楊文增，崔振宇，安豐，馬濤，師曉強(qiáng)

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

輸尿管軟鏡與微通道經(jīng)皮腎鏡在輸尿管上段結(jié)石治療中的對比研究

楊文增，崔振宇，安豐，馬濤，師曉強(qiáng)

（河北大學(xué)附屬醫(yī)院 泌尿外科，河北 保定 071000）

目的通過對輸尿管軟鏡與微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（mini-PCNL）治療輸尿管上段結(jié)石的對比研究，探討兩種術(shù)式的安全性及有效性。方法 選取該院2012年12月-2014年12月60例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象。按入院病歷單雙號分為奇、偶數(shù)，奇數(shù)為輸尿管軟鏡組（A組），偶數(shù)為mini-PCNL（B組）。右側(cè)28例，左側(cè)32例，結(jié)石直徑為0.9～2.0 cm，平均（1.50±0.25）cm；比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率及并發(fā)癥。結(jié)果 該研究60例手術(shù)均成功完成，手術(shù)時間分別為A組（86.50±12.81）min、B組（81.83±12.76）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出血量分別為A組（2.20±0.58）ml、B組（12.53±2.12）ml，A組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后即刻清石率，A組90.00%（27/30）、B組96.67%（29/30），1個月結(jié)石清除率分別為A組100.00%（30/30）、B組100.00%（30/30），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組均無大出血、嚴(yán)重感染和輸尿管損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石較mini-PCNL操作簡單、創(chuàng)傷更小、更安全和療效確切，是目前治療輸尿管上段結(jié)石較理想的手術(shù)方式，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

輸尿管軟鏡；微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；輸尿管上段結(jié)石

輸尿管上段結(jié)石作為泌尿系結(jié)石常見的類型之一，因其常引起疼痛不適，嚴(yán)重時影響患者正常的生活及工作而在臨床工作中倍受關(guān)注。隨著醫(yī)學(xué)腔道內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和外科碎石設(shè)備的日趨完善，泌尿系結(jié)石的治療發(fā)生了巨大的變化。從最初的開放性取石術(shù)到經(jīng)皮腎鏡結(jié)石碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）、經(jīng)尿道輸尿管鏡結(jié)石碎石術(shù)、體外沖擊波超聲碎石術(shù)，再到現(xiàn)在經(jīng)尿道輸尿管軟鏡的應(yīng)用。對于直徑≤2.0 cm的輸尿管上段結(jié)石，如何更加快速、安全有效的將其去除，選擇微通道經(jīng)皮腎鏡碎石（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mini-PCNL）還是輸尿管軟鏡碎石，何者優(yōu)略需深入研究探討。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取河北大學(xué)附屬醫(yī)院2012年12月-2014年12月60例輸尿管上段結(jié)石患者為研究對象。按入院病歷單雙號分為奇、偶數(shù)，奇數(shù)為輸尿管軟鏡組（A組），偶數(shù)為mini-PCNL組（B組），分別采用輸尿管軟鏡鈥激光手術(shù)及微通道經(jīng)皮腎鏡鈥激光手術(shù)進(jìn)行碎石。入選的60例患者中，男38例，女22例，年齡30～65歲；右側(cè)28例，左側(cè)32例，結(jié)石直徑為0.9～2.0 cm，平均（1.50±0.25）cm；病程約2～18個月，均伴有輕度腎積水，入院時尿常規(guī)及血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞未見異常。在年齡、性別及疾病嚴(yán)重程度等方面進(jìn)行比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1mini-PCNL-PCNL硬膜外麻醉成功后，先取截石位，常規(guī)消毒外陰部位（男性患者稀釋碘伏鹽水消毒尿道），鋪單，利用輸尿管鏡將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管至腎盂，導(dǎo)管遠(yuǎn)端與尿管固定。翻身改俯臥位，腹部墊以厚墊將腎臟向上托起使腰背部成一平面，連接加壓沖水裝置；消毒手術(shù)部位、鋪單，取11肋間或12肋間與腋后線交界附近為穿刺點(diǎn)。在B超引導(dǎo)下，穿刺針穹窿部穿刺至積水的腎盂，拔出針芯，見有尿液流出證明穿刺成功。通過穿刺針鞘置入導(dǎo)絲，取出針鞘后用尖刀切開皮膚及筋膜層，沿導(dǎo)絲利用筋膜擴(kuò)張器依次擴(kuò)張穿刺通道至F16，留置剝皮鞘，置入輸尿管硬鏡觀察是否進(jìn)入腎盂并尋找到結(jié)石。確定結(jié)石位置后，拔除導(dǎo)絲，調(diào)整沖洗水壓力，沿輸尿管硬鏡操作鞘置入500μm鈥激光光纖，調(diào)整鈥激光輸出功率進(jìn)行碎石。結(jié)石粉碎后放置雙J管，通過經(jīng)皮腎通道留置腎造瘺管，妥善固定，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2輸尿管軟鏡碎石術(shù)全身麻醉成功后患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，首先利用輸尿管硬鏡將指引導(dǎo)絲逆行插入患側(cè)輸尿管至腎盂，沿導(dǎo)絲置入12/14輸尿管擴(kuò)張鞘，拔出內(nèi)鞘，保留外鞘，然后順外鞘置入F8組合式輸尿管軟鏡，邊沖水邊進(jìn)鏡，輸尿管軟鏡進(jìn)入輸尿管上段或腎盂觀察并尋找到結(jié)石，拔出導(dǎo)絲，沿輸尿管軟鏡操作鞘置入200μm鈥激光光纖，以蠶食的方式將結(jié)石碎至1.0～2.0 mm大小。手術(shù)結(jié)束后退出輸尿管軟鏡，置入指引導(dǎo)絲，撤出輸尿管擴(kuò)張鞘，沿導(dǎo)絲留置輸尿管雙J 管，置尿管，手術(shù)結(jié)束。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率及并發(fā)癥（大出血、感染、輸尿管損傷）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料的性質(zhì)，采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

本組60例手術(shù)均成功完成，手術(shù)時間分別為A組（86.50±12.81）min和B組（81.83±12.76）min，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。出血量分別為A組（2.20±0.58）ml和B組（12.53±2.12）ml，A組明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后即刻清石率分別為A組90.00%（27/30）和B組96.67%（29/30），1個月結(jié)石清除率分別為A組100.00%（30/30）和B組100.00%（30/30），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組術(shù)后2例發(fā)熱，給予抗炎治療好轉(zhuǎn)，B組3例術(shù)后發(fā)熱，抗炎治療好轉(zhuǎn)，兩組均無大出血、嚴(yán)重感染和輸尿管損傷等并發(fā)癥。

3　討論

PCNL在臨床中應(yīng)用已有數(shù)十年，是目前針對腎輸尿管上段結(jié)石最常用的手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、清石率高和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。PCNL的出血量及清石率的高低與穿刺通道的建立、大小及碎石器械密切相關(guān)。mini-PCNL是繼標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL后出現(xiàn)的更加微創(chuàng)的手術(shù)方式。相比之下，mini-PCNL的皮腎通道減小至F14～F16，明顯減少了手術(shù)過程中對腎實(shí)質(zhì)的損傷，降低了術(shù)中術(shù)后的出血量。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為mini-PCNL治療輸尿管上段結(jié)石其療效確切，一期結(jié)石清除率高[3-4]。王慶軍等[5]通過對應(yīng)用mini-PCNL術(shù)進(jìn)行治療的67例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者，進(jìn)行回顧性分析，其一期治療成功率100.00%，術(shù)中出血量不多且無大出血、輸尿管穿孔及臨近臟器損傷的病例發(fā)生，術(shù)后3個月拔除雙J管后復(fù)查尿路平片，結(jié)石清除率為100.00%，認(rèn)為采用mini-PCNL術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石，其具有創(chuàng)傷小、清石率高和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，對于經(jīng)體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療失敗的患者也適用。YANG等[6]通過應(yīng)用微創(chuàng)PCNL和輸尿管硬鏡碎石術(shù)治療182例第四腰椎水平以上輸尿管結(jié)石患者，觀察對比發(fā)現(xiàn)mini-PCNL較輸尿管硬鏡手術(shù)時間短、清石率高，較少需要ESWL碎石補(bǔ)充治療，然而在出血量方面較大，綜合比較認(rèn)為mini-PCNL可作為L4水平以上輸尿管結(jié)石的首選方式。郝元元等[7]回顧性分析總結(jié)超聲引導(dǎo)下mini-PCNL術(shù)治療48例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，通過分析手術(shù)時間、結(jié)石清除率、腎造瘺管拔除時間、術(shù)后住院時間及手術(shù)并發(fā)癥等，并且48例患者均一期成功建立微通道經(jīng)皮腎并成功碎石，術(shù)后復(fù)查尿路平片顯示結(jié)石清除率高，未出現(xiàn)大出血及其他副損傷等并發(fā)癥，認(rèn)為mini-PCNL術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石安全、有效。本研究采用mini-PCNL應(yīng)用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光技術(shù)，治療第四腰椎水平以上輸尿管結(jié)石伴輕度腎積水患者，通道建立簡單，出血量少，術(shù)中結(jié)石位置較固定，便于碎石清除，術(shù)后復(fù)查尿路平片，一般在術(shù)后2或3天腎造瘺管即可拔除，4或5天拔除尿管后出院。與相關(guān)文獻(xiàn)研結(jié)果一致。

輸尿管軟鏡在上尿路疾病中的應(yīng)用具有微創(chuàng)、安全、痛苦小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其是近年來輸尿管軟鏡及其輔助設(shè)備的不斷改進(jìn)，輸尿管軟鏡已由單純的臨床診斷轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾闹委熓侄?。輸尿管軟鏡的纖細(xì)和可彎曲性使其更加容易通過輸尿管的狹窄部位而不會引起副損傷，在碎石過程中即使結(jié)石上移，也可有效的將結(jié)石捕獲，相對于輸尿管硬鏡其優(yōu)勢明顯。輸尿管硬鏡碎石過程中因無出水通道，長時間灌注導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓，引起出血、感染等并發(fā)癥概率增加，而且硬鏡碎石過程中可能出現(xiàn)抱鏡，導(dǎo)致輸尿管穿孔、撕脫等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前輸尿管軟鏡臨床上應(yīng)用最多的是輸尿管上段結(jié)石的治療。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為輸尿管軟鏡適用于處理小于2.0 cm的輸尿管上段結(jié)石[8-9]。鄭曉華等[10]通過對86例腎和輸尿管上段結(jié)石患者，采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石手術(shù)治療并觀察其療效結(jié)果，輸尿管鈥激光單次手術(shù)碎石成功率90.00%，1個月內(nèi)結(jié)石清除率81.40%，2例患者發(fā)生感染性休克，加強(qiáng)抗感染等綜合治療后痊愈。感染性休克是輸尿管鏡術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重時危及患者生命。MICHEL等[11]認(rèn)為感染性休克與手術(shù)時間過長，術(shù)中腎內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致細(xì)菌內(nèi)毒素和致熱源進(jìn)入血液密切相關(guān)。本次研究中輸尿管軟鏡組術(shù)后出現(xiàn)2例患者發(fā)熱，可能與手術(shù)時間長致熱源隨沖洗液吸收導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱有關(guān)。LEE等[12]通過回顧性分析輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療74例腎結(jié)石及74例輸尿管結(jié)石患者，輸尿管結(jié)石其一期清石率為100.00%，無明顯手術(shù)并發(fā)癥，認(rèn)為對于同時存在的輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石的患者，因其高清石率及無顯著并發(fā)癥發(fā)生，可首選行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療。BREDA等[13]對51例多發(fā)腎結(jié)石患者共161枚結(jié)石應(yīng)用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光進(jìn)行碎石治療，結(jié)石清除率分別為大于2.0 cm的為85.10%、小于2.0 cm的為100.00%，總的并發(fā)癥發(fā)生率為13.60%，認(rèn)為輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療腎臟結(jié)石效果好、并發(fā)癥低，可替代ESWL和PCNL。本研究通過輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石其碎石效果顯著，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。對于嵌頓時間較長合并息肉的情況，軟鏡原位碎石難度較大，首先應(yīng)用硬鏡聯(lián)合氣壓彈道將輸尿管上段結(jié)石快速擊碎，較大結(jié)石上移則置入軟鏡導(dǎo)入鞘后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石。硬鏡碎石時不選擇鈥激光的原因主要包括兩點(diǎn)：一是鈥激光碎石速度慢，長時間灌注導(dǎo)致腎盂內(nèi)高壓，引起出血、感染等并發(fā)癥概率增加；二是，鈥激光碎石時會波及結(jié)石處息肉，術(shù)后輸尿管狹窄概率增加。為減少輸尿管上段結(jié)石上移入腎下盞的概率，使用輸尿管軟鏡時采用頭低足高位，結(jié)石一旦移入腎下盞，一般采用體外輔助、懸浮碎石、斑馬導(dǎo)絲纏繞和套石籃取石等方法進(jìn)行處理。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石（第四腰椎以上） 較mini-PCNL操作簡單、創(chuàng)傷更小、更安全、療效確切，可作為治療第四腰椎以上≤2.0 cm輸尿管結(jié)石的理想手術(shù)方式。

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（曾文軍編輯）

Comparison of fl exible ureteroscope lithotripsy and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi

Wen-zeng Yang, Zhen-yu Cui, Feng An, Tao Ma, Xiao-qiang Shi
(Department of Urology, the Affi liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

Objective To investigate the safety and effi cacy of fl exible ureteroscope and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of upper ureteral calculi. Methods From December, 2012 to December, 2014, 60 patients with upper ureteral calculi were selected as study objects. According to the order of admission, the patients were divided into odd groups and even groups. Odd group (A group) was treated with fl exible ureteroscope holmium laser lithotripsy while even group (B group) was treated with minimally percutaneous nephrolithotomy holmium laser lithotripsy. 28 patients with right upper ureteral calculi and the other 32 patients with left upper ureteral calculi. The average diameter of calculi was (1.50±0.25) cm. Then the operation time, intraoperative bleeding volumes, the stone clearance rate and complcations were compared. Results In comparion of flexible ureteroscope group and the percutaneous nephrolithotomy group, the average operation time was (86.50±12.81) min for fl exible ureteroscope, and (81.83±12.76) min for Micro channel percutaneous nephrolithotomy, there was no signifi cant difference (P > 0.05). The average amount of bleeding was (2.20±0.58) ml for fl exible ureteroscope,and (12.53±2.12) ml for minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. The amount of bleeding of flexible ureteroscope group was significantly lower than that of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, the difference has statistical signifi cance (P < 0.05). After operation, stone clearance rate was 90.00 % (27/30) in fl exible ureteroscope group, and 96.67 % (29/30) in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy group. After 1 month, stone clearance rate was 100.00 % (30/30) in flexible ureteroscope group, and 100.00 % (30/30) in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy group. There was no statistical signifi cance (P > 0.05). There were no severe perioperative complications such as severe hemorrhage, ureteral perforation or septicemia occured. Conclusions The flexible ureteroscope lithotripsy was more simple and safe, more curative effect and less trauma than minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in treatment of ureteral calculi. It could be a better alternative surgical method and be desirable to be further popularized for treating upper ureteral calculi.

fl exible ureteroscope; minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; upper ureteral calculi

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.11.003

1007-1989（2016）11-0011-04

R693.4

A

2016-05-05

崔振宇，E-mail：cuizhenyu615@163.com；Tel：15933073242