秦 蕾，黃巖杰，劉 萌，張龍真，呂晶晶

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州 450046;2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州 450000)

以“玄府氣液說”論述過敏性紫癜的病機(jī)演變*

秦 蕾1，黃巖杰2△，劉 萌1，張龍真1，呂晶晶2

(1.河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州 450046;2.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州 450000)

過敏性紫癜中醫(yī)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，宏觀難以確定其病位。通過深入分析劉完素的“玄府氣液說”，并結(jié)合過敏性紫癜的發(fā)病特點(diǎn)，試從中醫(yī)微觀病因病機(jī)理論探析過敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制，以期完善對該病病因及病機(jī)演變的認(rèn)識。本病的病位核心在玄府，病機(jī)為熱郁玄閉、津停濕生、水淫玄府、神機(jī)失用，甚者可累及三焦、脾、腎等臟，治療上強(qiáng)調(diào)開通玄府怫郁的重要性。

玄府;氣液宣通;過敏性紫癜

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是一種以小血管炎為主要病理改變的全身綜合征。該病屬于中醫(yī)“血證”范疇，其病因不外乎風(fēng)、濕、熱、虛、瘀［2-3］等。但由于本病涉及多臟腑組織，宏觀上難以確定其病位。就此問題，筆者試從中醫(yī)微觀病因病機(jī)理論“玄府氣液論”入手，探討過敏性紫癜的發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為熱邪與濕邪的產(chǎn)生及玄府功能異常可能是過敏性紫癜發(fā)生發(fā)展的始動因素。

1 玄府氣液說

“玄府”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》，有廣義狹義之分。廣義“玄府”為金元四大家劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中提到的既幽微難見又廣泛存在于各臟腑組織的微觀結(jié)構(gòu)，即“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑皮毛肌肉筋膜骨髓爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”［4］。

劉完素在其著作中提到的玄府有流通津液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)和調(diào)理陰陽的功能。并據(jù)此進(jìn)一步提出了具有開創(chuàng)性的水液代謝系統(tǒng)理論“玄府氣液說”，其實(shí)質(zhì)即遍布機(jī)體各處的至微玄府，為氣、液、血等各個循環(huán)提供了一個最基本的微觀結(jié)構(gòu)支持，而玄府內(nèi)氣液之升降出入與血?dú)庵疂B灌的正常進(jìn)行，是維持玄府發(fā)揮運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)和調(diào)理陰陽功能的基礎(chǔ)。故玄府之能貴在通利，若玄府閉塞則津停濕生，諸癥應(yīng)之而發(fā)。

2 熱氣怫郁，玄府壅閉，血不循經(jīng)，發(fā)為紫癜

劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中提到，熱氣怫郁是導(dǎo)致玄府閉塞的主要原因，“熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也”。然熱自何來，針對小兒而言無積不化熱，無熱不生火。除體質(zhì)因素外，飲食失節(jié)是蘊(yùn)生內(nèi)熱的主要原因?，F(xiàn)今隨著生活條件轉(zhuǎn)佳，兒童過早地接觸肥甘厚味之品，出現(xiàn)胃納過多而脾運(yùn)不及的現(xiàn)象，積久則化熱生火。劉完素曰:“腫脹，熱盛于內(nèi)，則氣郁而為腫也?！惫市驘釟忖鲇舳[脹壅閉，使通行于其中的氣血津液流注失于常道，血不循經(jīng)，溢于肌表，發(fā)為皮膚紫癜。

3 玄閉津停，血脈失養(yǎng)，脈道滯澀，瘀血內(nèi)阻

劉完素認(rèn)為，玄府是人體“精神營衛(wèi)氣血津液出入流行之紋理”。這里的“氣液”應(yīng)涵蓋營衛(wèi)、氣血、精氣、津液等溫潤、滋養(yǎng)、流動的營養(yǎng)物質(zhì)［5］。“氣液”源于水谷精微的化生，而玄府的開闔在“氣液”化生過程中發(fā)揮著重要作用。若玄府怫郁，津血的滲灌環(huán)流障礙，玄府內(nèi)津液失去血中之津液的補(bǔ)充而減少，血脈失去玄府內(nèi)津液之滋養(yǎng)，久則血脈枯澀，瘀血內(nèi)阻［6］。臨床可見部分患兒出現(xiàn)皮膚粗糙甚則肌膚甲錯，或?yàn)樽像吧?，或?yàn)樽像跋撕笕粤粲械稚霭唣鳇c(diǎn)等瘀血之癥。

4 玄府怫郁，津停飲化，水淫玄府，諸癥叢生

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由異常免疫反應(yīng)引起的全身小血管炎是過敏性紫癜的主要病理改變。而熱氣怫郁、水淫玄府致氣血流注失于常道，則可概括過敏性紫癜發(fā)病的主要中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，由此引發(fā)的病變過程試分述如下。

4.1 紫癜及皮膚肌肉腫痛

過敏性紫癜患兒素有稟賦不足，致邪氣入侵或飲食不節(jié)，食積化火;玄府功能障礙致氣血津液運(yùn)行及代謝產(chǎn)物郁滯，久郁釀毒，輕者血不循經(jīng)發(fā)為皮膚紫癜，甚者邪毒混雜形成壞死及潰瘍。此外，玄府閉塞，氣液不得宣通，則津停濕生，水濕泛溢肌膚，故在年幼兒可見非凹陷性頭皮、面部、手背或足背水腫［1］。在急性發(fā)病期，若滯重成瘀，不通則痛，部分患兒尚可見肌肉壓痛等表現(xiàn)。

4.2 關(guān)節(jié)腫痛

臨床中有30%～43%的過敏性紫癜患兒以關(guān)節(jié)腫痛或腹痛起病，關(guān)節(jié)受累發(fā)生率達(dá)82%，以單個關(guān)節(jié)為主，主要累及雙下肢，尤其是踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)［1］。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中提到:“然玄府者……乃氣出入升降之道路門戶也……人之眼耳鼻舌身意神識能為用者，皆由升降出入之通利也。有所閉塞者，不能為用也。若目無所見……筋痿骨痹……悉由熱氣怫郁，玄府閉密，而致氣液血脈營衛(wèi)精神不能升降出入故也，各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也。［4］”由此可見，過敏性紫癜患兒關(guān)節(jié)腫痛亦與玄府功能障礙有關(guān)。當(dāng)水淫玄府積而成濁，引起局部隱性水腫［6］，津血互化失常，則筋骨關(guān)節(jié)或因失于濡養(yǎng)致不榮則痛，或因滯久成瘀、，留著關(guān)節(jié)致不通則痛。

4.3 胃腸道癥狀

胃腸道癥狀發(fā)生率為50%～75%，包括腹痛和(或)嘔吐，或偶有胃腸道出血、腸梗阻及腸穿孔表現(xiàn)［1］。

若過敏性紫癜患兒脾胃功能不足，胃納過度而脾運(yùn)不及，致食積化熱，熱邪充斥玄府，與胃腸道相通的玄府因熱氣怫郁而腫脹壅閉，致氣機(jī)不暢、絡(luò)脈郁阻而見腹痛;若該處玄府之能失常未能及時得到糾正，則可因“氣液”不得宣通，進(jìn)而影響相應(yīng)臟腑的功能;飲聚于胃腑，胃氣不降反逆，而見惡心、嘔吐等癥。腹部CT及超聲可見腸壁水腫、腸腔狹窄、腸系膜水腫、血管充血及受累腸管周圍常有少量腹腔積液［1］。

4.4 腎臟損害

兒童過敏性紫癜(HSP)引起的腎臟損傷稱為紫癜性腎炎(HSPN)。臨床上腎臟受累發(fā)生率為20% ～60%［1］，可見水腫、蛋白尿和(或)血尿等腎臟損傷的表現(xiàn)。大部分患兒腎損害出現(xiàn)在起病后1～2個月內(nèi)［7］。腎為藏精之臟，出現(xiàn)血尿、蛋白尿是腎臟封藏失職、精微外泄之象?！靶爸鶞?，其氣必虛”，故腎臟發(fā)生病變定與其本臟不足有關(guān)。此外，筆者結(jié)合前述認(rèn)為，玄府功能失常是造成腎臟損傷的重要原因。

玄府是“神氣”通利出入之處，“神氣”的運(yùn)轉(zhuǎn)是建立在氣血宣通基礎(chǔ)上的，劉完素謂:“夫血隨氣運(yùn)，氣血宣行，則其中神自清利，而應(yīng)機(jī)能為用矣。又曰:血?dú)庹撸酥?，不可不?jǐn)養(yǎng)也……若病熱極甚，則郁結(jié)而氣血不能宣通，神無所用，而不遂其機(jī)”［4］。三焦主司津液代謝，為“決瀆之官”，主通行元?dú)?，較之玄府宣行氣液的功能有層次的遞進(jìn)，即三焦為玄府所匯之處。此外，《靈樞·本藏》有言:“腎合三焦膀胱”，故三焦為腎所主。由此推知，玄府隸于三焦，三焦隸于腎臟。若邪郁玄府，則三焦氣郁濕阻，日久化熱，致濕熱合邪。濕熱蘊(yùn)結(jié)上焦則見咽腔及扁桃體紅腫;濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦脾胃，脾主統(tǒng)血，外主肌肉四肢，故常累及肌、腹、四肢出現(xiàn)腹痛、皮膚瘀點(diǎn)瘀斑以四肢及其伸側(cè)陽明經(jīng)所過之處為甚;濕熱傷于下焦，而見尿道紅腫甚或尿血。

筆者認(rèn)為是否影響腎臟機(jī)能，取決于邪毒蘊(yùn)結(jié)三焦之淺深及元?dú)獬涫⑴c否。三焦為通會元真之處，三焦?jié)駵茸璧K元?dú)獾幕?，又影響元?dú)獾牟歼_(dá)。元?dú)獠蛔?，濕熱下注，熱傷腎絡(luò)，腎臟機(jī)能受累，封藏失職，氣化不能而見血尿、蛋白尿甚則水腫，證屬本虛標(biāo)實(shí)。加之紫癜患兒發(fā)病之初多有脾胃納運(yùn)失調(diào)之因，脾土不實(shí)，堤壩自然松潰難固。因而提示臨床治療蛋白尿時，既應(yīng)注意及時祛除水濕、濕熱、瘀血等病邪，又需兼顧脾腎，即所謂“腎之蟄藏，必藉土封”之理，方能有效控制病情發(fā)展。

5 固本祛邪，開通玄府

探析發(fā)病機(jī)理是為了指導(dǎo)臨床用藥。前已述及，過敏性紫癜發(fā)病的始動因素乃熱郁玄府，致玄府腫脹壅閉，進(jìn)而促發(fā)一系列病理反應(yīng)，因此治療時應(yīng)注重開達(dá)玄府郁結(jié)。劉完素?fù)?jù)玄府理論使用辛味藥開發(fā)玄府，宣通氣液，推陳致新?！耙孕辽⒔Y(jié)”，“令郁結(jié)開通，氣液宣行”，這與《素問·臟氣法時論》中“辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”一脈相承，用藥如荊芥、防風(fēng)、徐長卿等。除了辛以開玄外，針對相應(yīng)致病因素如水濕、濕熱、瘀血等，可靈活采用清熱開玄［8］如黃芩、二花、連翹等;或理氣開玄如陳皮、枳殼、郁金等;或活血開玄如當(dāng)歸、川芎、三七等;或涼血開玄如赤芍、生地、丹皮等;或運(yùn)水開玄如茯苓、牛膝、薏苡仁等。至紫癜恢復(fù)期邪氣已去大半，但機(jī)能尚未恢復(fù)，根據(jù)辨證可酌情使用益氣開玄如山藥、白術(shù)、炙甘草等;或養(yǎng)陰開玄如女貞子、墨旱蓮、山茱萸之屬。雖為補(bǔ)虛之法，但對于衰竭自閉的玄府，是為“塞因塞用”，以補(bǔ)助通，故仍屬通法范疇。

［1］吳小川，唐雪梅，胡堅，等.兒童過敏性紫癜循證診治建議［J］.中華兒科雜志，2013，51(7):502-507.

［2］汪受傳，虞堅爾.中醫(yī)兒科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2012:281.

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［6］ 常富業(yè)，王永炎.水淫玄府與隱性水腫假說.［J］.山東中醫(yī)雜志，2004，23(11):643-645.

［7］張霞，丁櫻，于文靜，等.兒童過敏性紫癜腎臟損傷發(fā)生的相關(guān)因素分析［J］.中醫(yī)學(xué)報，2013，28(184):1361-1362.

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1006-3250(2016)12-1588-02

2016-05-16

2011年河南省高?？萍紕?chuàng)新人才支持計劃(2012HASTIT019)-紫癜性腎炎患兒腎組織及尿中血管緊張素原測定的意義和藥物的干預(yù)研究;2011年河南中醫(yī)學(xué)院科技創(chuàng)新人才支持計劃(2011XCXRCO3)-水蛭對紫癜性腎炎患兒尿及腎小管間質(zhì)中黏附分子表達(dá)水平的影響

秦 蕾(1990-)，女，河南開封人，在讀碩士，從事兒科學(xué)腎臟病的臨床與研究。

△通訊作者:黃巖杰(1969-)，女，河南南陽人，主任醫(yī)師，教授，研究員，醫(yī)學(xué)博士，從事中西醫(yī)結(jié)合小兒腎臟病與風(fēng)濕免疫 病 的 臨 床 與 研 究，Tel:0371-66264832，E-mail: huangyanjie69@hotmail.com。