yǎng)陰中藥組和強(qiáng)的松對(duì)照組，以3個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)觀察2個(gè)療程后發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)陰法不僅能改善特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的臨床癥狀、體征，改善肺功能，提高動(dòng)脈血氧分壓，延緩肺纖維化進(jìn)程，而且能夠減少肺部再感染的機(jī)會(huì)，減少藥物毒副作用，提高患者的生存質(zhì)量，對(duì)臨床具有很好的實(shí)用價(jià)值。劉文鋒［21］采用治療前后自身對(duì)照方法對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的44例 IPF患者進(jìn)行臨床觀察，認(rèn)為益氣養(yǎng)陰法中藥治療氣陰兩虛型IPF有助改善呼吸困難癥狀，降低 KL-6、HRCT積分，但未發(fā)現(xiàn)中藥降低死亡率及IPF急性加重發(fā)生率的作用。

綜上所述，從脾論治 IPF是中醫(yī)臨證治病求本觀念的具體體現(xiàn)，具有堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)理論支撐。目前的文獻(xiàn)、實(shí)驗(yàn)和臨床研究已初步證實(shí)從脾論治 IPF的可行性，但仍不夠系統(tǒng)和完善，需要在未來(lái)的工作中不斷充實(shí)，以形成更為確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而有效地指導(dǎo)臨床，進(jìn)一步提高療效。

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:1006-3250(2016)07-0937-02

2016-01-27

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)項(xiàng)目(2013CB531701)-“脾主運(yùn)化、統(tǒng)血”等脾臟象理論的繼承創(chuàng)新研究

呂 凌(1979-)，女，遼寧沈陽(yáng)人，講師，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)藏象理論多學(xué)科的研究。