鄧玉娥　杜小利

寧夏醫(yī)科大學(xué),寧夏　銀川　750004

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先兆流產(chǎn)的臨床研究進(jìn)展

鄧玉娥杜小利*

寧夏醫(yī)科大學(xué),寧夏銀川750004

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)先兆流產(chǎn)的治療各有優(yōu)勢(shì)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療先兆流產(chǎn)、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療先兆流產(chǎn)和回族醫(yī)藥治療先兆流產(chǎn)方面進(jìn)行綜述，以期為臨床提供參考。

先兆流產(chǎn)；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法；回醫(yī)醫(yī)藥；綜述

先兆流產(chǎn)是妊娠期常見(jiàn)并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著人們生活節(jié)奏的加快及生存環(huán)境的復(fù)雜化，先兆流產(chǎn)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，成為臨床難治病之一。先兆流產(chǎn)是指妊娠28周內(nèi)，臨床以腹痛，陰道少量流血，無(wú)妊娠卵排出為主要癥狀，婦科檢查宮頸口未開(kāi)，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)物周數(shù)相符的孕期常見(jiàn)病[1]。經(jīng)過(guò)休息和及時(shí)治療癥狀可消失，可繼續(xù)妊娠；若陰道流血量增多，或下腹痛加劇，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。先兆流產(chǎn)可歸屬中醫(yī)學(xué)“胎漏”、“胎動(dòng)不安”、“妊娠腹痛”等范疇。

1　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療先兆流產(chǎn)的臨床研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胚胎及胎兒染色體異常是引起早期流產(chǎn)最常見(jiàn)的原因；在內(nèi)分泌方面，孕激素的分泌不足、甲狀腺的功能低下或亢進(jìn)、糖尿病患者血糖控制不良等，均可影響丘腦—垂體—卵巢軸的功能異常，導(dǎo)致先兆流產(chǎn)；在生殖器方面，子宮畸形、子宮肌瘤、宮腔粘連等均可影響胚胎著床發(fā)育而導(dǎo)致流產(chǎn)；在免疫功能方面，母胎的免疫耐受是胎兒在母體內(nèi)得以生存的基礎(chǔ)，若免疫功能異常則導(dǎo)致流產(chǎn)。故目前臨床常用治療方法如下。

1.1一般治療臥床休息，禁性生活，必要時(shí)給予對(duì)胎兒危害小的鎮(zhèn)靜劑，保證孕婦保持營(yíng)養(yǎng)均衡，并可口服葉酸以促進(jìn)胚胎發(fā)育，防止胎兒發(fā)育畸形。如果孕婦進(jìn)食不足，也可補(bǔ)充適量果糖、氨基酸和能量合劑等。

1.2針對(duì)病因治療由染色體異常引起先兆流產(chǎn)的治療研究很少。對(duì)于由免疫功能異常引起的先兆流產(chǎn)主要采用主動(dòng)免疫療法，臨床常用全血輸注法、白細(xì)胞輸注法、淋巴細(xì)胞皮內(nèi)注射、精漿免疫法，但因其在臨床上易引起交叉感染等副作用，且費(fèi)用較高，故未被廣泛應(yīng)用。

1.2.1內(nèi)分泌異常由孕激素分泌不足引起的先兆流產(chǎn)主要給予外源性激素支持療法，臨床常用黃體酮、地屈孕酮和維生素E等；王美紅[2]對(duì)124例先兆流產(chǎn)患者給予黃體酮治療，口服黃體酮膠丸者62例，肌肉注射黃體酮針劑62例。口服藥物組保胎成功率87%，肌肉注射藥物組保胎成功率為90%。張小瓊等[3]對(duì)68例先兆流產(chǎn)患者給予黃體酮治療，觀察組34例口服黃體酮軟膠囊，對(duì)照組34例肌肉注射黃體酮，兩組治療后血清孕酮均升高。對(duì)照組總治愈率94.12%，觀察組總治愈率91.17%。龐云[4]治療先兆流產(chǎn)患者68例。對(duì)照組34例口服黃體酮膠丸，總有效率82.35%。觀察組34例口服保胎靈片，總有效率94.12%。

地屈孕酮有穩(wěn)定的生物利用度，副作用小，它的作用類(lèi)似于黃體酮。張?jiān)葡糩5]用地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)患者60例，實(shí)驗(yàn)組30例口服地屈孕酮，對(duì)照組30例肌肉注射黃體酮。實(shí)驗(yàn)組保胎成功率90.0%，對(duì)照組成功率87.7%。以上結(jié)果表明，黃體酮及地屈孕酮治療黃體功能不全引起的先兆流產(chǎn)較常用，而后者臨床療效優(yōu)于前者。

另外，甲狀腺功能減退引起的先兆流產(chǎn),西醫(yī)多采用左旋甲狀腺素(L-T4)治療原發(fā)病。目的在于及時(shí)、足量補(bǔ)充外源性左旋甲狀腺素(L-T4)糾正母體的甲狀腺激素水平的不足,以保證妊娠早期母體對(duì)胎兒的甲狀腺激素的供應(yīng)。對(duì)于本病的治療,必須在妊娠早期開(kāi)始,最好在妊娠初期即達(dá)到血清促甲狀腺激素TSH<2.5mu/L的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)應(yīng)足量補(bǔ)充碘元素。

而對(duì)于妊娠期糖尿病(GDM)患者血糖增高引起的先兆流產(chǎn)，盡量建議其通過(guò)飲食控制使血糖達(dá)標(biāo)，保證胎兒正常發(fā)育。不能達(dá)標(biāo)者首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。目前，口服降糖藥二甲雙胍和格列苯脲在GDM患者中應(yīng)用的安全性和有效性不斷得到證實(shí)，但我國(guó)尚缺乏相關(guān)研究，且這兩種口服降糖藥均未在我國(guó)獲得妊娠期治療GDM注冊(cè)適應(yīng)癥，故臨床應(yīng)謹(jǐn)慎用于部分GDM患者。且胰島素的用量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般從小劑量開(kāi)始，據(jù)孕期情況和血糖值調(diào)整。

1.2.2生殖器官異常子宮及盆腔腫瘤、宮腔粘連所致先兆流產(chǎn)一般行保守治療，待肌瘤消去可繼續(xù)妊娠。其次為手術(shù)切除肌瘤聯(lián)合抗感染治療。然而，關(guān)于子宮肌瘤切除的指征，各文獻(xiàn)和教材多不具體或各不相同,樂(lè)杰主編第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》認(rèn)為,能確定肌瘤是流產(chǎn)的唯一原因時(shí)為手術(shù)指征。有文獻(xiàn)認(rèn)為肌瘤是否影響孕胎取決于肌瘤生長(zhǎng)部位、大小及數(shù)目，粘膜下肌瘤多影響繼續(xù)妊娠，可行手術(shù)切除再孕，肌瘤單發(fā)且直徑大于5cm時(shí),應(yīng)手術(shù)切除，若為多發(fā)且肌瘤小可繼續(xù)妊娠[6]。所以，筆者認(rèn)為對(duì)于子宮肌瘤及宮腔粘連等引起的先兆流產(chǎn)，應(yīng)注重預(yù)防，盡量避免孕前半年內(nèi)行人工流產(chǎn)術(shù)等生殖系統(tǒng)手術(shù)，減少肌瘤等的發(fā)病率及其對(duì)妊娠的影響。其次，保守治療無(wú)效者最好行手術(shù)治療，鄭麗漩等[7]報(bào)道,肌瘤直徑大于5cm時(shí),各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，即使早期先兆流產(chǎn)保胎成功也不能保證孕晚期不發(fā)生各種并發(fā)癥。

2　傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療先兆流產(chǎn)的臨床研究

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為臟腑功能紊亂及臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，均可導(dǎo)致先兆流產(chǎn)，其中關(guān)系最密切的是腎、肝、脾三臟。腎藏精、主生殖，胞絡(luò)系于腎，肝藏血且調(diào)節(jié)血量，婦女的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳均以血為用，故肝腎功能失常皆可致胎孕異常。臟腑功能不足則氣血津液運(yùn)行失常，痰、瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生，瘀阻胞中，胎動(dòng)不安。故治療先兆流產(chǎn)多從臟腑、氣血論治。另外，沖任二脈起于胞中，任主胞胎，沖為血海，調(diào)節(jié)十二經(jīng)之氣血，故近年來(lái)針灸也逐漸被應(yīng)用于保胎治療。

2.1從臟腑論治

2.1.1從腎論治目前臨床常用補(bǔ)腎保胎中藥為壽胎丸。壽胎丸由菟絲子、桑寄生、續(xù)斷和阿膠四味中藥組成。從現(xiàn)代藥理作用看[8]，菟絲子有孕激素樣作用；桑寄生對(duì)下丘腦—垂體—性腺軸有調(diào)整作用；續(xù)斷可健全卵巢黃體，促進(jìn)子宮及胚胎發(fā)育；阿膠能改善血流和微循環(huán)。王惠榮[9]運(yùn)用壽胎丸加味施治先兆流產(chǎn)患者66例，一個(gè)療程治愈38例(56%)，兩個(gè)療程治愈26例(39%)。錢(qián)正偉[10]運(yùn)用壽胎丸加味(胎熱加黃芩、白術(shù)；氣虛者加黨參、太子參、黃芪；漏紅者加大薊、地榆炭；腰痛者加杜仲)治療腎虛型先兆流產(chǎn)76例，有效率94.74%。這表明壽胎丸是治療腎虛型先兆流產(chǎn)的首選藥，且療效明顯。

2.1.2從肝腎論治肝腎陰虛型先兆流產(chǎn)，治宜滋陰清熱、養(yǎng)血安胎。安利群[11]運(yùn)用自擬清熱安胎法治療腎陰虛血熱所致的先兆流產(chǎn)，共治療28例，有效率89.29%。楊靈君[12]運(yùn)用滋腎養(yǎng)肝法治療先兆流產(chǎn)。方藥組成：太子參、白術(shù)、川斷等，共治療62例,有效率90%。趙薇等[13]選取40例先兆流產(chǎn)患者按滋腎柔肝、養(yǎng)血安胎的治則口服中藥湯劑并測(cè)定血漿人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)及泌乳素(PRL)的水平，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后先兆流產(chǎn)者的上述激素水平均上升。湯月萍[14]用益腎養(yǎng)陰，清肝活血的抑抗安胎飲治療ABO血型抗體升高導(dǎo)致的復(fù)發(fā)性先兆流產(chǎn)患者40例，治療后ABO血型抗體滴度明顯下降，再次妊娠成功率87.5%。

由此可知，滋腎柔肝中藥可增加孕婦體內(nèi)孕激素水平，促進(jìn)胚胎的生長(zhǎng)與發(fā)育，可抑制ABO血型抗體的產(chǎn)生，并抑制其對(duì)胚胎的損傷作用，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫機(jī)能，以維持正常妊娠。2.2從瘀血論治由瘀血引起的先兆流產(chǎn)臨床主要采用養(yǎng)血、活血和化瘀法治療。呂蓓麗等[15]治療63例先兆流產(chǎn)患者，治療組33例給予口服養(yǎng)血化瘀藥，對(duì)照組30例給予口服傳統(tǒng)補(bǔ)腎益氣中藥。結(jié)果治療組有效率90.9%，對(duì)照組有效率70.0%。崔曉萍[16]臨床治療腎虛血瘀型先兆流產(chǎn)患者157例，選用菟絲子、川斷和桑寄生等藥物，治愈率82%。羅獻(xiàn)英等[17]治療50例先兆流產(chǎn)者，對(duì)照組20例用補(bǔ)腎安胎法，治療組30例在補(bǔ)腎安胎的基礎(chǔ)上加入三七、丹參或蒲黃、五靈脂。治療組總有效率達(dá)96.67%，對(duì)照組總有效率為85%。

總之，運(yùn)用活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)療效顯著。但是現(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[18]，某些活血藥物可興奮子宮或誘發(fā)染色體畸形。另羅丹峰等[19]認(rèn)為活血化瘀藥具有通過(guò)巨噬細(xì)胞吞噬壞死組織和異物的能力，但結(jié)果尚無(wú)定論。

2.3針?biāo)幗Y(jié)合防治先兆流產(chǎn)針灸防治先兆流產(chǎn)除傳統(tǒng)針?lè)ㄍ?，尚有電針、激光針等治法。針刺常取穴以任脈，足少陰腎經(jīng)，足陽(yáng)明胃經(jīng)，足太陰脾經(jīng)為主。邱嬪[20]選取60例患者，治療組30例予針刺穴位(足三里、腎俞、足三里、氣海、關(guān)元)結(jié)合主動(dòng)免疫治療，對(duì)照組30例予主動(dòng)免疫治療。治療后，治療組患者外周血中CD4+細(xì)胞數(shù)量及CD4/CD8細(xì)胞比值顯著降低。治療組有效率93.33%，對(duì)照組有效率73.33%。王磊[21]選取60例先兆流產(chǎn)患者，治療組30例予針刺結(jié)合口服中藥治療，對(duì)照組30例給予口服中藥治療。通過(guò)治療，治療組患者外周血中ACA轉(zhuǎn)陰率為86.67%，對(duì)照組轉(zhuǎn)陰率為63.33%。治療組的有效率90.00%，對(duì)照組有效率為73.33%。

結(jié)果表明：針刺相應(yīng)特定腧穴，可以對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)進(jìn)行干預(yù)，創(chuàng)造良好的母體環(huán)境。同時(shí)，針刺相應(yīng)腧穴，可以降低ACA的產(chǎn)生，確保胎兒不被排異。故針?biāo)幗Y(jié)合保胎療效更確切，值得推廣。

3　回族醫(yī)藥治療先兆流產(chǎn)的臨床研究

回族醫(yī)藥圣世散原方由桑寄生(的卜吉)、菟絲子(阿福體門(mén))、艾葉炭(阿福撒汀)、砂仁(哈咱而扯珊)、嶡麻、苧麻根、杜仲、續(xù)斷組成。本方補(bǔ)腎健脾，標(biāo)本兼治，現(xiàn)已用于臨床治療先兆流產(chǎn)。杜小利等[22]選用圣世散施治35例先兆流產(chǎn)患者，治療組35例內(nèi)服圣世散，臨床有效率88.6%；對(duì)照組35例口服維生素E，同時(shí)肌肉注射黃體酮注射液，臨床有效率74.30%。同時(shí)，杜小利等[23]人運(yùn)用圣世散施治60例先兆流產(chǎn)忠者，治療組內(nèi)服圣世散，對(duì)照組口服維生素E,同時(shí)肌肉注射黃體酮注射液。治療后，兩組患血清β-HCG水平均數(shù)隨孕期的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。治療組有效率為88.60%，對(duì)照組有效率為74.30%。結(jié)果表明圣世散可調(diào)節(jié)血中β-HCG、E2、P的水平，改善先兆流產(chǎn)患者的黃體功能，維持妊娠。

綜上所述，對(duì)回藥圣世散的挖掘與研究，不僅為后人提供了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且填補(bǔ)了回回藥方在婦科領(lǐng)域的空白，值得臨床應(yīng)用。

4　結(jié)語(yǔ)

在對(duì)先兆流產(chǎn)探索治療中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療內(nèi)分泌及免疫功能異常引起的先兆流產(chǎn)方面療效確切，且各有優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從分子生物角度解釋先兆流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)理，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)利用辨證論治思想進(jìn)行特異治療，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，但對(duì)染色體等其它因素引起的先兆流產(chǎn)防治欠缺。二者共同存在的不足之處是：對(duì)保胎藥藥物作用機(jī)制方面的研究較少；對(duì)保胎成功后的妊娠結(jié)局與分娩胎兒的健康狀況的相關(guān)性研究尚未涉及。而受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)孕婦禁針?biāo)枷氲挠绊懀R床推崇針灸防治先兆流產(chǎn)者并不多見(jiàn)，這影響了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的推廣。另外，對(duì)民族醫(yī)藥特別是回藥的挖掘與研究及其臨床運(yùn)用范圍狹窄，隱沒(méi)了回藥獨(dú)有的功效，應(yīng)引起重視。

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(編輯：陶希睿)

2016-05-15

國(guó)家自然科學(xué)基金(批準(zhǔn)號(hào)81560812)支持，項(xiàng)目名稱(chēng)：回回藥方圣世散影響先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局的分子機(jī)制研究；寧夏自然科學(xué)基金(批準(zhǔn)號(hào)NX15090)支持，項(xiàng)目名稱(chēng)：回回藥方圣世散影響先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局。

鄧玉娥 (1984-)，女，漢族，在讀研究生；研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療婦科病。E-mali:3233977874@qq.com

杜小利(1971-)，女，漢族，碩士，教授，碩士生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事中醫(yī)藥及回醫(yī)藥防治婦產(chǎn)科疾病的研究。E-mail:dxl515@163.com.

R714.21

A

1007-8517(2016)15-0055-03