陳　委　葉　宇　歐陽錫華　儀立志　劉政委　黃理金　石小峰

1)廣東深圳市龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)外科　深圳　518116　2)南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)介入科神經(jīng)外科　廣州　510630

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前交通動(dòng)脈破裂微小動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療

陳委1)葉宇1)歐陽錫華1)儀立志1)劉政委1)黃理金2)石小峰1)

1)廣東深圳市龍崗中心醫(yī)院神經(jīng)外科深圳5181162)南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)介入科神經(jīng)外科廣州510630

【摘要】目的探討破裂前交通微小動(dòng)脈瘤血管、內(nèi)治療的方法及療效。方法回顧性分析16例前交通破裂微小動(dòng)脈瘤病人的臨床資料，均采用血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療。結(jié)果16例均栓塞成功，術(shù)后即刻造影顯示，Raymond分級Ⅰ級11例，Ⅱ級5例。術(shù)后GOS評分5分12例，4分3例，3分1例。6～12個(gè)月DSA隨訪顯示無復(fù)發(fā)、再出血病人，次全栓塞5例完全閉塞。結(jié)論破裂前交通微小動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療風(fēng)險(xiǎn)較大，通過選用合適的材料、采取相應(yīng)手術(shù)技巧，可獲得較好療效。

【關(guān)鍵詞】微小動(dòng)脈瘤；破裂；血管內(nèi)治療

前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤是常見的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之一，占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的60%[1]。特別是直徑<3 mm微小動(dòng)脈瘤，因不具備典型動(dòng)脈瘤的瘤體及瘤頸結(jié)構(gòu)，且瘤頸多為寬頸、瘤囊小，囊壁薄易破，無論介入栓塞還是外科夾閉都是挑戰(zhàn)。國際蛛網(wǎng)膜下動(dòng)脈瘤研究報(bào)告指出，對于適合開顱夾閉及血管內(nèi)栓塞的動(dòng)脈瘤病人血管內(nèi)治療可獲得較好療效，但缺乏顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤的相關(guān)研究，且采用何種方法尚存在爭議[2]。本文回顧我科16例破裂前交通微小動(dòng)脈瘤的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對象與方法

1.1對象回顧性分析2011-04-2014-04深圳市龍崗中心醫(yī)院16例破裂前交通微小動(dòng)脈瘤患者的血管內(nèi)治療臨床資料，患者均因蛛網(wǎng)膜下腔出血入院，其中男7例，女9例；年齡29～65歲，平均40.5歲；臨床表現(xiàn)為突發(fā)頭痛14例，癲癇1例，突發(fā)意識障礙1例，發(fā)病時(shí)間1～48 h，入院時(shí)Hunt-Hess分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級12例，Ⅲ級1例。

1.2影像學(xué)檢查所有患者CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，前縱裂池、鞍上池、環(huán)池積血。CTA確診12例，DSA確診4例。行3D-DSA了解動(dòng)脈瘤的位置、形狀、大小及其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系等情況，本研究將微小動(dòng)脈瘤定義為直徑≤3 mm，寬頸動(dòng)脈瘤定義為體頸比≤2。其中6例體頸比>1.5，1<體頸比<1.5的3例。

1.3介入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)患者發(fā)病后Hunt-Hess分級Ⅲ級以下，CT單純表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱內(nèi)血腫少，無需清除血腫，年齡在60歲以上，或存在較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受能力差，患者本人或家屬要求較高，不愿留下手術(shù)傷疤，經(jīng)濟(jì)水平較好。

1.4治療方法血管內(nèi)治療時(shí)間為患者出血后12～72 h，氣管插管全麻后采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺后置入6F導(dǎo)管鞘，全身肝素化，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管至頸內(nèi)動(dòng)脈近巖骨段，常規(guī)行旋轉(zhuǎn)DSA，測量動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)近端的直徑，選擇動(dòng)脈瘤頸的切線位和載瘤動(dòng)脈軸線位，獲得工作角度，最大放大倍數(shù)下做路圖，用SL10或prowler14微導(dǎo)管、Transend14或Essence14微導(dǎo)絲，根據(jù)動(dòng)脈瘤部位和載瘤動(dòng)脈的彎度將微導(dǎo)管蒸汽上塑形，再微導(dǎo)絲引導(dǎo)將微導(dǎo)管頭送入動(dòng)脈瘤頸稍深入部位(不超過動(dòng)脈瘤近1/3部)，超選時(shí)微導(dǎo)絲盡量不進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，微導(dǎo)管到位后緩慢推送彈簧圈(Orbit或Delt)，根據(jù)推送張力微調(diào)導(dǎo)管位置，即時(shí)造影確定動(dòng)脈瘤致密栓塞后解脫彈簧圈，對于相對寬頸動(dòng)脈瘤可將另外一條微導(dǎo)管擋在瘤頸處避免彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，避免使用球囊或支架輔助。具體做法為體頸比>1.5者以二維或三維彈簧圈栓塞，1<體頸比<1.5者使用雙導(dǎo)管技術(shù)栓塞。

1.5栓塞效果評估術(shù)后即刻造影評估動(dòng)脈瘤栓塞效果，Raymond分級[3]：Ⅰ級完全栓塞(無造影劑顯影)，Ⅱ級瘤頸部少量顯影，Ⅲ級瘤體部分顯影。

1.6隨訪患者預(yù)后采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)，術(shù)后3個(gè)月后行頭部CTA檢查，6個(gè)月后行DSA檢查，以后定期行MRA檢查繼續(xù)隨訪。

2結(jié)果

16例動(dòng)脈瘤均栓塞成功，術(shù)中無動(dòng)脈瘤破裂，術(shù)后即刻造影顯示，Raymond分級Ⅰ級11例，Ⅱ級5例，無術(shù)后早期再出血，小范圍腦梗死病例2例，經(jīng)“3H”、抗腦血管痙攣后痊愈，1例病人發(fā)生大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓，經(jīng)擴(kuò)容等治療后好轉(zhuǎn)，遺留輕度神經(jīng)功能障礙。次全栓塞5例病人在術(shù)后6個(gè)月DSA造影中顯示完全閉塞，血管通暢。所有病人隨訪6個(gè)月～3 a，GOS評分5分12例，4分3例，3分1例，無復(fù)發(fā)、再出血病人。

3討論

前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂后致死、致殘率高，開顱夾閉手術(shù)創(chuàng)傷大，病人恢復(fù)慢，尤其是直徑≤3 mm的微小動(dòng)脈瘤，瘤體小、瘤頸寬、瘤內(nèi)壓力高，且載瘤動(dòng)脈常有鈣化，手術(shù)暴露及夾閉時(shí)極易出血。Nguyen等[4]報(bào)道，微小動(dòng)脈瘤破裂出血率是非微小動(dòng)脈瘤的8倍，Schuette等[5]報(bào)道≤4 mm前交通動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)率是>4 mm的5倍，因此目前越來越多的動(dòng)脈瘤開始采用介入治療。在介入治療中，微小動(dòng)脈瘤因其瘤壁薄、瘤腔小，微導(dǎo)管頭穩(wěn)定性差，可操作空間小，瘤頸寬彈簧圈停留困難，而且彈簧圈易出現(xiàn)部分脫出于載瘤動(dòng)脈，一直為介入手術(shù)的難點(diǎn)，但隨著介入材料、影像設(shè)備的發(fā)展及醫(yī)生技術(shù)水平的提高，前交通微小動(dòng)脈瘤治療的成功率在不斷提高。結(jié)合治療中所遇到的問題，我們總結(jié)了一些前交通破裂微小動(dòng)脈瘤栓塞治療的經(jīng)驗(yàn)。

通過三維DSA(3D-DSA)提高微小動(dòng)脈瘤的檢出率。術(shù)前常規(guī)行3D-DSA旋轉(zhuǎn)造影，能發(fā)現(xiàn)被正常血管遮擋不能顯影的前交通動(dòng)脈復(fù)合體微小的動(dòng)脈瘤。良好的微導(dǎo)管塑形是能否栓塞成功的關(guān)鍵。前交通動(dòng)脈血管迂曲，微小動(dòng)脈瘤直徑<3 mm，將微導(dǎo)管置于瘤腔內(nèi)十分困難，因此微導(dǎo)管的選擇及頭端塑形非常重要。微導(dǎo)管的選擇我們著重關(guān)注微導(dǎo)管不顯影部分的長度及微導(dǎo)管末端標(biāo)記與解脫區(qū)的距離。LIM等[6]測量到不同品牌微導(dǎo)管末端不顯影部分的長度為0.5～1.0 mm(Prowler系列

提高微導(dǎo)管和導(dǎo)絲穩(wěn)定性。指引導(dǎo)管位置要足夠高，有時(shí)要達(dá)到頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，有利于解決微導(dǎo)管定位、停留困難的難題，以便更好的控制微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲。

應(yīng)用最大放大倍數(shù)，清晰顯示路圖下微導(dǎo)管、彈簧圈與動(dòng)脈瘤的位置關(guān)系。微導(dǎo)管超選到位過程中，右手控制微導(dǎo)絲，左手控制微導(dǎo)管，微導(dǎo)絲盡量不進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，以免刺破動(dòng)脈瘤，對于超選困難時(shí)應(yīng)避免采用通過微導(dǎo)絲進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)再跟進(jìn)微導(dǎo)管的方法，而是使用微導(dǎo)絲帶動(dòng)微導(dǎo)管通過載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端后回收導(dǎo)絲，緩緩后撤微導(dǎo)管，使其自然進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)，將微導(dǎo)管頭送入動(dòng)脈瘤頸稍深入部位(不超過動(dòng)脈瘤近1/3部)，不建議微導(dǎo)管頭靠在瘤頸部部位，這樣可減少腦血管痙攣，及時(shí)舒展微導(dǎo)管進(jìn)行卸力，防止回撤導(dǎo)絲時(shí)微導(dǎo)管突然彈跳刺破動(dòng)脈瘤壁引起出血。

選擇直徑稍小于動(dòng)脈瘤直徑的柔軟或超柔軟彈簧圈進(jìn)行栓塞。目前，最小的彈簧圈直徑為1.5 mm，柔軟性一般均可勝任。日常容易被忽視的是彈簧圈解脫區(qū)的柔軟度，微小動(dòng)脈瘤體積小，最多容納1～2個(gè)彈簧圈，當(dāng)堅(jiān)硬的解脫區(qū)到達(dá)微導(dǎo)管末端時(shí)，可改變導(dǎo)管頭的方向，釋放張力，引起導(dǎo)管頭跳動(dòng)，增加動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，選擇合適的彈簧圈對于微小動(dòng)脈瘤的成功栓塞極其重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是選擇2D、直徑1.5～2.0 mm、“T10”“T18”(二級螺旋直徑)、超柔軟的彈簧圈進(jìn)行填塞。

避免追求栓塞形態(tài)好看、高致密度栓塞。微小動(dòng)脈瘤血流速度快，彈簧圈填塞后位于動(dòng)脈瘤的流入道，可有效改變血流方向及誘導(dǎo)后續(xù)瘤腔內(nèi)血栓形成達(dá)到致密填塞效果，如瘤頸少許殘留也不再追加彈簧圈，避免增加瘤腔內(nèi)壓力，避免反復(fù)操作調(diào)整刺激動(dòng)脈瘤，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血。本組5個(gè)微小動(dòng)脈瘤行單個(gè)彈簧圈栓塞，瘤頸部少量顯影，半年后復(fù)查造影動(dòng)脈瘤均不顯影。

對于相對寬頸的微小動(dòng)脈瘤采用雙導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行栓塞。有報(bào)道[7-8]采用支架或球囊輔助栓塞破裂微小動(dòng)脈瘤，我們認(rèn)為采取球囊輔助栓塞，首先增加了操作過程中的摩擦，其次加大術(shù)中血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，如使用支架需在出血急性期服用抗血小板聚集藥物，增加破裂動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)及影響后續(xù)治療，因此，本組病例均未使用球囊或支架輔助，我們的經(jīng)驗(yàn)是采用雙導(dǎo)管技術(shù)，先將支架微導(dǎo)管放置到位，擋在瘤頸處，在第1個(gè)彈簧圈釋放穩(wěn)定后，撤出支架微導(dǎo)管，可避免加用支架或球囊?guī)淼娘L(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，使用微彈簧圈栓塞顱內(nèi)破裂微小動(dòng)脈瘤是安全可行的，具有良好的短期效果。我們相信，隨著影響設(shè)備、介入材料的進(jìn)一步發(fā)展及栓塞技巧的改進(jìn)，通過介入栓塞治療顱內(nèi)破裂的微小動(dòng)脈瘤，可極大減小創(chuàng)傷、縮短住院時(shí)間、改善預(yù)后，具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

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(收稿2015-01-09)

【中圖分類號】R739.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)06-0041-03