王麗杰指導(dǎo) 劉　梅（.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津30093；.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津30050）

·臨證體會·

淺談《金匱要略》半夏麻黃丸法治療心悸

王麗杰1指導(dǎo) 劉梅2
（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300150）

半夏麻黃丸出自《金匱要略》，半夏麻黃丸法即通陽化飲法，仲景用此方治療飲盛陽郁導(dǎo)致的心悸、喘咳、惡心嘔吐等證，用麻黃溫通宣暢，開郁通陽，半夏散水氣降逆氣，一通一散，使得水飲化，氣機暢，陽氣布，胸陽展，心悸止。

金匱要略半夏麻黃丸心悸

心悸是指患者自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，包括驚悸和怔忡。驚悸癥狀較輕，發(fā)病時間較短，怔忡癥狀較重，發(fā)病時間較長。仲景在《金匱要略》“驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治”中首次將“心悸”以“驚悸”的病名提出［1］。其指出“寸口脈動而弱，動則為驚，弱則為悸”，半夏麻黃丸即出自于此篇第13條“心下悸者，半夏麻黃丸主之。半夏與麻黃各等分。上二味，末之，煉蜜和丸，如小豆大，飲服三丸，日三服”。從方藥推測本條所載的心悸應(yīng)該并非虛證，應(yīng)該是水飲所致。應(yīng)屬飲盛陽郁型心悸，還當(dāng)有喘、嘔等肺氣閉郁，胃失和降的表現(xiàn)［2］。

1　理論認識

1.1病因病機仲景雖對此論述不多，但后世醫(yī)家對此多有論述。如清·周楊俊《金匱玉函經(jīng)二注》“悸者，心中惕惕然動……夫心主脈，寒傷榮則脈不利，飲冷則水停，水停則中氣不宣，脈不利。由是心火郁而致動，用麻黃以散榮中寒，半夏以散心下水耳。首論以脈弱為悸，而用此湯治者，其脈必不弱，非弦即緊，豈脈弱心氣不足者，猶得用此藥乎”［3］。

可見半夏麻黃丸所治之心悸為實證而并非虛證，病機應(yīng)為寒邪阻肺，肺失宣降，痰飲不化，停聚中焦，上不能通過肺氣宣發(fā)，中不能通過脾胃運化，阻遏氣機，陽氣郁閉，胸陽不展，心神不寧。其病變臟腑在心肺，因心肺同居胸中而屬陽，肺主氣屬衛(wèi)，司呼吸，主宣發(fā)肅降；心主血屬營，主藏神，為五臟六腑之大主也，主明則下安，若氣血流通，神有所養(yǎng)，營衛(wèi)調(diào)和，外邪無所侵，則百病不生。若肺宣降功能失?？捎绊懶难倪\行，而出現(xiàn)胸悶、心悸不安等癥；又肺主通調(diào)水道，若肺失宣降，氣化不行，則水液代謝失常，停而為飲，或停于胸中，阻滯氣機，使心陽不得布散，則可發(fā)生胸悶、心悸。其人必不虛，且多兼見咳嗽、喘息、嘔逆等肺氣郁閉，胃失和降等證。

1.2治法方藥治法應(yīng)為通陽化飲。用麻黃溫通宣暢，開郁通陽，半夏散水氣，一通一散，使得水飲化，氣機暢，陽氣布，胸陽展，心神寧則心悸止。如尤在涇在《金匱要略心典》中記載“此治飲氣抑其陽氣者之法。半夏蠲飲氣，麻黃發(fā)陽氣，妙在作丸與服，緩以圖之，則麻黃之辛甘，不能發(fā)越津氣，而但升引陽氣。即半夏之苦辛，亦不特蠲除飲氣，而并和養(yǎng)中氣”［4］。其組方原則符合《金匱要略》痰飲咳嗽病脈證并治篇中“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。其與苓桂術(shù)甘湯、真武湯、五苓散等專治飲邪的方劑有異曲同工之妙，為水飲凌心證的治療又開辟了一條新的路徑。如清·唐宗?！督饏T要略淺注補正》“《傷寒論》心下悸用桂枝以宣心陽，用茯苓以利水邪，此用半夏、麻黃非故歧而二之也。蓋水氣凌心則心下悸，用桂枝者，助心中之火以敵水也；用麻黃者通太陽之氣以泄水也。彼用茯苓是從脾利水，以滲入膀胱；此用半夏是從胃降水以抑其沖氣。沖降則水隨而降，方意各別，學(xué)者正宜鉤考，以盡治法之變”［5］。

曹穎甫在《金匱發(fā)微》中說“太陽寒水內(nèi)陷，水氣凌心則心下悸，此非可漫以鎮(zhèn)心之治治也。皮毛不開，則水氣之在表者不去。濁陰失降，則水氣之在里者不除。半夏麻黃丸，用半夏以去水，麻黃以發(fā)汗，不治悸悸當(dāng)自定”［6］。對半夏化飲降逆的功效我們并不難理解，但是麻黃通陽化飲的功效在臨床上卻很少被提及。麻黃的功效在《中藥學(xué)》中被收錄為性溫，味辛、微苦。其功效有發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫主治外感風(fēng)寒表實證，風(fēng)寒束表，肺氣壅遏之喘咳證、水腫兼有表證，風(fēng)寒痹痛等。這些都是麻黃被大家所公認的功效。其實麻黃還有透發(fā)郁熱、行瘀通絡(luò)、通陽泄水作用［7］。如麻杏甘石湯、越婢湯即是取麻黃透發(fā)郁熱之功效；麻黃連軺赤小豆湯、麻杏薏甘湯、烏頭湯等在麻黃驅(qū)逐寒邪的同時亦借助其辛竄的力量以行瘀；通陽泄水的作用則在半夏麻黃丸中得以體現(xiàn)。且著名醫(yī)家趙錫武也擅長用麻黃治療水飲凌心型心衰見心悸、喘促、不能平臥之證［8］。且經(jīng)過現(xiàn)代藥理學(xué)研究已經(jīng)證明半夏有較明顯的抗心律失常作用，其煎劑對犬室性心動過速及室性早搏有拮抗作用［9］。麻黃中的麻黃堿具有正性肌力作用，對心律失常也有一定的治療作用，且麻黃對心律失常起雙向調(diào)節(jié)作用［10］。

1.3隨證加減臨床上很難見到單純的飲盛陽郁型屬實證的心悸，一般多兼有他證，虛實夾雜，所以在臨床應(yīng)用上就需要在半夏麻黃丸的基礎(chǔ)上隨證加減。如兼見虛煩多夢、盜汗、乏力、五心煩熱、口干，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)或結(jié)代等氣陰兩虛的證候時多配伍黨參、黃芪、麥冬、五味子、黃精、玉竹等益氣養(yǎng)陰之品。若兼見胸悶、頭暈失眠，舌暗淡苔膩，脈弦滑等痰擾心神證候多配伍瓜蔞、膽南星、石菖蒲等化痰開竅之品。若兼見胸痛，舌紫暗，脈弦澀等血瘀證候多配伍三七粉、丹參、當(dāng)歸、赤芍等活血化瘀通脈的藥物。若兼見面色白、形寒肢冷、自汗、口淡不渴，舌淡胖，脈沉遲無力等陽虛證候多配伍附子、肉桂、干姜、吳茱萸等溫陽散寒之品，對于心悸患者在辨證施治的基礎(chǔ)上再加以養(yǎng)血寧心安神之品如茯神、遠志、酸棗仁、柏子仁、珍珠母、牡蠣等，對改善患者癥狀是非常有效的。

2　類方鑒別

仲景在闡釋心悸的病因病機時尤為重視水飲內(nèi)停，其治療因飲致悸的方劑也不在少數(shù)，主要有苓桂劑、真武湯、半夏麻黃丸等。其中以苓桂術(shù)甘湯為首的苓桂劑又被稱為“水劑”，具有溫陽利水降沖的功效，多用于陽虛飲盛，飲停中焦之悸，證多見眩暈，納呆，乏力，心悸，嘔惡，大便稀溏，小便不利等，舌質(zhì)淡，舌體胖大，苔白或滑或膩，脈多沉弦或弦滑等。真武湯主要用于腎陽虛水泛，水氣凌心之悸，證多見心悸怔忡，頭暈?zāi)垦?，肌肉瞤動，形寒怯冷，還可見下肢腫脹，小便不利，舌淡苔白，脈沉細微。半夏麻黃丸主要用于飲盛陽郁之悸。證多見心悸，胸悶，咳喘，惡心呃逆等癥，舌淡苔白，脈多弦滑或弦緊。

3　案例

患某，女性，57歲，2016年1月11日主因“間斷心前區(qū)不適伴喘咳1月余”入院，既往高血壓病史。入院癥見：陣發(fā)心悸，喘咳，咯吐白痰，動甚則劇，時胸悶脹，手足不溫，納少，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，寐欠安，二便可，舌淡暗苔白膩，脈弦細。查體：神清，血壓130/90mmHg。肺部叩診清音，呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音。雙下肢不腫。輔助檢查：心電圖示：心率62次/min，律不齊，室早頻發(fā)；心臟彩超示：主動脈硬化，左室壁心肌運動節(jié)段性異常，左室舒張功能減低。入院診斷：西醫(yī)診斷為1）冠心病，心律失常，室性期前收縮；2）高血壓病I級。中醫(yī)診斷為心悸，陽氣虧虛，痰飲內(nèi)阻證。中醫(yī)治以溫陽化飲定悸。方以苓桂術(shù)甘湯加味：茯苓15 g，白術(shù)15 g，桂枝8 g，生姜10 g，半夏15 g，厚樸10 g，杏仁10 g，紫蘇子12 g，葶藶子10 g，炙甘草12 g。共3劑。西醫(yī)予擴冠、營養(yǎng)心肌、降壓等對癥治療。予：5%葡萄糖注射液250 mL+注射用單硝酸異山梨酯10 mg+左卡尼汀注射液2 g靜脈輸液，每日1次；酒石酸美托洛爾片12.5mg，每日2次、馬來酸依那普利5mg口服，每日1次。治療后患者未見明顯好轉(zhuǎn)，又診其舌脈，舌暗淡，苔白滑，脈弦細，見其形體不衰，再細問其病史，患者發(fā)病前曾感寒，遂辨證為寒閉陽郁，水飲凌心證，應(yīng)治以通陽散飲。改用半夏麻黃丸加味：麻黃12 g，半夏12 g，茯苓10 g，陳皮9 g，桂枝10 g，細辛3 g，炙甘草9 g，百合10 g，酸棗仁12 g。繼服3劑，患者訴心悸喘咳較前明顯減輕。囑繼服前方。

按：本案為寒邪襲肺，肺失宣降，水飲停聚，凌于心肺，所以用苓桂術(shù)甘湯加味溫陽化飲癥狀緩解不明顯，應(yīng)用通陽化飲的半夏麻黃丸加味，去除宿根，方能奏效。麻黃散寒水，引陽氣，茯苓、半夏、陳皮、甘草化痰散飲，桂枝、細辛溫通經(jīng)脈，助陽氣流通，百合、酸棗仁寧心安神。本方重點在化飲通陽而不是溫陽化飲，只有將阻礙陽氣布散的飲邪化散使郁滯的陽氣宣通布散，胸陽得以布展，心中悸動才得安寧［11］。雖麻黃中的麻黃堿可以興奮腎上腺素能神經(jīng)β1使心率加快，但是本方中麻黃用量并不大，且甘草與麻黃配伍時能夠使麻黃中麻黃堿與偽麻黃堿的煎出量減少。從而減弱其發(fā)汗力量，發(fā)揮其通陽利水作用［12］。

4　結(jié)語

綜上所述半夏麻黃丸具有通陽蠲飲降逆之功效，專治飲盛陽郁，水飲凌心導(dǎo)致的心悸與喘咳痰飲之證。在劑量上一定要注意麻黃的用量一定要小，這樣才可發(fā)揮麻黃通陽泄水之功效。半夏麻黃丸方制雖小，但若辨證準(zhǔn)確，用方得當(dāng)，療效甚佳。仲景組方之嚴(yán)謹，配伍之精當(dāng)值得我們后世學(xué)習(xí)和研究。

［1］姜德友，孫楊.心悸源流探析［J］.天津中醫(yī)藥，2007，24（6）：489-491.

［2］何任.金匱要略講義［M］.湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1986：201.

［3］周仲英.中醫(yī)古籍珍本集成［傷寒金匱卷］金匱玉函經(jīng)二注［M］.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2013：576-577.

［4］清·尤在涇.金匱要略心典［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：142.

［5］清·唐宗海.金匱要略淺注補正［M］.北京：學(xué)苑出版社，2012：233.

［6］曹穎甫.金匱發(fā)微［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2014：138-139.

［7］蔡柳洲.張仲景用麻黃并非單純?nèi)∑浒l(fā)汗作用淺析［J］.浙江中醫(yī)雜志，1996，11（11）：510-511.

［8］于天星，李詳國.趙錫武老中醫(yī)治療慢性充血性心力衰竭的經(jīng)驗［J］.新醫(yī)藥學(xué)雜志，1978，3（11）：7-10.

［9］李麗，王慧娟.半夏的藥理和臨床研究進展［J］.中醫(yī)藥信息，2006，23（5）：38-39.

［10］楊昕宇，肖長芳，張凱熠，等.麻黃臨床應(yīng)用與藥理作用研究進展［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，33（12）：2874-2877.

［11］李吉來，陳飛龍.麻黃湯中麻黃堿與偽麻黃堿的GC-MS法測定及配伍湯劑中該成分含量的影響［J］.中草藥，2002，33（4）：307-309.

［12］劉清泉，陳志剛，江其敏.麻黃湯類方治療急性呼吸道感染并發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2006，15（6）：565-567.

R256.21文獻標(biāo)志碼：B

1004-745X（2016）07-1452-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.067

2015-09-05）