范業(yè)忠　姚　羽(通訊作者)

沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院門(mén)診部　興城　125105

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慢性中耳炎手術(shù)中面神經(jīng)水平段的保護(hù)

范業(yè)忠姚羽(通訊作者)

沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院門(mén)診部興城125105

【摘要】目的探討慢性中耳炎手術(shù)中如何對(duì)面神經(jīng)水平段(鼓室段)進(jìn)行有效的保護(hù)，降低術(shù)后出現(xiàn)面癱的幾率。方法2008-08-2013-08在我院住院治療的慢性中耳炎患者76例(81耳)，術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查，均實(shí)施手術(shù)。術(shù)前對(duì)患者在術(shù)中面神經(jīng)的暴露幾率進(jìn)行充分評(píng)估，并根據(jù)所觀察到的面神經(jīng)情況，分析總結(jié)術(shù)中對(duì)面神經(jīng)的定位、操作中注意事項(xiàng)及保護(hù)措施。結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)水平段暴露21例(27.6%)，面神經(jīng)垂直段暴露9例(11.84%)，根據(jù)解剖標(biāo)志成功辨認(rèn)面神經(jīng)水平段76例，術(shù)后聽(tīng)覺(jué)功能均不同程度下降，1例出現(xiàn)短暫性面癱。結(jié)果慢性中耳炎手術(shù)面神經(jīng)的暴露幾率較高，面神經(jīng)水平段也具有較高的暴露率，術(shù)中辨認(rèn)面神經(jīng)位置，對(duì)面神經(jīng)采取保護(hù)性操作，能有效避免術(shù)后面癱的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】慢性中耳炎；面神經(jīng)；手術(shù)方式

慢性中耳炎(chronic otitis)是中耳黏膜、骨膜以及深達(dá)骨質(zhì)的慢性炎癥，多由于急性中耳炎未得到及時(shí)治療或治療方式不當(dāng)遷延而成[1]。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)流膿、聽(tīng)力下降及鼓膜穿孔等。目前慢性中耳炎多采用手術(shù)治療，手術(shù)的目的旨在徹底清除病灶，并可最大限度保留中耳以及外耳道的結(jié)構(gòu)，改善聽(tīng)覺(jué)功能。然而在手術(shù)中易出現(xiàn)面神經(jīng)的醫(yī)源性損傷，因此如何準(zhǔn)確定位、辨認(rèn)、顯露以及保護(hù)面神經(jīng)將為手術(shù)效果提供重要的保證[2]。研究表明，面神經(jīng)易出現(xiàn)損傷的部位在鼓室段和乳突段，而鼓室段暴露及損傷的幾率更高。如何有效保護(hù)面神經(jīng)的損傷，防止術(shù)后面癱的發(fā)生，是臨床醫(yī)生思考的問(wèn)題[3]。本文總結(jié)分析面神經(jīng)水平段保護(hù)的方法，具體結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008-08-2013-08在我院住院治療的慢性中耳炎患者76例患者共81耳，男49例(52耳)，女27例(29耳)；左耳39例，右耳37例，雙側(cè)耳5例；年齡25～64歲，中位年齡39歲，平均(41±7.4)歲；患病時(shí)間0.7～28 a。所有患者術(shù)前均行純音測(cè)聽(tīng)檢查，均為傳導(dǎo)性聾及混合性聾，骨氣導(dǎo)差值25～55 dB，平均(38±5.6) dB。通過(guò)中耳CT檢查(冠狀位加水平位)對(duì)患者的鼓室、乳突、鼓竇病變以及周圍骨質(zhì)破壞情況進(jìn)行了解，分析慢性中耳炎與聽(tīng)小骨鏈完整性的關(guān)系。觀察顳骨的解剖變異情況，乙狀竇是否前移、天蓋是否低垂、是否存在高位頸靜脈球，是否存在中耳及內(nèi)耳畸形等。了解面神經(jīng)各段的走行、面神經(jīng)管的完整性以及面神經(jīng)易出現(xiàn)損傷段的周圍情況。術(shù)后病理結(jié)果均符合慢性化膿性中耳炎或膽脂瘤型中耳炎。

1.2方法全麻下氣管插管，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)入路選取耳后及耳內(nèi)切口，手術(shù)方法包括：聽(tīng)骨鏈重建術(shù)、鼓室探查術(shù)、改良乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)，其中行鼓室成形術(shù)+改良乳突根治術(shù)+鼓室探查術(shù)25例；行鼓室成形術(shù)+鼓室探查術(shù)18例；行改良乳突根治術(shù)+聽(tīng)骨鏈重建術(shù)+鼓室探查術(shù)+鼓室成形術(shù)7例。其中7例行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)患者的聽(tīng)小骨鏈破壞嚴(yán)重，術(shù)前見(jiàn)聽(tīng)小骨鏈連接不完全。術(shù)中對(duì)與面神經(jīng)定位相關(guān)的解剖標(biāo)志進(jìn)行辨認(rèn)，如上半規(guī)管、外半規(guī)管、前庭窗、匙突、面神經(jīng)外側(cè)氣房等，以便于對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行定位。膽脂瘤及骨瘍型中耳炎患者術(shù)中可觀察到大量的膽脂瘤上皮組織及增生的肉芽組織，使用剝離子游離膽脂瘤或肉芽組織，充分暴露病變組織，再逐步清除病灶。在鼓室探查與鼓室成形術(shù)中，掀開(kāi)鼓膜并暴露鼓環(huán)后，同時(shí)打開(kāi)上鼓室，使病變組織暴露完全，先放置一塊棉片于鼓室內(nèi)，使用骨鑿逐步清除上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)。如術(shù)中使用磨鉆磨骨，應(yīng)在鼓室內(nèi)放置明膠海綿，對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)已經(jīng)暴露，須在術(shù)區(qū)放置含有地塞米松的明膠海綿，術(shù)后應(yīng)用激素等藥物治療，以減少因術(shù)中對(duì)面神經(jīng)的操作而引起術(shù)后面癱的發(fā)生率。

術(shù)中發(fā)現(xiàn)，病灶區(qū)域出現(xiàn)較多的膽脂瘤或肉芽組織，大量白色的膽脂瘤上皮組織，術(shù)中需對(duì)進(jìn)行徹底清除。面神經(jīng)管已經(jīng)出現(xiàn)缺如及面神經(jīng)管被病變組織破壞者，面神經(jīng)已暴露。術(shù)中根據(jù)面神經(jīng)的解剖標(biāo)志，尋找面神經(jīng)，可以觀察到在面神經(jīng)外側(cè)氣房周圍骨質(zhì)顏色出現(xiàn)變化，其中骨質(zhì)周圍因豐富血運(yùn)，出現(xiàn)明顯的顏色加深，在此區(qū)域，需對(duì)周圍病灶充分清除，術(shù)中盡量減少對(duì)面神經(jīng)的刺激，避免對(duì)裸露的面神經(jīng)進(jìn)行損傷。

2結(jié)果

2.1手術(shù)療效其中76例患者的手術(shù)均順利完成，術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)水平段暴露21例(27.6%)，面神經(jīng)垂直段暴露9例(11.84%)，術(shù)后出現(xiàn)短暫性面癱1例，積極藥物治療后，面癱癥狀緩解。隨訪6～12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者癥狀均有不同程度緩解，聽(tīng)力水平有一定改善，出現(xiàn)面神經(jīng)暴露者，術(shù)后經(jīng)藥物治療后癥狀緩解，未出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。

2.2面神經(jīng)水平段定位術(shù)前根據(jù)CT結(jié)果對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行初步辨認(rèn)，術(shù)中聯(lián)合面神經(jīng)定位相關(guān)的解剖標(biāo)志進(jìn)行辨認(rèn)，如上半規(guī)管、外半規(guī)管、前庭窗、匙突、面神經(jīng)外側(cè)氣房等，術(shù)中成功辨認(rèn)面神經(jīng)水平段76例，面神經(jīng)水平段與鼓室天蓋并不是完全的平行關(guān)系，而是按照一定的角度向后方走行，在外半規(guī)管的前內(nèi)側(cè)，圍繞其前方的鐙骨。外半規(guī)管的具有相對(duì)較恒定位置及形狀，砧骨可作為骨性標(biāo)志。若砧骨結(jié)構(gòu)遭到破壞，也可結(jié)合砧骨窩定位面神經(jīng)水平段。

3討論

慢性中耳炎的治療目的是徹底清除病灶，充分解除壓迫，爭(zhēng)取改善聽(tīng)力水平，保持干耳[4]。對(duì)于手術(shù)方式的選擇應(yīng)結(jié)合患者個(gè)人情況以及輔助檢查結(jié)果，王進(jìn)等[5]研究結(jié)果顯示，慢性化膿性中耳炎靜止期以及中耳膽脂瘤患者的術(shù)前CT和耳內(nèi)鏡評(píng)估，有助于病變性質(zhì)以及范圍的確定、病變程度的評(píng)判，尤其對(duì)慢性中耳炎手術(shù)有著指導(dǎo)作用。

在慢性中耳炎手術(shù)中，如能迅速準(zhǔn)確的辨認(rèn)并定位面神經(jīng)，則可有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，若處理不當(dāng)，則會(huì)引起術(shù)后面癱[6]。其中面神經(jīng)固定的解剖學(xué)標(biāo)志包括上半規(guī)管、外半規(guī)管、前庭窗、匙突、面神經(jīng)外側(cè)氣房等，但在手術(shù)中會(huì)發(fā)現(xiàn)，上述標(biāo)志可能由于各種原因觀察不清，很難對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行定位[7]。因此綜合多種解剖標(biāo)志判斷，根據(jù)患者的術(shù)前常規(guī)行顳骨CT平掃，進(jìn)行三維重建，將有利于術(shù)者對(duì)面神經(jīng)的情況進(jìn)行初步的確認(rèn)，可以提高面神經(jīng)定位以及辨認(rèn)的成功率，有助于術(shù)中面神經(jīng)的保護(hù)，顯著減少患者術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的幾率，有利于改善患者的生活質(zhì)量[8]。

本組研究發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)暴露部位中，面神經(jīng)水平段的暴露幾率較高，術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)水平段暴露21例(27.6%)，面神經(jīng)垂直段暴露9例(11.84%)。有研究發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)水平段的辨認(rèn)有相對(duì)較高的難度，然而面神經(jīng)水平段骨管內(nèi)有大量的微血管，可根據(jù)此特點(diǎn)進(jìn)行面神經(jīng)定位，同時(shí)也可作為其他方法難以辨認(rèn)及定位面神經(jīng)時(shí)的補(bǔ)充[9]。其定位面神經(jīng)，評(píng)判有無(wú)骨管裂隙或神經(jīng)裸露方便易行，無(wú)需應(yīng)用其他特殊的儀器及設(shè)備。而在手術(shù)顯微鏡下對(duì)面神經(jīng)骨管顏色進(jìn)行觀察，可明顯避免醫(yī)源性損傷，適用于二腹肌嵴、匙突、砧骨短突等標(biāo)志已經(jīng)難以尋找時(shí)[10]。

手術(shù)中清除病灶時(shí)，為了防止面神經(jīng)損傷，需要先對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行定位或主動(dòng)暴露面神經(jīng)管，隨之徹底清除病灶[11]。膽脂瘤或骨瘍型中耳炎患者，術(shù)中可以見(jiàn)到在面神經(jīng)管周圍出現(xiàn)大量的膽脂瘤上皮組織以及增生的肉芽組織，且在其周圍多有假包膜，以及明顯的侵潤(rùn)到周圍正常組織中，導(dǎo)致正常組織結(jié)構(gòu)及形態(tài)破壞，使其與周圍組織的相互位置關(guān)系改變[12]。此時(shí)要對(duì)面神經(jīng)采取預(yù)防性的保護(hù)措施，逐步徹底的清理周圍病變組織。在鼓室探查及鼓室成形術(shù)中，使用骨鑿去除上鼓室外側(cè)壁前，放置棉片于中耳腔內(nèi)，能有效的避免操作中骨鑿對(duì)面神經(jīng)的損傷，同時(shí)也可收集鑿骨過(guò)程中產(chǎn)生的骨片，避免其進(jìn)入中耳腔內(nèi)。在使用磨鉆磨骨時(shí)，需在術(shù)區(qū)放置明膠海綿[13-14]。總結(jié)術(shù)中所見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)前庭窗上緣可作為定位面神經(jīng)水平段的有效標(biāo)志，可在前庭窗上緣及匙突根部上緣假想一連線，該連線一般在面神經(jīng)水平段的下緣。

綜上所述，在慢性中耳炎手術(shù)中，既要保證最大程度清除病灶，提高手術(shù)治療的效果，又要在手術(shù)過(guò)程中對(duì)患者的面神經(jīng)進(jìn)行有效的保護(hù)，同時(shí)對(duì)于暴露率較高的面神經(jīng)水平段，可根據(jù)其周圍組織特點(diǎn)進(jìn)行定位及辨認(rèn)。而對(duì)于面神經(jīng)的位置以及走行等判斷，需要結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)檢查、三維重建結(jié)果以及常規(guī)的面神經(jīng)定位標(biāo)志等。但術(shù)中仍然會(huì)出現(xiàn)面神經(jīng)的變異等情況，因此手術(shù)中還要結(jié)合所見(jiàn)，充分辨認(rèn)，盡量避免面神經(jīng)損傷。

4參考文獻(xiàn)

[1]Haggard MP,Gannon MM,Birkin JA,et al.Adjuvant adenoidectomy in persistent bilateral otitis media with effusion: hearing and revision surgery outcomes through 2 years in the TARGET randomised trial[J]. Clinical Otolaryngology,2012,37(2):107-116.

[2]Watts TL,Chard R,Weber SM,et al.Immediate eye rehabilitation at the time of facial nerve sacrifice[J]. Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2011,144(3): 353-356.

[3]Cayé-Thomasen P,Hermansson A,Bakaletz L,et al.Panel 3 Recent Advances in Anatomy,Pathology,and Cell Biology in Relation to Otitis Media Pathogenesis[J].Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2013,148(4 suppl): E37-E51.

[4]Hong P,Smith N,Johnson L B,et al.A randomized double-blind controlled trial of phosphorylcholine-coated tympanostomy tube versus standard tympanostomy tube in children with recurrent acute and chronic otitis media[J].The Laryngoscope,2011,121(1): 214-219.

[5]王進(jìn)，何躍.慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤術(shù)前顳骨CT及耳內(nèi)鏡評(píng)估的意義[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2013,27(6)：45-47

[6]Vakharia KT,Lindsay RW,Knox C,et al.The effects of potential neuroprotective agents on rat facial function recovery following facial nerve injury[J]. Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2011,144(1): 53-59.

[7]Keshri A,Aggarwal SK.Intra-temporal facial nerve abscess due to basal cell carcinoma of external auditory canal: A unique presentation[J]. Clinical Cancer Investigation Journal,2013,2(1): 63.

[8]于鋒,林穎.完壁式乳突根治-夾層法鼓膜顯微修復(fù)鼓室成形術(shù)治療慢性中耳炎[J].中華顯微外科雜志,2012,35(2):168-170.

[9]Murai A,Kariya S,Tamura K,et al.The facial nerve canal in patients with Bell’s palsy: an investigation by high-resolution computed tomography with multiplanar reconstruction[J]. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology,2013,270(7): 2 035-2 038.

[10]Syed MI,Madurska M,O'Reilly BF.Key methods of identifying the horizontal facial nerve during difficult middle-ear surgery[J]. The Journal of Laryngology & Otology,2013,127(3): 303-305.

[11]Jiang Jr Y,Liu X,Yao J,et al.Measurement of Cochlea to Facial Nerve Canal With Thin-Section Computed Tomographic Image[J]. Journal of Craniofacial Surgery,2013,24(2): 614-616.

[12]Feng Y,Zhang YQ,Liu M,et al.Sectional anatomy aid for improvement of decompression surgery approach to vertical segment of facial nerve[J]. Journal of Craniofacial Surgery,2012,23(3): 906-908.

[13]譚沛,陳陽(yáng),邱建華,等.慢性化膿性中耳炎手術(shù)前后患者生活質(zhì)量的調(diào)查分析[J].中華耳科學(xué)雜志,2011,9(2):195-199.

[14]韓維舉.中耳,乳突手術(shù)中面神經(jīng)損傷的防治[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2011,5(2):1-4.

(收稿2015-07-30)

【中圖分類號(hào)】R745.1+2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)06-0035-03