段永偉 朱麗雅

1）河南信陽(yáng)市中心醫(yī)院耳鼻喉科 信陽(yáng) 464000 2）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 鄭州 450052

目前，對(duì)于顯微耳科學(xué)來(lái)說(shuō)，行中耳手術(shù)時(shí)對(duì)面神經(jīng)的保護(hù)日益顯得重要。國(guó)內(nèi)外許多面神經(jīng)解剖研究獲得了面神經(jīng)的精確數(shù)據(jù)，但這些數(shù)據(jù)對(duì)手術(shù)的要求相距甚遠(yuǎn)，因?yàn)樾g(shù)中不可能使用測(cè)量工具［1］。由于中耳乳突范圍內(nèi)病變引起的面神經(jīng)麻痹是多方面的，包括急、慢性中耳炎，手術(shù)創(chuàng)傷性面神經(jīng)麻痹，貝爾面神經(jīng)麻痹、Hunt綜合征、中耳腫瘤、中耳乳突內(nèi)其他組織病變?cè)斐傻拿嫔窠?jīng)麻痹等［2］，且面神經(jīng)損傷隨手術(shù)次數(shù)增加，損傷的風(fēng)險(xiǎn)也增高。為此，我們?cè)谂R床作中，通過(guò)對(duì)顳骨高分辨CT（HRCT）分析并結(jié)合面神經(jīng)減壓術(shù)，根據(jù)相應(yīng)的解剖標(biāo)志，避免了面神經(jīng)的再次損傷?，F(xiàn)分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2007-09—2010-05收住我科的40例周圍性面神經(jīng)麻痹病人，男32例，女8例；年齡7～55歲，平均30.45歲；其中外傷性面癱34例，中耳手術(shù)后面癱6例；患病時(shí)間≤2月36例，2個(gè)月～1a3例，＞1a1例；右側(cè)29例，左側(cè)11例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）面神經(jīng)肌電圖提示：面神經(jīng)變性為重度；（2）經(jīng)保守治療無(wú)明顯改善；（3）面神經(jīng)損傷面癱程度：Ⅳ級(jí)（House-Brackmann分級(jí)）以上者；（4）顳骨HRCT提示：面神經(jīng)骨管骨折或顳骨骨折，面神經(jīng)骨管模糊，面神經(jīng)增粗。同時(shí)，部分病例伴傳導(dǎo)性聾或混合性聾。

1.2 手術(shù)方法 40例患者通過(guò)手術(shù)顯微鏡和顳骨HRCT可以觀察，面神經(jīng)垂直段由前內(nèi)向后外淺行，于莖乳孔出顳骨，主要的解剖標(biāo)志有：水平半規(guī)管﹑砧骨及鼓索神經(jīng)等，如上述標(biāo)志破壞時(shí)，可以二腹肌嵴、莖乳孔定位面神經(jīng)垂直段；水平段 由膝狀神經(jīng)節(jié)至水平段與垂直交界處的錐曲部，其標(biāo)志有水平半規(guī)管、砧骨、錐隆起、卵圓窗、匙突等，如上述標(biāo)志不清時(shí)，可以咽鼓管鼓室口作為面神經(jīng)水平段的標(biāo)志。34例外傷性面神經(jīng)麻痹患者，行完壁式或開(kāi)放式乳突輪廓化，6例中耳術(shù)后患者，行乳突反查；根據(jù)病變情況和部位，分別行面神經(jīng)部分減壓﹙兩端減壓至正常面神經(jīng)約4mm﹚和中耳乳突段全程減壓；根據(jù)面神經(jīng)損傷程度，行單純骨管掀開(kāi)或同時(shí)切開(kāi)面神經(jīng)鞘膜；對(duì)于保留聽(tīng)骨的病例，行砧骨脫位取出后，并行砧骨復(fù)位。其中6例中耳術(shù)后患者根據(jù)病變情況同期行鼓室成型術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)中可見(jiàn)大部分患者病變處纖維粘連帶或肉芽包裹，其中1例面神經(jīng)鼓室段自然暴露約5mm。根據(jù)術(shù)前顳骨高分辨率CT顯示：面神經(jīng)垂直段骨管骨折15例；面神經(jīng)垂直段骨管破壞模糊不清2例﹙中耳手術(shù)后﹚，但能夠清晰顯示面神經(jīng)周圍標(biāo)志，如水平半規(guī)管、莖乳孔等；面神經(jīng)水平段骨管骨折16例；面神經(jīng)水平段骨管破壞模糊不清2例﹙中耳手術(shù)后﹚，能夠較為清晰顯示水平半規(guī)管、咽鼓管、匙突等；5例面神經(jīng)骨管骨折同時(shí)累及面神經(jīng)水平段及垂直段；2例中耳術(shù)后患者，由于面神經(jīng)周圍解剖標(biāo)志破壞較為嚴(yán)重，面神經(jīng)顯示不清，術(shù)中通過(guò)其他方法探查證實(shí)面神經(jīng)水平段損傷。結(jié)合面神經(jīng)周圍解剖標(biāo)志，其顯示面神經(jīng)的陽(yáng)性率為95%，即可以較為準(zhǔn)確定位面神經(jīng)的成功率為95%。術(shù)后3個(gè)月隨訪，13例面神經(jīng)功能完全恢復(fù)，19例面神經(jīng)功能明顯好轉(zhuǎn)，為Ⅱ級(jí)，7例面神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)，為Ⅲ級(jí)，1例面神經(jīng)功能無(wú)明顯改善。面神經(jīng)及其解剖標(biāo)志在HRCT顯示見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 1面神經(jīng)鼓室段 2錘骨頭 3砧骨 4外半規(guī)管 5前庭

圖2 1面神經(jīng)鼓室段 2前庭窗 3外半規(guī)管 4砧骨 5耳蝸

3 討論

面神經(jīng)是人體中在骨管中最長(zhǎng)的腦神經(jīng)，是含有運(yùn)動(dòng)、副交感及感覺(jué)性纖維的混合神經(jīng)，并且功能復(fù)雜。掀開(kāi)面神經(jīng)骨管可見(jiàn)正常面神經(jīng)鞘膜，呈白色，鞘膜表面在顯微鏡下可見(jiàn)血管紋。從面神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育分析，面神經(jīng)為第2鰓弓的神經(jīng)，第二鰓弓軟骨參與面神經(jīng)骨管和鐙骨的形成，第二鰓弓發(fā)育異常，?？梢詫?dǎo)致面神經(jīng)發(fā)育畸形。

面神經(jīng)的顳骨段走行較為穩(wěn)定，但是面神經(jīng)先天畸形屢見(jiàn)報(bào)道﹙本組手術(shù)病例中有1例面神經(jīng)水平段骨管骨質(zhì)部分缺如﹚，大致可以分為以下幾類［3］：（1）面神經(jīng)骨管裂隙或缺損，一部分面神經(jīng)直接位于鼓室黏膜下；（2）面神經(jīng)水呈駝峰狀突出于外半規(guī)管隆起，亦可在該半規(guī)管之前轉(zhuǎn)向下行；（3）面神經(jīng)在錐段呈“s”形畸形，同時(shí)鼓索神經(jīng)異常增粗；（4）面神經(jīng)垂直部向前或后移位；（5）面神經(jīng)垂直部分成2支或3支，出頸乳孔前又融合為一或不融合而分別離開(kāi)顱骨；（6）面神經(jīng)水平段在前庭窗呈分叉狀或跨過(guò)前庭窗后分上、下兩支在前庭窗之下走行或在前庭窗與窩窗之間或從鐙骨閉孔間穿過(guò)；（7）面神經(jīng)未在外半規(guī)管隆突起之下轉(zhuǎn)彎而垂直向上接近腦膜或到隆突起后方在向下轉(zhuǎn)彎。導(dǎo)致面神經(jīng)先天性發(fā)育及走行異常原因可能是多方面的，先天性面神經(jīng)骨管缺損的原因可能與遺傳或鐙骨動(dòng)脈持續(xù)存在有關(guān)，面神經(jīng)骨管缺損容易在中耳手術(shù)時(shí)損傷面神經(jīng)。

根據(jù)面神經(jīng)生長(zhǎng)發(fā)育的解剖特點(diǎn)及面神經(jīng)可能發(fā)生解剖上的變異，增加術(shù)中對(duì)于面神經(jīng)的定位難度，面神經(jīng)損傷后帶給面神經(jīng)麻痹患者的是經(jīng)濟(jì)和精神上的雙重負(fù)擔(dān)。因此，我們?cè)谂R床工作中充分的認(rèn)識(shí)到手術(shù)中保護(hù)面神經(jīng)的重要性，對(duì)于耳科醫(yī)師來(lái)講，熟悉并掌握顳骨解剖是行中耳手術(shù)的基本要求。根據(jù)術(shù)前顳骨HRCT指導(dǎo)術(shù)中對(duì)于面神經(jīng)的準(zhǔn)確定位尤為重要。遲放魯?shù)龋?］認(rèn)為，中耳乳突對(duì)于面神經(jīng)定位的固定解剖標(biāo)志中，水平半規(guī)管的位置最為恒定。對(duì)于面神經(jīng)水平段的定位，陳兵等［5］則認(rèn)為：通過(guò)圍在水平段周圍或表面的微血管叢，可作為術(shù)中及早且直接定位面神經(jīng)的手術(shù)標(biāo)志，用它來(lái)迅速確定面神經(jīng)水平段是可靠的。我們?cè)谛兄卸中g(shù)中也有同樣的體會(huì)。

臨床工作實(shí)踐認(rèn)為，根據(jù)患者病因、病情的不同，根據(jù)術(shù)前顳骨HRCT檢查，采取相應(yīng)的解剖標(biāo)志來(lái)迅速準(zhǔn)確的定位面神經(jīng)，顳骨HRCT能夠清晰顯示水平段及垂直段面神經(jīng)，并且能夠清晰顯示面神經(jīng)周圍的解剖標(biāo)準(zhǔn)，橫斷面：（1）水平段﹙鼓室段﹚位于水平半規(guī)管向足側(cè)下一層面，長(zhǎng)約10 mm，其沿鼓室內(nèi)壁后行，經(jīng)前庭窩之上，水平半規(guī)管前腳下緣斜向后外［6］。（2）垂直段，上部位于半規(guī)管后下方，錐隆起后外方，向下走行于頸靜脈窩外側(cè)，小杯狀影，長(zhǎng)10～13 mm［6］；冠位：水平段﹙鼓室段﹚位于水平半規(guī)管外同一水平面或稍下，呈小圓形影；垂直段位于后半規(guī)管下方，垂直走行的骨管下端開(kāi)口形如“喇叭狀”，為面神經(jīng)經(jīng)頸乳孔出顳骨處。對(duì)于再次或多次行中耳手術(shù)的患者，術(shù)腔內(nèi)多有肉芽增生及上皮組織，且解剖標(biāo)志不清晰，為避免面神經(jīng)的損傷，對(duì)面神經(jīng)的準(zhǔn)確定位極為重要。

我們通過(guò)40例面神經(jīng)減壓手術(shù)研究證明，根據(jù)病人病變情況，通過(guò)分析術(shù)前顳骨高分辨率CT，手術(shù)中采用相應(yīng)的標(biāo)志，能夠準(zhǔn)確的定位面神經(jīng)，不僅能夠節(jié)約手術(shù)時(shí)間，且避免了對(duì)面神經(jīng)的損傷，減少面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率。

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