李永勝 孫玉霞

（肥城市中醫(yī)醫(yī)院，山東 肥城 271600）

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術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的臨床路徑探討

李永勝 孫玉霞

（肥城市中醫(yī)醫(yī)院，山東 肥城 271600）

【摘要】鎮(zhèn)痛治療在目前治療中的地位越來越重要，但是藥物治療中相應(yīng)的治療方法和藥物使用多是各自應(yīng)用，沒有一個(gè)相應(yīng)的臨床路徑相對應(yīng)。這就導(dǎo)致了目前應(yīng)用的混亂。為了改善這一情況。特提出筆者的一些體會(huì)和觀點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】術(shù)后鎮(zhèn)痛；臨床路徑；探討

隨著目前生活水平的提高，患者對于舒適化醫(yī)療和術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求也越來越高，術(shù)前患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的因診斷要求而比較少。主要集中在診斷明確的患者。

目前對于手術(shù)鎮(zhèn)痛治療途徑主要以靜脈鎮(zhèn)痛藥物注射、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物注射和皮下鎮(zhèn)痛藥物注射三種方式為主，在這三種鎮(zhèn)痛治療中靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物治療因?yàn)槠鋭┝咳菀卓刂?；適用人群廣；并發(fā)癥少，在臨床上應(yīng)用最為廣泛。主要的應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物注射治療主要集中于下肢手術(shù)而相應(yīng)的有一定的局限性，主要的應(yīng)用藥物主要以局麻藥+鎮(zhèn)痛藥物治療。但是由于沒有相應(yīng)的藥物治療指導(dǎo)。目前應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物治療大都采用本醫(yī)院各自的藥物品種，沒有相應(yīng)的規(guī)范。沒有相應(yīng)的臨床檢驗(yàn)和隨診，而容易出現(xiàn)一系列的情況，如藥物過量致患者昏睡；下肢麻木；惡心嘔吐，更有甚者由于患者對藥物敏感而出現(xiàn)生命體征改變，出現(xiàn)心律失常；血壓下降等。而這一系列的癥狀隨著鎮(zhèn)痛藥物泵入的停止。而得到明顯的改善。甚至完全消失。

各醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛治療大都采用經(jīng)驗(yàn)治療，沒有相應(yīng)的規(guī)范，藥物治療中應(yīng)用不規(guī)范，應(yīng)用途徑不正確等。綜合以上的情況，在進(jìn)行了5年鎮(zhèn)痛藥物治療病歷分析中和總結(jié)，進(jìn)行了規(guī)范。以供同行進(jìn)行參考。

靜脈鎮(zhèn)痛藥物注射治療：靜脈注入麻醉行鎮(zhèn)痛藥物后，血藥濃度易于維持恒定，并產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛效果，但其血藥濃度維持時(shí)間短，需反復(fù)給藥，在使用中長效鎮(zhèn)痛藥時(shí)，有發(fā)生呼吸抑制的危險(xiǎn)［1］。目前鎮(zhèn)痛治療中主要采用PAC治療，藥物以（第三階梯鎮(zhèn)痛藥物）枸櫞酸舒芬太尼+止吐藥物+一階梯鎮(zhèn)痛藥物治療（如高烏甲素、奈氟泮等）為主。主要進(jìn)行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止吐，緩解患者由術(shù)前緊張和術(shù)后疼痛出現(xiàn)的不適感，對于患者的術(shù)后恢復(fù)有很大的幫助。同時(shí)減輕鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，降低藥物應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)和提高自控鎮(zhèn)痛的滿意度。適用于患者范圍廣，但對于小兒和高齡患者應(yīng)用時(shí)，除按體質(zhì)量進(jìn)行藥物計(jì)算以外，還應(yīng)考慮患者本身體質(zhì)情況，對于合并冠心病、腦萎縮、電解質(zhì)紊亂等的患者，在進(jìn)行這同藥物治療的同時(shí)應(yīng)做好手術(shù)交接。防止出現(xiàn)因患者自身疾病而出現(xiàn)的不良后果，影響鎮(zhèn)痛治療，防止因鎮(zhèn)痛治療誤導(dǎo)臨床醫(yī)師的診斷。主要問題則是患者自身對于疼痛感受不同而出現(xiàn)治療藥物劑量更改，一般采用48 h鎮(zhèn)痛治療為主，在患者主動(dòng)要求或因其手術(shù)要求需要加大藥物容積時(shí)，通常經(jīng)麻醉醫(yī)師和主管醫(yī)師協(xié)調(diào)后，進(jìn)行相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物治療。以滿足患者病情和對治療中舒適的要求，

對于癌痛住院后期患者大都采用靜脈鎮(zhèn)痛藥物治療，在進(jìn)行藥物治療時(shí)一般要進(jìn)行嗎啡滴定實(shí)驗(yàn)，進(jìn)行相應(yīng)的換算，在緩解了患者疼痛以后，需要進(jìn)行相應(yīng)的更改。盡量進(jìn)行口服用藥，在無法口服或口服劑量過大時(shí)才進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛治療。防止患者藥物治療中自控過量的情況。在進(jìn)行癌痛治療和神經(jīng)性疼痛治療中其他藥物的使用也比較廣泛，已經(jīng)超出了相應(yīng)的術(shù)后疼痛治療范圍，但是一些藥物如加巴噴丁、曲馬多復(fù)合制劑等也可以應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物治療藥物：硬膜外腔給藥的優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用確切，不良反應(yīng)較少，藥物注入硬膜外強(qiáng)首先透過硬脊膜到達(dá)脊髓，作用于脊髓受體，硬膜外腔又有豐富的血管，部分藥物可通過靜脈叢吸收進(jìn)入血循環(huán)，重新分部到腦受體［2］。以嗎啡+長效局麻藥物+一階梯鎮(zhèn)痛藥物治療為主，必要時(shí)加用止吐藥物治療，止吐藥物椎管內(nèi)用藥的效果目前尚無臨床依據(jù)和科研指導(dǎo)。所以使用上主要以靜脈治療為主，鎮(zhèn)痛目的也不再是以單純鎮(zhèn)痛為主，根據(jù)手術(shù)部位的不同而決定止吐藥物是否應(yīng)用。下肢手術(shù)中，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物一般是不需要應(yīng)用止吐藥物的，主要以鎮(zhèn)痛和緩解不適為主。而下腹部手術(shù)中，則盡量靜脈治療應(yīng)用，防止手術(shù)后腸管刺激而出現(xiàn)的惡心嘔吐。在這里需要強(qiáng)調(diào)的是嗎啡應(yīng)用為什么還要加用一階梯鎮(zhèn)痛藥物的問題。其主要作用是保證鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少嗎啡的應(yīng)用，以應(yīng)對應(yīng)用嗎啡出現(xiàn)的尿潴留、便秘的情況。減少皮膚瘙癢的發(fā)生率。在長效局麻藥物鎮(zhèn)痛劑量濃度比較低。避免影響腸管蠕動(dòng)的恢復(fù)。同時(shí)需要注意的情況是下肢手術(shù)時(shí)，越往下的手術(shù)越是疼痛效果治療越不理想，主要是下肢末肌肉和皮下脂肪少，靜脈回流不良，出現(xiàn)腫脹的現(xiàn)象。而這種不適感單純鎮(zhèn)痛治療效果是不明顯的，需要對患者進(jìn)行相應(yīng)的功能鍛煉和心理暗示。往往效果反而高于單純藥物鎮(zhèn)痛治療。

皮下鎮(zhèn)痛藥物治療主要應(yīng)用于非手術(shù)疼痛治療，其主要臨床鎮(zhèn)痛治療效果往往不如以上兩種方式。皮下鎮(zhèn)痛治療中，一是應(yīng)用于神經(jīng)阻滯、封閉和瘢痕治療以及皮膚病等方面，一方面應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛的藥物主要以長效激素為主，輔助局麻藥物治療。二是手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中藥物應(yīng)用以低濃度局麻藥物+二、三階梯鎮(zhèn)痛藥物為主。其中低濃度局麻藥物主要是緩解皮下穿刺針及藥物推注時(shí)引起的不適感。主要鎮(zhèn)痛藥物以二、三階梯鎮(zhèn)痛藥物為主，主要通過皮下吸收，鎮(zhèn)痛效果一般，對于骨折、腹部及胸部大手術(shù)效果欠佳而逐漸退出術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。

根據(jù)上述總結(jié)和不斷的臨床試驗(yàn)。我院基本上采用以上三種鎮(zhèn)痛治療方式對患者進(jìn)行相應(yīng)的鎮(zhèn)痛：①下肢及下腹部手術(shù)患者一般主要采用椎管內(nèi)PAC鎮(zhèn)痛治療。用以緩解術(shù)后疼痛和腫脹引起的不適。同時(shí)注意藥物濃度變化，避免引起對腸蠕動(dòng)的影響。防止患者因腸蠕動(dòng)減緩或停滯而導(dǎo)致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。②腹部大手術(shù)及胸部手術(shù)鎮(zhèn)痛治療主要以靜脈PAC鎮(zhèn)痛治療為主。目的在于避免對腸蠕動(dòng)上的影響，胸部手術(shù)中，術(shù)后呼吸恢復(fù)性鍛煉時(shí)，可以有效的減輕或消除由于手術(shù)切口疼痛的影響。③神經(jīng)阻滯、封閉和瘢痕治療以及皮膚病等方面的治療主要以皮下PAC鎮(zhèn)痛治療為主。可以減緩藥物的釋放。有效的將治療藥物的藥物濃度維持在合理的范圍。另一方面對于癌痛患者治療中，靜脈穿刺存在困難，又不希望住院治療的患者，同樣可以采用皮下PAC鎮(zhèn)痛治療。避免護(hù)理不到位引起的穿刺感染的情況發(fā)生。

根據(jù)以上的綜述和了解，經(jīng)過長時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了上述的鎮(zhèn)痛治療的范圍，治療過程中的不足和改進(jìn)。希望能夠得到相關(guān)同仁的認(rèn)可和指正，便于以后鎮(zhèn)痛治療尤其是術(shù)后疼痛治療指明方向。在治療過程中不僅要注意病情的持續(xù)變化，同時(shí)應(yīng)防范可能存在的阿片類藥物誘導(dǎo)的疼痛過敏［3］。

參考文獻(xiàn)

［1］ 蔣建渝.臨床麻醉學(xué)理論與實(shí)踐［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2006: 327-328.

［2］ 蔣建渝.臨床麻醉學(xué)理論與實(shí)踐［M］.北京:清華大學(xué)出版社，2006: 328-329.

［3］ 姚尚龍.麻醉病例分析［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:156-157.

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-8194（2016）05-0288-02