高鳳春王翠麗王雁林

（1 濱州醫(yī)學(xué)院，山東 濱州 256600； 2 山東省濟南市婦幼保健院，山東 濟南 250000； 3 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州256600）

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再次妊娠瘢痕子宮下段肌壁厚度與分娩時機的關(guān)系研究

高鳳春1王翠麗2王雁林3

（1 濱州醫(yī)學(xué)院，山東 濱州 256600； 2 山東省濟南市婦幼保健院，山東 濟南 250000； 3 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州256600）

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮；下段肌壁厚度；分娩；時機；關(guān)系

剖宮產(chǎn)是提高孕產(chǎn)婦安全分娩的主要方法之一。近年來，由于孕產(chǎn)婦對于產(chǎn)程過程的不理性擔(dān)心，以及社會對于剖宮產(chǎn)安全不合理偏好，導(dǎo)致我國剖宮產(chǎn)率迅速上升。隨著國家計劃生育政策調(diào)整，二胎政策放開，剖宮產(chǎn)后再次懷孕生產(chǎn)孕產(chǎn)婦急劇增多。剖宮產(chǎn)后，子宮切口局部愈合形成子宮瘢痕，可能影響孕產(chǎn)婦再次妊娠分娩安全性。研究表明［1-3］剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠較首次陰道順產(chǎn)者帶來圍生期相關(guān)妊娠并發(fā)癥風(fēng)險增加。研究資料表明［2］圍生期孕產(chǎn)婦前置胎盤、瘢痕妊娠、胎盤粘連植入、產(chǎn)前、產(chǎn)后出血、子宮破裂等風(fēng)險增加，術(shù)后粘連也增加了再次手術(shù)時周圍臟器損傷風(fēng)險［4-7］。如何降低瘢痕子宮再妊娠孕產(chǎn)婦孕期風(fēng)險，獲得安全的再次妊娠，需要醫(yī)護與患者的共同努力。本文擬從以下幾個方面討論再次妊娠瘢痕子宮下段肌壁厚度與分娩時機相關(guān)問題。

1 孕末期子宮肌層厚度生理變化

下段是子宮的動態(tài)組成部分并且在產(chǎn)科扮演了重要的角色。妊娠晚期的子宮下段是由非妊娠期及妊娠早期的子宮狹部和宮頸上段形成；由于子宮下段在妊娠晚期肌層相對較薄的特性，產(chǎn)科醫(yī)師通常利用此處進行剖宮產(chǎn)術(shù)。目前在美國，剖宮產(chǎn)分娩約占分娩總數(shù)的四分之一，因此子宮下段越來越受到關(guān)注。

正常妊娠子宮下段在妊娠期，子宮發(fā)生了顯著的變化，其容積增加了500～1000倍，到足月時平均為5 L［8-9］。子宮增大主要由平滑肌細胞肥大和拉伸所至。在妊娠早期，子宮肥大是由于雌激素與孕激素共同作用結(jié)果，而在最初12周后，隨著胎兒成長和羊水增加，子宮增大主要是由于宮腔壓力增加所致，在中孕早期子宮重量達到峰值，因此在妊娠后半期，子宮持續(xù)以一種不一致的方式增長，平滑肌細胞明顯集中于宮底部。子宮肌層是子宮的主要組成部分，它由平滑肌束及連接它們的結(jié)締組織組成。肌纖維的數(shù)目由上而下逐漸減少，在宮頸組織中肌纖維僅占10%。隨著子宮的增長，宮底形成穹頂狀而子宮下段變薄。一些學(xué)者［10-13］在超聲下研究了妊娠期子宮壁厚度的變化。指出子宮壁包括三層：漿膜層、子宮肌層和內(nèi)膜層。在妊娠期超聲還可以額外觀察到蛻膜層和胎盤。足月時，宮體厚度一般為15 mm或稍薄。超聲測量子宮肌層是指測量漿膜與蛻膜之間的等回聲層。在一個對25例低風(fēng)險單胎孕婦的研究中［14］，Degani和同事們隨訪了從妊娠中期至足月子宮肌層的厚度，他們發(fā)現(xiàn)除子宮前壁下段以外，其他部位子宮壁厚度在整個妊娠期都相對恒定。隨著孕周增加，子宮前壁下段厚度從8 mm明顯變薄至6 mm以下。有研究［15-16］旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠（PAPC）時限與子宮下段厚度的關(guān)系，以及行陰道試產(chǎn)的選擇，指出剖宮產(chǎn)術(shù)后3年內(nèi)子宮下段厚度并非預(yù)測先兆子宮破裂的適宜指標(biāo)；剖宮產(chǎn)前后有陰道分娩史、胎兒體質(zhì)量較輕的孕婦陰道試產(chǎn)成功率高。

2 子宮切口愈合的病理過程及其評價

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)［17-18］剖宮產(chǎn)術(shù)后半年內(nèi)妊娠者，重復(fù)剖宮產(chǎn)時取原瘢痕做病理檢查，顯示僅有少數(shù)病例子宮切口瘢痕肌肉化，大部分病例的瘢痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。剖宮產(chǎn)術(shù)后半年至1年妊娠者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的結(jié)締組織，其間有眾多的纖維母細胞、淋巴細胞。而在術(shù)后2～3年子宮瘢痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)。此后，瘢痕將隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，瘢痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。國外有研究［19］利用磁共振顯像技術(shù)發(fā)現(xiàn)子宮切口的愈合分為纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟與瘢痕機化期三個不同階段。瘢痕的成熟在術(shù)后3～6個月完成，愈合的第三期時間最長，子宮瘢痕肌肉化程度越差，瘢痕組織越失去彈性，發(fā)生子宮破裂的概率越大。

3 瘢痕子宮下段肌壁厚度變化及超聲表現(xiàn)

Chaoman應(yīng)用B超觀察子宮前壁下段厚度及子宮瘢痕的回聲狀態(tài)，診斷子宮瘢痕愈合情況，是預(yù)測產(chǎn)前子宮破裂危險性的一種安全、可靠的方法。將超聲檢查結(jié)果分為子宮瘢痕愈合良好（Ⅰ級瘢痕）和子宮瘢痕愈合不良（Ⅱ級瘢痕及Ⅲ級瘢痕）。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級瘢痕：子宮前壁下段厚度≥3 mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。Ⅱ級瘢痕：子宮前壁下段厚度＜3 mm，其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃查見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出。Ⅲ級：子宮前壁下段厚度＜3 mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。在最大型的一個征對有剖宮產(chǎn)史孕婦進行的研究中，Rozenberg和同事［20］使用腹部超聲掃查了642例36～38周的孕婦，他們發(fā)現(xiàn)子宮瘢痕缺損的總發(fā)生率為4.0%（15例子宮破裂，10例子宮瘢痕裂開），子宮下段越薄，子宮瘢痕缺損的發(fā)生率越高。利用子宮下段影像學(xué)檢查評價子宮瘢痕裂開及發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險已經(jīng)引起爭議。在一個對加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師進行的問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)［21］16%的被調(diào)查者報告在足月或近足月時通過超聲測量子宮下段厚度以決定有剖宮產(chǎn)史的孕婦是否適合試產(chǎn)。雖然由于陰性預(yù)測值高，子宮下段厚度測量對檢出子宮破裂低風(fēng)險患者可能有一定作用，較低的陽性預(yù)測值限制了它成為管理瘢痕子宮患者的篩查工具。當(dāng)子宮瘢痕裂開被識別出時，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險仍不清楚，對這些患者的臨床管理處于兩難的境地。試產(chǎn)不安全的底限是什么？在哪個截斷值需要考慮早干預(yù)（如嚴(yán)格臥床休息或提前分娩）？在評價子宮瘢痕裂開風(fēng)險時，超聲掃查子宮下段的橫切面和矢狀切面以觀察是否有變薄的區(qū)域或者不正常的子宮輪廓。子宮下段厚度測量在最薄的區(qū)域進行。對子宮下段有缺損區(qū)域的描述也很重要，包括對稱性、活動性、膨出及缺損的存在。雖然腹部超聲和陰道超聲都被采用，一個小樣本研究發(fā)現(xiàn)［22］使用陰道超聲時，觀察者間及觀察者內(nèi)變異最小。MRI也被應(yīng)用于子宮下段的研究，但是當(dāng)子宮下段較?。ǎ? mm）時，它的應(yīng)用受到限制，平均3～8 mm掃描層厚產(chǎn)生的部分容積效應(yīng)使子宮下段缺損被高估，評價早產(chǎn)時最常用的超聲指標(biāo)是宮頸長度、宮頸的擴張幾宮頸內(nèi)口的外觀。雖然對宮頸超聲檢查技巧的闡述已超出本文的范圍，但我們必須意識到子宮下段收縮和膀胱過度充盈可以是子宮下段貌似煙囪狀的宮頸，同樣的情形會使縮短的宮頸被掩蓋。由過度充盈膀胱引起的偽像可以通過測量所謂的宮頸內(nèi)口與外口之間的距離得到過長的宮頸長度而識別。陰道超聲檢查宮頸能大大消除這種偽像。有子宮下段收縮引起的偽像可以通過觀察到宮頸上方子宮肌層增厚而識別。這種情況下可以延長觀察時間直至宮縮消失，通常會在20 min以內(nèi)。在一個對52例低風(fēng)險單胎孕婦的研究中，Buhimschi和同事發(fā)現(xiàn)沒有瘢痕的子宮下段肌層厚度在尚未臨產(chǎn)及已經(jīng)臨產(chǎn)的兩組孕婦中分別為4.68 mm及4.66 mm，基本相等。

4 瘢痕子宮再孕的時機選擇

對于有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除手術(shù)史的婦女計劃再次妊娠前應(yīng)該進行一次孕前檢查。首先對于有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的婦女應(yīng)該了解其剖宮產(chǎn)的次數(shù)，前次剖宮產(chǎn)距離現(xiàn)在的間隔時間，手術(shù)指征，剖宮產(chǎn)時的相關(guān)情況如分娩孕周、是否臨產(chǎn)、是否胎膜早破、古典式還是子宮下段剖宮產(chǎn)、是否有前置胎盤或胎盤粘連植入，術(shù)后有無發(fā)熱，惡露持續(xù)的時間，切口愈合情況，術(shù)后月經(jīng)是否正常等。同時，還應(yīng)該了解有無不良孕產(chǎn)史，如異位妊娠宮角切除手術(shù)史、子宮破裂修補手術(shù)史等。一項對前置胎盤與胎盤植入危險因素的多中心隊列研究顯示: 隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率均顯著增加［23］。對于子宮肌瘤剔除術(shù)后的備孕婦女，需要了解子宮肌瘤剔除術(shù)到現(xiàn)在的間隔時間，手術(shù)中的情況包括手術(shù)方式（開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或腹腔鏡中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、經(jīng)陰道剔除術(shù)）、肌瘤的大小和剔除的數(shù)量、肌瘤的病理類型（漿膜下、肌壁間或黏膜下）、肌瘤的部位（前壁或后壁、宮體或?qū)m頸、闊韌帶）、瘤腔閉合的情況（縫合或電凝止血、剔除部位解剖結(jié)構(gòu)是否對合、瘤腔是否完全閉合），手術(shù)醫(yī)師鏡下縫合技巧以及術(shù)后是否發(fā)熱等。有臨床研究［24］比較子宮肌瘤剔除術(shù)、古典式剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)再次妊娠其子宮破裂發(fā)生率分別為0%、0.88%及0.41%，胎盤植入發(fā)生率分別為0%、0.88%及0.19%，兇險性前置胎盤發(fā)生率分別為0%、11.1%及13.6%，這一研究顯示子宮肌瘤剔除術(shù)并不增加子宮破裂和胎盤植入的風(fēng)險。計劃妊娠前，應(yīng)通過成像技術(shù)常規(guī)評估瘢痕愈合的情況，了解瘢痕是否連續(xù)完整，是否有局部缺損（子宮憩室），缺損的大小，缺損處殘余肌層的厚度，缺損處子宮漿膜層是否平整連續(xù)等。一項薈萃分析［25］對前次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)的婦女通過子宮造影、子宮超聲顯像術(shù)（sonohysterography，SHG）或經(jīng)陰道超聲（transvaginal ultrasonography，TVU）對可疑瘢痕缺損的檢出率分別為58%、59% 和33%，大的瘢痕缺損較之沒有缺損或小缺損者子宮破裂或瘢痕裂開的風(fēng)險高（OR，26.05）。另一方面，瘢痕子宮妊娠間隔的時間與再次妊娠子宮破裂相關(guān)，因此應(yīng)掌握好再次妊娠的時機。剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年子宮切口瘢痕肌肉化程度達到最佳狀態(tài)，因此應(yīng)安全避孕至少2年。子宮肌瘤剔除術(shù)若術(shù)中進入子宮腔者也應(yīng)避孕2年，漿膜下子宮肌瘤剔除術(shù)后6個月受孕是安全的，但是對于人工流產(chǎn)術(shù)中子宮穿孔者則應(yīng)避孕至少半年。在不同時期再孕，重復(fù)剖宮產(chǎn)時取原瘢痕做病理，其形態(tài)也各有特點，已證實術(shù)后2～3年肌肉化程度達到最佳狀態(tài)。但隨著時間的延長，子宮瘢痕肌肉化的程度會越來越差，并且逐漸退化，瘢痕組織明顯失去原器官結(jié)構(gòu)，失去彈性。綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年，是子宮切口愈合的最佳時期。故從產(chǎn)科觀點，再孕時間并不是術(shù)后越長越好，而是以剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年為宜。

綜上所述，瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的風(fēng)險之所以引起關(guān)注，主要是擔(dān)心原有子宮瘢痕破裂，造成母兒風(fēng)險。子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，無妊娠并發(fā)癥及合并癥者，可以妊娠至足月分娩。就目前臨床而言，尚無規(guī)范性測量瘢痕的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，測量肌壁厚度應(yīng)包括子宮全層和肌層厚度，而且受到諸多因素影響，比如測量次數(shù)、測量位置、膀胱充盈程度、前置胎盤、胎先露等，以及超聲檢測的方法，如經(jīng)腹部還是經(jīng)陰道測量。瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，需要具體分析每例孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重不良結(jié)局的可能性。有剖宮產(chǎn)史的再孕經(jīng)產(chǎn)婦，經(jīng)充分評估無陰道分娩禁忌證，應(yīng)鼓勵經(jīng)陰道試產(chǎn)。陰道分娩過程中應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程進展及胎兒變化。對瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，要從多方面綜合考慮，認(rèn)真評估，對于估計可能陰道分娩者，要做好心理疏導(dǎo)，增加孕產(chǎn)婦信心，解除恐懼心理，提供陰道試產(chǎn)機會，降低剖宮產(chǎn)率。

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中圖分類號：R719.8

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）05-0035-03