王素潔　陳麗麗　李　培　詹紅艷　劉　江

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北　唐山　063000)

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后循環(huán)腦梗死患者靜脈溶栓后不同治療方法的效果對(duì)比

王素潔陳麗麗李培詹紅艷1劉江2

(唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探討靜脈溶栓后即刻抗凝、即刻抗血小板聚集與24 h后抗血小板聚集在治療后循環(huán)梗死患者的臨床效果。方法發(fā)病4～9 h的后循環(huán)腦梗死患者65例隨機(jī)分為行靜脈溶栓后即刻抗凝組18例、即刻抗血小板聚集組22例與24 h后抗血小板聚集組25例。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分觀察臨床癥狀改善情況，評(píng)價(jià)治療后24 h和7 d治療效果。結(jié)果治療24 h和治療7 d的療效比較，即刻抗血小板聚集組有效率高于24 h后抗血小板聚集組，即刻抗凝組有效率明顯高于即刻抗血小板聚集、24 h后抗血小板聚集組(P<0.05)。結(jié)論后循環(huán)梗死患者病情危重，不一定完全按照指南，可根據(jù)自身情況，嘗試溶栓后即刻給予抗凝或抗血小板聚集的聯(lián)合治療。

關(guān)鍵詞〔〕后循環(huán)腦梗死；靜脈溶栓；抗凝；抗血小板聚集

1唐山市豐潤(rùn)區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科2唐山市工人醫(yī)院麻醉科

第一作者：王素潔(1980-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病及神經(jīng)免疫研究。

后循環(huán)梗死約占全部缺血性腦卒中的15%～20%〔1〕，其臨床表現(xiàn)重、進(jìn)展快，早期常存在意識(shí)障礙，在臨床治療中較困難，預(yù)后差，病死率及致殘率高；如不及時(shí)治療，死亡率可達(dá)90%〔2〕。目前治療腦梗死最科學(xué)有效的方法是溶栓治療。本文擬對(duì)比靜脈溶栓后隨機(jī)即刻抗凝、即刻抗血小板聚集，24 h后抗血小板聚集治療后循環(huán)腦梗死患者的臨床療效。

1資料與方法

1.1臨床資料2011年3月至2014年2月我院神經(jīng)內(nèi)科急性后循環(huán)腦梗死患者65例，男38例，女27例；年齡36～72歲，平均年齡(49.51±12.04)歲。椎動(dòng)脈血管病變26例，基底動(dòng)脈病變39例。隨機(jī)分為靜脈溶栓后即刻抗凝組18例、即刻抗血小板聚集組22例與24 h后抗血小板聚集組25例。其中年齡、性別、既往病史、入院神經(jīng)功能缺損評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照神經(jīng)病學(xué)會(huì)相關(guān)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn))；具有后循環(huán)缺血的癥狀及體征；影像學(xué)檢查確定為后循環(huán)缺血性病變；發(fā)病4～9 h；各臟器功能無(wú)異常，符合溶栓要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)癥狀及體征的靜止性腦梗死、非腦血管病事件、顱腦出血性疾病及外傷、患者或法定代表人拒絕參與者。

1.3治療方法根據(jù)中國(guó)《臨床應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識(shí)》〔3〕，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)使用劑量為 0.7～0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg。將總劑量的10%在注射器內(nèi)混勻，1 min內(nèi)推注，剩余的90%加入液體，靜脈滴注，持續(xù)1 h〔4〕溶栓結(jié)束后即刻復(fù)查頭CT無(wú)腦出血者，①即刻抗凝組：溶栓后即刻給予800～1 000 U/h微電腦輸液泵持續(xù)泵入，治療前測(cè)凝血功能，以后每6 h測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，據(jù)此調(diào)整滴速，使APTT控制在基礎(chǔ)值的1.5～ 2.5倍(肝素化)后維持48 h，后續(xù)給予低分子肝素5 000 IU臍周皮下注射，每12 h 1次，7 d給予常規(guī)治療；②即刻抗血小板聚集組：溶栓后即刻給予拜阿司匹林100 mg口服1次/d及硫酸氫氯吡格雷75 mg口服1次/d；③24 h后抗血小板聚集組：24 h后給予拜阿司匹林100 mg口服1次/d及硫酸氫氯吡格雷75 mg口服1次/d。評(píng)分采用國(guó)際通用的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)，評(píng)價(jià)不同方法治療后24 h和7 d的NIHSS評(píng)分。

1.4療效判定觀察治療后24 h、7 d NHISS評(píng)分變化情況。主要評(píng)價(jià)依據(jù)為第四次全國(guó)腦血管疾病會(huì)議所制定的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。根據(jù)NHISS評(píng)分的變化，①評(píng)分減少18%～100%為病情好轉(zhuǎn)；②評(píng)分減少1%～17%為病情無(wú)變化；③死亡。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件包進(jìn)行秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1治療24 h的效果靜脈溶栓治療后即刻抗血小板聚集組有效率〔12例(54.5%)〕好于24 h后抗血小板聚集組〔9例(36.0%)〕，即刻抗凝組有效率〔14例(77.8%)〕好于即刻抗血小板聚集和24 h后抗血小板聚集組(χ2=7.356，P=0.025)。

2.2治療7 d的效果靜脈溶栓治療后即刻抗血小板聚集組好轉(zhuǎn)率〔13例(59.1%)〕好于24 h后抗血小板聚集組〔10例(40.0%)〕，即刻抗凝組好轉(zhuǎn)率〔15例(83.3%)〕好于即刻抗血小板聚集和24 h后抗血小板聚集組(χ2=8.098，P=0.017)。

3討論

后循環(huán)腦梗死主要病因是椎基底動(dòng)脈粥樣硬化引起的狹窄或閉塞。大量的臨床研究認(rèn)為迅速開(kāi)通閉塞血管的有效方法是早期溶栓治療，其能重建腦血液循環(huán)，挽救處于可逆狀態(tài)的缺血半暗帶腦細(xì)胞，進(jìn)而縮小腦梗死的面積，改善預(yù)后。最初靜脈溶栓時(shí)間窗定為3 h，后經(jīng)過(guò)大量的臨床研究，將溶栓治療的時(shí)間窗延長(zhǎng)到4.5 h〔5〕。鑒于后循環(huán)腦梗死病情兇險(xiǎn)，預(yù)后較差，Ciccone等〔6〕及Tsao等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)在其發(fā)病6 h和8 h內(nèi)靜脈溶栓治療仍有效?；诖耍壳拔覈?guó)臨床應(yīng)用rt-PA靜脈溶栓治療缺血性腦卒中專家共識(shí)認(rèn)為，對(duì)于基底動(dòng)脈血栓權(quán)衡利弊后，時(shí)間可適當(dāng)放寬。沈健等〔8〕研究表明后循環(huán)腦梗死溶栓治療時(shí)間窗可延長(zhǎng)至9 h。目前國(guó)際公認(rèn)效果比較好的溶栓藥是rt-PA〔9〕，其推薦0.9 mg/kg為靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)治療劑量。楊江勝等〔10〕研究表明0.7 mg/kg與0.9 mg/kg同樣安全有效，該劑量可能更適合中國(guó)人。

雖然rt-PA具有高度選擇性溶栓作用，在血栓處能有效地使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，重新開(kāi)通血管，但由于其半衰期較短，僅5～8 min，一旦停藥凝血機(jī)制很快恢復(fù)，再通血管易再閉塞〔11〕，故部分病人溶栓效果欠佳考慮與rt-PA的藥效不能維持有關(guān)。肝素是目前臨床應(yīng)用廣泛的抗凝藥物之一，其通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合成復(fù)合物，進(jìn)而抑制多種凝血酶和滅活凝血因子，進(jìn)而發(fā)揮抗凝、抗血栓形成作用，其靜脈注射后10 min內(nèi)，血液凝固時(shí)間、凝血酶時(shí)間及凝血酶原時(shí)間均延長(zhǎng)〔12〕。因此，為更好地維持溶栓后續(xù)效果，急性心肌梗死在給予rt-PA溶栓之后即刻應(yīng)用普通肝素以避免繼發(fā)血栓形成。但目前對(duì)于腦梗死急性期是否應(yīng)行抗凝治療仍存在爭(zhēng)議。雖然目前的指南及專家共識(shí)僅對(duì)于心源性腦卒中推薦早期應(yīng)用抗凝治療，但王曉明等〔13〕研究表明普通肝素用于急性腦梗死的治療優(yōu)于低分子肝素，且尚未出現(xiàn)嚴(yán)重出血，另劉潔一等〔14〕、李鳳仙等〔15〕也有類似報(bào)道。

溶栓后即刻給予肝素以持續(xù)抗凝治療，肝素直接作用于血液和血管壁，并保持恒定的血藥濃度，能有效滅活各種內(nèi)源性凝血因子，可及時(shí)修復(fù)使缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷，防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大和延長(zhǎng)，進(jìn)而改善患者癥狀；目前大多數(shù)指南及專家共識(shí)認(rèn)為肝素對(duì)心源性腦卒中抗凝治療有效，防止栓塞的復(fù)發(fā)。雖然文獻(xiàn)報(bào)道靜脈溶栓后癥狀性腦出血的發(fā)生率在3.3%～16%〔16，17〕，且沈健等〔18〕研究表明房顫行rt-PA 靜脈溶栓容易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。非癥狀性腦出血原因：①腦血管缺血后，使血管壁受損，溶栓后血管再通，紅細(xì)胞滲出。②溶栓后繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，血栓溶解等致再灌注損傷。③與溶栓時(shí)間、藥物劑量、合用抗凝藥等有關(guān)。④部分病人為心源性腦卒中，易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化。

綜上，對(duì)于后循環(huán)梗死，靜脈溶栓后即刻肝素效果最好，即刻抗血小板聚集效果次之，24 h抗血小板聚集效果最差，故臨床工作中可以嘗試溶栓后即刻給予抗凝或抗血小板聚集的聯(lián)合治療以改善患者臨床癥狀。但本研究病例數(shù)有限，結(jié)果仍然存在一定的偏移，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)4

1Savitz SI，CaPlan LR.Vertebrobasilar disease〔J〕.N Engl J Med，2005；352：2618-26.

2朱沂，龍江.后循環(huán)腦梗死早期誤診17例分析〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010；10(25)：6187.

3重組組織型纖溶酶原激活劑治療缺血性卒中共識(shí)專家組.臨床應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識(shí)〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2006；45(7)： 613-4.

4孟繁華，孫博謙.NIHSS評(píng)分在判斷76例后循環(huán)缺血患者預(yù)后中的價(jià)值分析〔J〕.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009;9(13)：3191.

5 Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，etal.Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke〔J〕.N Eng J Med，2008;359： 1317-9.

6 Ciccone A，Valvassori L，Ponzio M，etal.Intra-arterial or intra-venous thrombolysis for acute ischemic stroke，The SYNTHESIS pilot trial 〔J〕.Neurointerv Surg，2010;2(1)：74-9.

7Tsao JW，Hemphill JC 3rd，Johnston SC，etal.Initial Glasgow Coma Scale score predicts outcome following thrombolysis for posterior circulation stroke〔J〕.Arch Neurol，2005;62：1126-9.

8沈健，白青科，趙振國(guó)，等.不同時(shí)間窗重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死的療效〔J〕.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012;25(4)：302-4.

9鐘宗揚(yáng)，魏小賓，魏雪燕，等.再次急性腦梗死的不同時(shí)間窗rt-PA溶栓療效對(duì)比研究〔J〕.中國(guó)基層醫(yī)藥，2007;14(2)：255-7.

10 楊江勝，朱祖福，張劍宇，等.小劑量rt-PA靜脈溶栓治療急性腦梗死臨床分析〔J〕.腦與神經(jīng)疾病雜志，2013；21(2)：88-90.

11張?jiān)萝姡瑮畛薪?，徐欣，?急性心肌梗死患者溶栓后不同肝素抗凝療效分析〔J〕.中國(guó)微循環(huán)，2008；12(6)：368-70.

12楊寶峰，蘇定馮.抗凝血藥.見(jiàn)：楊寶峰主編.藥理學(xué)〔M〕.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：293-4.

13王曉明，申建民，王斌，等.肝素持續(xù)泵入治療腦梗死的臨床研究〔J〕.臨床薈萃，2009；24(3)：249-50.

14劉潔一，吳紀(jì)霞，戴陽(yáng)陽(yáng)，等.普通肝素泵與低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療進(jìn)展性腦卒中〔J〕.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012；15(24)：58-9.

15 李鳳仙，方建.普通肝素持續(xù)微量泵入與低分子肝素治療進(jìn)展性腦卒中療效對(duì)比〔J〕.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007；28(17)：封三.

16Albers GW，Bate VE，Clark WE，etal.Intravenous tissue-type plas-minogen activator for treatment of acute stroke：the standard treatment with alteplase to reverse stroke (STARS) study〔J〕.JAMA，2000；283：1145-50.

17Katzan IL，F(xiàn)urlan AJ，Lloyd LE，etal.Use of tissue-type plasminogen activator for acute ischemic stroke：the Cleveland area experience〔J〕.JAMA，2000；288：1151-8.

18沈健，白青科，趙振國(guó)，等.多模式MRI指導(dǎo)的急性期腦梗死rt-PA 靜脈溶栓后的出血轉(zhuǎn)化及相關(guān)因素分析〔J〕.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2013；30(7)：619-21.

〔2014-12-17修回〕

(編輯杜娟)

更正:《中國(guó)老年學(xué)雜志》2015年35卷第23期6900頁(yè)《湖北省老年住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況》第一作者王絢璇的單位作者校對(duì)失誤，應(yīng)為湖北省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科。

中圖分類號(hào)〔〕R743.33〔

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

文章編號(hào)〕1005-9202(2016)01-0092-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.040