李　慧　馮貴龍　楊曉明

1.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西太原030001

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對高血壓腦出血術后血壓、二次出血率影響的研究進展

李慧1馮貴龍2▲楊曉明2

1.山西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，山西太原030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西太原030001

高血壓腦出血（HICH）外科手術治療效果得到肯定，但術后血壓控制不良，誘發(fā)再出血是其嚴重的并發(fā)癥，且躁動、譫妄均影響患者的預后。單純應用降壓藥物控制血壓有時并不能得到滿意的治療效果，隨著國內(nèi)外研究的不斷深入，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛在高血壓腦出血術后治療中的規(guī)范化應用得到人們的重視。本文就高血壓腦出血術后血壓控制的重要性、二次出血的原因以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的治療現(xiàn)狀作一綜述。

高血壓腦出血；二次出血；鎮(zhèn)靜；鎮(zhèn)痛

［Abstract］Surgical treatment has definite effects on hypertensive cerebral hemorrhage（HICH），however，severe complications include secondary hemorrhage induced by poor control of postoperative blood pressure，and agitation and delirium will affect the prognosis of patients.Simple use of antihypertensive drugs may fail to achieve satisfactory effects. With the increasing research both domestic and abroad，the standardized application of sedation and analgesia after operation has drawn more and more attention.This article reviews the importance of blood pressure control after HICH operation，causes of secondary hemorrhage，and current status of sedation and analgesia treatment.

［Key words］Hypertensive cerebral hemorrhage；Secondary hemorrhage；Sedation；Analgesia

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）為目前中老年人致死性疾病之—，起病急驟、病情兇險，發(fā)病率逐年上升，致殘、致死率高，手術是其重要的治療方法，術后維持血流動力學穩(wěn)定對預后非常重要［1］。研究表明，單純應用降壓藥物，血壓控制不佳，特別是患者易出現(xiàn)躁動、抽搐。

HICH術后鎮(zhèn)靜有助于控制血壓，降低再出血及死亡率，改善預后，其腦保護作用已被國內(nèi)外公認，并已在臨床廣泛應用。既往認為，嗎啡類麻醉性鎮(zhèn)痛藥可引起呼吸抑制等不良反應，顱腦手術后一般無疼痛，無需應用［2］。如今認為，疼痛在神經(jīng)外科手術后的患者中并非罕見［3］。多種原因可導致疼痛，如患者自身疾病原因、心理因素、麻醉藥物反應、手術入路方式等，尤其是顳部手術入路［4，5］。開顱術后疼痛可能引起相關并發(fā)癥，如血壓改變，高曉蘭等［6］認為HICH的二次出血率與術后血壓明確相關。

1　血壓控制的重要性

HICH患者血壓增高對保證腦組織的血液供應起著重要的作用，被認為是顱內(nèi)壓升高后的代償性反應，但患者術后血壓變化會影響預后。

1.1血壓波動可引起顱內(nèi)再次出血

再出血是HICH術后嚴重的并發(fā)癥［7］，其原因主要包括血壓控制不佳、糖尿病、長期使用阿司匹林、醫(yī)院感染、電解質(zhì)紊亂、甘露醇的使用欠合理、呼吸不暢低氧血癥致腦水腫以及手術時機的把握、術中血腫清除和止血情況、引流管置入深度、癲癇、高熱、躁動等［8-10］。其中，孫耀輝等［11］研究顯示，控制其他因素后，再出血的重要因素是血壓過高或上升幅度過大。HICH血腫清除術后血壓增高很常見，特別是手術不理想或腦水腫反應劇烈，血壓升高更難控制。血壓波動劇烈，可使微小動脈瘤破裂或血管壞死處漏血。而微小動脈瘤在血腫清除后失去原有支撐，內(nèi)外壓力相對失衡，易再次出血［10］。術后內(nèi)環(huán)境改變，腦血管痙攣逐漸消失，血壓不穩(wěn)導致血管壁再次破裂。此外，雙極電凝術后短時間止血處尚不牢固，會受高血壓沖擊而再次出血。因此術后維持血壓平穩(wěn)是預防術后二次出血的重點［11］。

1.2 HICH術后低血壓可導致腦梗死

HICH術后血管收縮，術后脫水、止血治療可增加血液的粘稠度使血流減慢，血小板易沉積在血管表面，另外HICH患者因基礎疾病、年齡等因素多伴腦動脈硬化、血管內(nèi)皮受損，沉積在受損內(nèi)皮的血小板會迅速活化，血栓形成導致腦梗死。

1.3 HICH術后血壓改變引起腦水腫

腦水腫一般在術后3～7 d達到高峰，低血壓、高血壓或較大的血壓波動均可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，導致腦水腫。而臨床研究顯示，為達到滿意的治療效果，血壓的控制不能單純依靠降壓藥物［12］。

2　疼痛對HICH術后患者的影響

2.1疼痛對血壓的影響

疼痛可引起不良影響：（1）心率加快、心肌耗氧量增加的交感興奮作用；（2）減弱胃腸道動力；（3）咳嗽和深呼吸限制并加重應激反應；（4）影響患者的心理狀態(tài)，造成煩躁、抑郁、易怒等心理障礙。這些因素可通過神經(jīng)體液因素導致血壓升高。疼痛刺激釋放兒茶酚胺和其他應激性激素，導致血壓大幅波動，對已存在血管改變的高血壓患者危險更大。因此高血壓和疼痛的相關研究已受到關注。研究表明，適當?shù)逆?zhèn)痛可下調(diào)機體的應激，改善預后［13］。

2.2疼痛對術后譫妄的影響

術后譫妄在HICH術后發(fā)生率較高，是暫時認知能力障礙和意識水平降低，伴有注意力、感覺、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征［14，15］。

術后嚴重疼痛是譫妄發(fā)生的誘因，其機制可能為：（1）疼痛導致機體內(nèi)分泌功能紊亂，高血清皮質(zhì)醇影響海馬皮層功能，影響認知；（2）疼痛引起的負性情緒使得睡眠紊亂，增加HICH術后譫妄發(fā)生［16］。

HICH術后鎮(zhèn)痛可減輕應激、減輕生命重要器官的高負荷，減弱繼發(fā)性分解代謝亢進、維持免疫功能，減少肺部感染、深靜脈血栓等術后并發(fā)癥。

3　鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療HICH的現(xiàn)狀與進展

鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療是特指應用藥物手段以消除患者痛苦，減輕患者焦慮和激惹，催眠并誘導遺忘的治療，鎮(zhèn)靜需基于充分的鎮(zhèn)痛［17］。近年來針對疼痛的治療越來越受到人們的重視，包括在口腔科、兒科、婦產(chǎn)科的臨床中［18-20］，尤其是在ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛對重癥患者的治療，已成為綜合治療的必要環(huán)節(jié)［21］。有研究表明［22］以鎮(zhèn)靜聯(lián)用鎮(zhèn)痛較單純鎮(zhèn)靜治療可顯著降低28 d的住院費用。

3.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的現(xiàn)狀

3.1.1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不當在工作中很多［23］，相關研究發(fā)現(xiàn)，在相當一部分醫(yī)院的ICU中，計劃鎮(zhèn)靜策略實施欠佳。調(diào)查我國部分三級甲等教學醫(yī)院發(fā)現(xiàn)近37.4%的ICU重癥患者未鎮(zhèn)靜，實施鎮(zhèn)靜的不到15%［24］。神經(jīng)外科鎮(zhèn)痛往往被忽視或鎮(zhèn)痛程度不夠，應根據(jù)患者病情、術式等情況綜合考慮鎮(zhèn)痛方案［25］。

3.1.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過度過度鎮(zhèn)靜會導致一系列并發(fā)癥，如VAP發(fā)生率上升、機械通氣時間延長、深靜脈血栓形成、住院花費及病死率增加。在ICU臨床工作中，應用芬太尼鎮(zhèn)痛時，因長時間持續(xù)鎮(zhèn)痛，在停藥過程中發(fā)生戒斷反應，患者痛苦、煩躁不安。

顱內(nèi)壓監(jiān)測指導的程序化鎮(zhèn)靜更有利于發(fā)揮鎮(zhèn)靜優(yōu)勢，改善預后［26］，主要在于顱內(nèi)壓監(jiān)測患者更能客觀、直接發(fā)現(xiàn)再出血，及時采取措施，防止錯過最佳治療時機［27］。臨床中采用一些評分有助于控制鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的深度，以達到預期的治療效果，如Ramsay評分表（ramsay scale，RS）目前使用較為廣泛［28］。

3.2鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療進展

3.2.1阿片類藥物阿片類藥物起效快、易調(diào)控、較少代謝產(chǎn)物蓄積以及費用低［29］。代表藥物包括芬太尼、瑞芬太尼及舒芬太尼、嗎啡。除成癮性、呼吸抑制等副作用外，有發(fā)現(xiàn)免疫改變增加感染風險，Gay［30］的研究表明阿片類藥物可導致睡眠紊亂，因其明顯抑制快眼睡眠、打破晝夜節(jié)律。

3.2.2苯二氮卓類藥物和丙泊酚苯二氮卓類藥物本身無鎮(zhèn)痛作用，但可協(xié)同阿片類藥物。臨床常用藥物為咪唑安定、氯羥安定及安定。丙泊酚是靜脈常用鎮(zhèn)靜藥物，起效迅速，鎮(zhèn)靜深度成劑量依賴性，撤藥后迅速清醒，易于控制。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（ICP），降低腦氧代謝率（CM-RO2）的作用。此外，嚴重創(chuàng)傷、應激反應情況下丙泊酚可能參與了心率失常的發(fā)生。

3.2.3右美托咪定右美托咪定有激活α2受體、增強阿片類藥物的作用，可鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮。有動物實驗發(fā)現(xiàn)，此藥劑量依賴性地降低胰島素分泌，使用時需監(jiān)測血糖［31］，優(yōu)點在于起效快、喚醒時間短，不影響呼吸［32，33］。

3.2.4鹽酸丙帕他莫鹽酸丙帕他莫的的有效成分是其水解產(chǎn)物——對乙酰氨基酚，為乙酰苯胺類的解熱鎮(zhèn)痛藥。靜脈應用水解迅速，游離的對乙酰氨基酚可透過血腦屏障，選擇性抑制中樞COX-3，鎮(zhèn)痛作用似嗎啡［34］。鹽酸丙帕他莫無明顯抗炎作用，不良反應發(fā)生幾率小于其他非甾體類的鎮(zhèn)痛藥物，在已有的臨床實驗中，未出現(xiàn)明顯的毒副作用［35］。

3.3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在HICH術后的應用

鎮(zhèn)靜治療效果公認，高血壓腦出血術后的鎮(zhèn)痛治療也逐漸受到重視，合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能提高患者舒適度、下調(diào)應激、降低高負荷、穩(wěn)定血壓、保護腦功能［36］。張春聲等［12］研究顯示，HICH術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有助于控制血壓，降低再出血及死亡率，改善預后。

4　小結

綜上所述，高血壓腦出血外科手術治療的方法毋庸置疑，但術后二次出血是其嚴重并發(fā)癥，原因諸多，其中血壓的控制尤為重要。鎮(zhèn)靜治療的腦保護作用已被國內(nèi)外公認，但鎮(zhèn)靜的深度的的標準尚不確切，采用相關評分、動態(tài)監(jiān)測血壓、心率、顱內(nèi)壓等進行程序化鎮(zhèn)靜或更為科學；鎮(zhèn)痛治療逐漸受到重視，臨床鎮(zhèn)痛藥物的選擇多樣，在達到治療目的的同時需兼顧其代謝特點、不良反應，以免加重病情或影響病情判斷。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相輔，治療中用量、時機、藥物的選擇，根據(jù)不同手術入路、病情輕重等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度的控制，以及對術后血壓控制、再出血的影響，有待進一步研究。

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Research progress of influence of sedation and analgesia on blood pressure and secondary hemorrhage rate after operation for hypertensive cerebral hemorrhage

LI Hui1FENG Guilong2YANG Xiaoming2
1.The First Clinical College of Shanxi Medical University，Taiyuan030001，China；2.The First Hospital of Shanxi Medical Hospital，Taiyuan030001，China

R544.1；R651.1

A

1673-9701（2016）22-0160-04

2016-06-02）

北京協(xié)和醫(yī)學基金會睿E（睿意）急診醫(yī)學研究專項基金資助項目（R2015017）