葉經(jīng)緯，張立，錢曉波，劉惠祥

（江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 張家港 215600）

神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡切除垂體腺瘤22例臨床分析

葉經(jīng)緯，張立，錢曉波，劉惠祥

（江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 張家港 215600）

目的探討神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)鼻蝶入路微創(chuàng)內(nèi)鏡切除垂體腺瘤臨床應(yīng)用價值。方法 回顧性分析該院2013年1月-2015年1月收治垂體腺瘤患者共22例，均在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)鼻蝶入路行微創(chuàng)內(nèi)鏡切除，術(shù)中對腫瘤組織及周圍重要解剖結(jié)構(gòu)進行準(zhǔn)確定位，確定病灶切除程度。結(jié)果 所有病例均成功完成手術(shù)，其中腫瘤全切除19例，次全切除3例；術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩癥7例，2例發(fā)生短暫性腦脊液漏，無顱內(nèi)感染及死亡病例。結(jié)論 神經(jīng)導(dǎo)航輔助下經(jīng)鼻蝶入路微創(chuàng)內(nèi)鏡切除垂體腺瘤可準(zhǔn)確定位腫瘤組織，實時觀察病灶大小及周圍重要解剖結(jié)構(gòu)；通過神經(jīng)導(dǎo)航與微創(chuàng)內(nèi)鏡聯(lián)合運用可在最大范圍內(nèi)對腫瘤進行安全切除，明顯減少術(shù)中創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥。

神經(jīng)導(dǎo)航；內(nèi)鏡；垂體腺瘤；切除；并發(fā)癥

在垂體瘤的治療中，經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤由于損傷小，副作用少，已被臨床廣泛使用。但由于鼻腔狹窄、蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)較復(fù)雜、部分蝶竇氣化不良，經(jīng)鼻蝶顯微鏡下手術(shù)切除垂體腺瘤術(shù)中容易發(fā)生迷路、定位錯誤，使手術(shù)難度及并發(fā)癥增加[1-2]，不易全切，復(fù)發(fā)率高。通過聯(lián)合使用神經(jīng)內(nèi)鏡和神經(jīng)導(dǎo)航經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤可以彌補上述不足，能正確定位，避免損傷周圍重要組織，在最大限度切除腫瘤的同時，能最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷。2013年1月-2015年1月我院經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤22例。現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選自2013年1月-2015年1月我院經(jīng)神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體腺瘤22例。其中，男12例，女10例，年齡32～56歲，平均（36.8±5.2）歲。病史1個月～4年，平均1.9年?；颊弑憩F(xiàn)泌乳、月經(jīng)紊亂9例，頭痛7例，視力視野改變8例，肢端肥大2例。垂體腺瘤同時伴有糖尿病3例，伴高血壓4例。泌乳素超正常值12例，其中8例大于200μg/ml，生長激素超過正常值2例。

1.2影像學(xué)檢查

所有22例患者術(shù)前均行頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）薄層平掃加增強檢查。15例腫瘤位于鞍內(nèi)，7例往鞍上生長，其中2例腫瘤侵蝕雙側(cè)海綿竇并包繞頸內(nèi)動脈，4例鞍底骨折變薄或破壞，腫瘤侵犯蝶竇。腫瘤直徑10.0～55.0 mm。3例蝶竇氣化不全。

1.3神經(jīng)導(dǎo)航及內(nèi)鏡設(shè)備

中國上海復(fù)旦生產(chǎn)的FdiM excelim-04手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，德國Karl storzs生產(chǎn)的22201.020-110型神經(jīng)內(nèi)鏡。

1.4手術(shù)方法

術(shù)前1天常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，同時給予導(dǎo)航數(shù)據(jù)采集、計劃制作。行頭顱MRI掃描成像參數(shù)：層厚1.0～2.0 mm，矩陣為256×256，且為連續(xù)、無重疊區(qū)域掃描。數(shù)據(jù)掃描后發(fā)送至復(fù)旦數(shù)字醫(yī)學(xué)FdiM excelim-04手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)。手術(shù)當(dāng)天給予術(shù)前導(dǎo)航注冊，患者麻醉成功后取仰臥位，DORO頭架固定頭部，將術(shù)前制定好的導(dǎo)航計劃數(shù)據(jù)傳入FdiM excelim-04手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)中進行注冊。按照術(shù)前規(guī)劃逐一注冊標(biāo)記，與系統(tǒng)建立導(dǎo)航聯(lián)系，注冊誤差控制在1.0～2.0 mm，注冊完成后用導(dǎo)航探針指向體表的標(biāo)志（如鼻根、眉弓部等）來驗證導(dǎo)航的準(zhǔn)確性。注冊成功后拆除術(shù)野內(nèi)的未消毒參考架、探針及頭面部標(biāo)志貼。鼻腔及術(shù)野常規(guī)消毒后更換已消毒的參考架及探針。在中鼻甲處切開鼻腔黏膜，神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下確定蝶竇前壁及開口，咬除蝶竇前壁，剝離蝶竇黏膜，顯露鞍底，神經(jīng)導(dǎo)航輔助內(nèi)鏡下定位鞍底、斜坡、雙側(cè)海綿竇和頸內(nèi)動脈海綿竇段。用磨鉆磨開鞍底，骨窗根據(jù)腫瘤大小在安全前提下盡可能大，以利于腫瘤的全切。顯露鞍底硬膜，常規(guī)鞍內(nèi)穿刺，確定無新鮮血液、腦脊液后，硬腦膜“+”切開．神經(jīng)內(nèi)鏡下顯露腫瘤組織可分塊或沿假包膜外整塊切除，切除腫瘤時應(yīng)充分了解它與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系。同時注意保護正常垂體及鞍上蛛網(wǎng)膜。腫瘤切除后以生物蛋白膠及明膠海綿重建鞍底，如術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，則加用自體脂肪修補。膨脹海綿條填塞鼻腔，術(shù)后24～72 h拔除。

2　結(jié)果

泌乳素型腺瘤經(jīng)保守治療無效后行手術(shù)治療，生長激素型腺瘤和8例非功能性垂體腺瘤診斷明確后即行手術(shù)治療。22例手術(shù)切除中腫瘤全切除19例，次全切除3例。術(shù)后所有腫瘤均送病理，證實均為垂體瘤。其中，泌乳素型腺瘤12例，生長激素型腺瘤2例，非功能性垂體腺瘤8例。術(shù)后5例頭痛消失，2例明顯緩解。所有視力下降及視野缺損患者都有所改善。術(shù)后1個月10例泌乳素下降至正常水平以下，另外2例術(shù)后繼續(xù)服用溴隱亭，但用量較術(shù)前減少。2例生長激素水平降至正常水平以下。導(dǎo)航誤差1.5～3.5 mm，術(shù)后出現(xiàn)一過性尿崩癥7例，2例發(fā)生短暫性腦脊液漏，無遲發(fā)鼻出血，無顱內(nèi)感染，無死亡病例。術(shù)后隨訪半年到3年，均無復(fù)發(fā)。

3　討論

垂體瘤是最常見的三大顱內(nèi)腫瘤之一，垂體腺瘤中泌乳素型腺瘤首選藥物治療，其他型垂體腺瘤首選手術(shù)治療。但部分泌乳素腺瘤患者由于不能耐受多巴胺激動劑副作用，多巴胺激動劑治療無效者，或使用多巴胺激動劑治療后出現(xiàn)腦脊液漏者和因為腫瘤卒中引起視力迅速下降或顱神經(jīng)麻痹等嚴(yán)重神經(jīng)功能缺陷者，這些泌乳素腺瘤患者還需手術(shù)治療。以往我科垂體瘤患者大多經(jīng)鼻蝶竇顯微鏡下切除。最近幾年，本組對所有需行經(jīng)鼻蝶竇顯微鏡下垂體瘤切除術(shù)的患者均改為神經(jīng)內(nèi)鏡下切除術(shù)，感到以往有些經(jīng)鼻蝶竇顯微鏡下無法滿意切除的腺瘤在神經(jīng)內(nèi)鏡下能給予滿意的切除。本組22例患者均在神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體腺瘤滿意切除。

垂體腺瘤手術(shù)治療已從以往的開顱手術(shù)發(fā)展到如今的經(jīng)鼻入路微創(chuàng)手術(shù)治療，但由于鼻腔狹窄、蝶竇內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、部分蝶竇氣化不全，經(jīng)鼻蝶顯微鏡下手術(shù)切除垂體腺瘤術(shù)中易發(fā)生迷路、定位錯誤，手術(shù)難度有時較大，易發(fā)生并發(fā)癥，腫瘤不易全切，復(fù)發(fā)率高。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡和神經(jīng)導(dǎo)航的使用，能有效克服上述不足。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是一種無框架、智能型的立體定向系統(tǒng)，以在虛擬的數(shù)字化影像與實際神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)之間建立的聯(lián)系。神經(jīng)導(dǎo)航不僅具有三維空間定位功能，而且能夠進行術(shù)中實時導(dǎo)航，從而使神經(jīng)影像直接用于神經(jīng)外科手術(shù)中，給予病變精準(zhǔn)定位，有助于優(yōu)化手術(shù)入路，從而提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥[3-4]。本組22例患者都給予手術(shù)導(dǎo)航，術(shù)中在神經(jīng)導(dǎo)航下較快地找到蝶竇開口、明確中線、正確定位鞍底及頸內(nèi)動脈位置，同時初步探明腫瘤大小。神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)前數(shù)據(jù)采集主要通過MRI或高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）。雖然HRCT進行顱底導(dǎo)航手術(shù)能更清晰的進行顱底解剖定位，對骨性標(biāo)志分辨率高，比MRI檢查更簡單易行，但HRCT對軟組織分辨率低，不能很好地分辨腫瘤周圍如頸內(nèi)動脈等重要組織結(jié)構(gòu)。通過MRI進行神經(jīng)導(dǎo)航定位能最大程度切除腫瘤的同時，能夠避免損傷周圍重要的組織，尤其是頸內(nèi)動脈，假如術(shù)中損傷頸內(nèi)動脈將是致命的。

神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)已逐漸成為垂體瘤手術(shù)治療的成熟的可選術(shù)式，并被越來越多的臨床應(yīng)用。內(nèi)鏡的光學(xué)照明特點和內(nèi)鏡鏡頭的角度變化以及魚眼效應(yīng)，便于近距離、廣角度顯露病灶[5-6]。國外有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，在觀察鞍區(qū)、鞍上和鞍旁結(jié)構(gòu)時，內(nèi)鏡顯示的視野為手術(shù)顯微鏡視野的1.5～2.5倍，能更清楚顯示其中解剖結(jié)構(gòu)，并可提供周邊或角落的清晰視野。它去除了硬質(zhì)鼻撐手術(shù)通道對器械到達(dá)目標(biāo)的限制，提高了腫瘤全切率，減少了并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)鏡的缺陷也是顯而易見的，主要為缺少立體感的二維影像及邊緣圖像的可能變形，使術(shù)者操作困難。同時內(nèi)鏡視物焦距短，鏡頭易受血染或骨屑的覆蓋，尤其遇到出血較多情況時視線受到影響。本組采用將細(xì)小硅膠管黏在內(nèi)鏡旁的方法，管前端剪成斜面，使水沖向鏡頭，這樣術(shù)野清晰，手術(shù)順暢。為了克服內(nèi)鏡二維影像缺乏立體感的缺陷，筆者認(rèn)為可以通過內(nèi)鏡深淺移動和吸引器寬度的參照估計立體尺寸，建立空間感。內(nèi)鏡下正確的解剖結(jié)構(gòu)定向是避免朝向前顱底開顱的關(guān)鍵。術(shù)前對每個手術(shù)患者進行影像學(xué)詳細(xì)檢查和分析，了解個體化蝶竇形狀。后鼻道作為參照導(dǎo)向入路意義較大。對于鼻中隔偏曲、鼻甲肥大或既往有手術(shù)史致術(shù)后的黏連、纖維化等變異時，重點應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航給予定位，充分發(fā)揮神經(jīng)導(dǎo)航的作用。

在垂體瘤手術(shù)操作中，內(nèi)鏡顯露視野廣泛，可顯露鞍底周圍多個骨性標(biāo)志，易于辨認(rèn)鞍底：可清楚辨別雙側(cè)視神經(jīng)管隆起、鞍底和斜坡凹陷等骨性標(biāo)志，能分辨出海綿竇的一些重要解剖標(biāo)志，并按血管走行將頸內(nèi)動脈分為鞍旁段與斜坡旁段。對于蝶竇發(fā)育不良者，定位更加困難。而神經(jīng)導(dǎo)航可以對腫瘤及術(shù)區(qū)周圍重要解剖結(jié)構(gòu)進行三維重建，使手術(shù)定位更加精準(zhǔn)。術(shù)中可以反復(fù)應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航定位，使得腫瘤能夠安全的切除。但導(dǎo)航使用的是術(shù)前的影像數(shù)據(jù)，手術(shù)切除術(shù)，因腫瘤變小，鞍隔下降，神經(jīng)導(dǎo)航的精確度也會下降。過分依賴神經(jīng)導(dǎo)航可能損傷周圍重要的組織。因此，術(shù)中導(dǎo)航和神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合使用術(shù)中才能避免損傷，最大程度切除腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷減少到最低程度。

[1]徐鳳科, 包金鎖, 陳偉, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂瘤切除術(shù)[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2011, 16(2): 55.

[2]余云湖, 張大建, 張川, 等. 1319例垂體腺瘤的外科治療[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(4): 343-345.

[3]NAKAO N, ITAKURA T. Surgical outcome of the endoscopicendonasal approach for non-functioning giant pituitary adenoma[J]. Journal of Clinical Neuroscience, 2011, 18(1): 71-75.

[4]JAGANNATHAN J, PREVEDELLO D M, AYER V S, et al. Computer-assisted frameless stereotaxy in transsphenoidal surgery at a single institution: review of 176 cases[J]. Neurosurg Focus, 2006, 20(2): E9.

[5]董韜, 魏學(xué)忠, 馮思哲, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)的臨床效果對比分析[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志, 2012, 17(11): 682-684.

[6]李銳, 劉江, 張黎, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇手術(shù)治療垂體瘤的比較研究[C]//中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)學(xué)術(shù)會議論文匯編. 天津, 2011: 208.

[7]KOUTOUROUSIOU M, GARDNER P A, FERNANDEZMIRANDA J C, et al. Endoscopic endonasal surgery for giant pituitary adenomas:advantages and limitations[J]. J Neurosury, 2013, 118(3): 621-631.

[8]SWEARINGEN B. Update on pituitary surgery[J]. J Clin Endocrinol Metab, 2012, 97(4): 1073-1081.

（曾文軍編輯）

Clinical analysis of 22 cases with pituitary adenoma treated by neural endoscopic resection nasal butterfl y into the road through the hypertensive putaminal hemorrhage

Jing-wei Ye, Li Zhang, Xiao-bo Qian, Hui-xiang Liu
(Department of Neurosurgery, the First People's Hospital, Zhangjiagang, Jiangsu 215600, China)

Objective To explore the clinical value of patients with pituitary adenoma treated by neural endoscopic resection nasal butterfl y into the road through the hypertensive putaminal hemorrhage. Methods From January 2013 to January 2015, clinical data of 22 patients with pituitary adenoma was retrospectively analyzed. All patients were treated by neural endoscopic resection nasal butterfl y into the road through the hypertensive putaminal hemorrhage, conduct accurate location for the tumor tissue and the surrounding important anatomical structures during operation and determine the degree of lesion resection. Results All patients were successfully completed surgery, 19 cases with total thyroidectomy of the tumor, 3 cases with sub-total thyroidectorny; 1 cases occurred transient diabetes insipidus, 2 cases occurred Transient cerebrospinal fl uid leakage, no cases of intracranial infection and death. Conclusions Given neural endoscopic resection nasal butterfl y into the road through the hypertensive putaminal hemorrhage for patients with pituitary adenoma can positioning tumor tissue accurately, around the lesion size and important anatomical structures in a situ observation; Through neural navigation and minimally invasive endoscopic combination can within the scope of the biggest security on tumor resection, and it can reduce intraoperative trauma and postoperative complications signifi cantly.

neural navigation; endoscopy; pituitary adenoma; resection; complication

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.021

1007-1989（2016）11-0092-03

R739.41

B

2016-05-14

劉惠祥，E-mail：lhuixiang123@163.com；Tel：13606221985