姚艷秀　黃汝剛

作者單位：　遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院　心血管內(nèi)科　112000

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急性心梗介入治療后應(yīng)用股動(dòng)脈閉合器止血的護(hù)理體會(huì)

姚艷秀黃汝剛

作者單位：遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科112000

【摘要】目的回顧性總結(jié)急性心肌梗死經(jīng)股動(dòng)脈行介入治療后應(yīng)用股動(dòng)脈閉合器止血的護(hù)理體會(huì)。方法對(duì)2011年3月至2013年7月298例施行經(jīng)股動(dòng)脈介入治療的急性心肌梗死患者，應(yīng)用股動(dòng)脈閉合器進(jìn)行止血的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，包括完善術(shù)前準(zhǔn)備，做好心理護(hù)理，術(shù)后做好病情監(jiān)測(cè)、飲食護(hù)理、穿刺部位的護(hù)理，以及預(yù)防并發(fā)癥等。結(jié)果298例患者手術(shù)全部順利進(jìn)行，其中290例行股動(dòng)脈閉合器閉合，8例因穿刺位置不適合縫合于術(shù)后4～6小時(shí)人工拔管，總住院7～10天。結(jié)論完善急性心肌梗死患者介入治療后應(yīng)用股動(dòng)脈閉合器止血的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，能減少并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短患者術(shù)肢制動(dòng)時(shí)間，增加患者的舒適度，提高護(hù)理人員的工作效率。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)股動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死護(hù)理

經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行介入性治療是目前急性心肌梗死的常見治療方法，但因其術(shù)后需要徒手壓迫止血，需20～30分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間，易發(fā)生出血、血腫、血管迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥,且術(shù)后需要根據(jù)凝血4項(xiàng)檢查結(jié)果，在4小時(shí)后才能拔除鞘管，耗時(shí)較長(zhǎng)，給護(hù)理人員增加了工作量[1]。另外患者需要臥床制動(dòng)24小時(shí)以上，容易導(dǎo)致腰背酸痛、排尿困難等不適; 同時(shí)靜脈長(zhǎng)時(shí)間受壓，影響回流，易致血栓形成，致肺動(dòng)脈栓塞[2]。但是由于新型血管閉合器的出現(xiàn)，能夠安全、有效地閉合股動(dòng)脈術(shù)口，使經(jīng)股動(dòng)脈途徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)更加安全、方便、可靠[3]，減少圍手術(shù)期血管并發(fā)癥，縮短患者術(shù)肢制動(dòng)時(shí)間，增加患者的舒適度[4]。我科室于2011年3月至2013年7月對(duì)298例急性心肌梗死患者實(shí)施經(jīng)股動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入治療，并利用股動(dòng)脈夾閉器進(jìn)行止血，縮短了臥床時(shí)間，取得較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1.材料與方法

1.1材料研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn): 缺血性胸痛不少于30分鐘，使用硝酸甘油癥狀不能緩解; ST 段在2個(gè)或2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)不小于0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)不小于0.2 mV; 患者及家屬同意進(jìn)行經(jīng)股動(dòng)脈介入治療。選取2011年3月至2013年7月在我科住院治療，符合上述標(biāo)準(zhǔn)的298例患者作為研究對(duì)象。其中男性210例，女性88例; 年齡34～92歲，平均年齡68.36±18.12歲; 290例患者術(shù)畢即行Starclose-SE或Angio-seal血管閉合器縫合血管。

1.2治療方法術(shù)后服用拜阿司匹林片(規(guī)格300mg), 100mg/d；硫酸氫氯吡格雷片(規(guī)格600mg)75mg/d(75歲以上患者首劑75mg)，阿托伐他丁鈣20mg等。以Seldinger 法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，送入6F 動(dòng)脈鞘，經(jīng)鞘管注入普通肝素70~100IU/kg。替羅非班10μg/kg立即靜推，繼之0.15μg/(kg·min)靜滴36~48小時(shí)，以后依諾肝素4000u每12小時(shí)皮下注射至術(shù)后第8天。行冠狀動(dòng)脈造影，造影示冠狀動(dòng)脈血栓性閉塞，前向血流TIMI 0~1級(jí)，醫(yī)生結(jié)合病變情況和臨床癥狀行支架置入或球囊擴(kuò)張，術(shù)畢返回監(jiān)護(hù)室。

2.結(jié)果

298例手術(shù)全部順利，290例行股動(dòng)脈閉合器閉合，平均臥床時(shí)間5±0.7小時(shí)。8例因穿刺位置不適合縫合于術(shù)后4～6小時(shí)人工拔管，平均臥床時(shí)間15±3.8小時(shí)。

3. 護(hù)理

3.1手術(shù)前護(hù)理

3.1.1術(shù)前健康宣教及心理護(hù)理：患者發(fā)病時(shí)劇烈胸痛，甚至伴有瀕死感，使其精神緊張、恐懼、焦慮，直接影響治療效果。護(hù)士應(yīng)敏銳地感知到患者情緒異常，并給與及時(shí)的心理疏導(dǎo)，使其能夠情緒穩(wěn)定，積極主動(dòng)配合治療，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。當(dāng)患者情緒緩解后，向其介紹手術(shù)的必要性、手術(shù)的方法、手術(shù)過程、術(shù)后的注意事項(xiàng)；將血管閉合器的特點(diǎn)、作用機(jī)制、使用過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及注意事項(xiàng)制作成宣傳手冊(cè)，分發(fā)給患者及其家屬，并耐心回答他們的疑問，使其對(duì)血管閉合器的使用有一個(gè)較為客觀、準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。在患者簽訂知情同意書后，進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。

3.1.2完善術(shù)前準(zhǔn)備：在術(shù)前患者需絕對(duì)臥床休息，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征以及血氧飽和度，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整吸氧濃度，一般采取中等濃度吸氧，氧氣流量4～6L/min。行床邊18導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)。配合醫(yī)生進(jìn)行血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、出凝血時(shí)間、免疫、傳染病抗體檢測(cè)等常規(guī)術(shù)前檢查。遵醫(yī)囑給予拜阿司匹林0.3g，硫酸氫氯吡格雷600mg嚼服，有效防止血液凝固；進(jìn)行備皮，區(qū)域?yàn)殡p側(cè)腹股溝區(qū)、臍以下、雙側(cè)大腿上 1/3 處。進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，建立兩條靜脈通路。由于術(shù)后需臥床6小時(shí)，需指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便練習(xí)。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1穿刺部位的護(hù)理：術(shù)后送患者至監(jiān)護(hù)室進(jìn)行監(jiān)護(hù)。密切注意穿刺點(diǎn)及其周圍有無滲血、出血、血腫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。囑患者術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)，6小時(shí)后如無出血、血腫可以在床上活動(dòng)，8小時(shí)后可下床活動(dòng)，避免穿刺側(cè)下肢彎曲角度過大，應(yīng)小于90°，24小時(shí)內(nèi)避免蹲坐馬桶、不行上下樓梯等活動(dòng)[5]。一旦發(fā)現(xiàn)滲血、出血、血腫應(yīng)囑患者立即臥床，并立即報(bào)告醫(yī)生，并與之處理。如患者咳嗽時(shí)應(yīng)按壓局部，減輕穿刺處張力，防止出血。

3.2.2抗凝治療的護(hù)理：術(shù)后患者絕對(duì)臥床，肢體活動(dòng)減少，血液循環(huán)減慢，且機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，血液易于凝固，極易形成血栓，堵塞支架，故患者圍手術(shù)期應(yīng)遵醫(yī)囑規(guī)范進(jìn)行抗凝治療。術(shù)前常規(guī)服用拜阿司匹林片300mg以后100mg/d，硫酸氫氯吡格雷片600mg，以后75mg/d(75歲以上患者首劑75mg)。術(shù)中替羅非班10μg/kg立即靜推，繼之0.15μg/(kg·min)靜滴36～48小時(shí)，至術(shù)后第8天行依諾肝素4000u每12小時(shí)皮下注射。用藥期間密切關(guān)注患者有無出血傾向，如患者有無頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適感覺；有無心率加快、血壓下降、嘔血、便血、血尿等臨床癥狀；觀察牙齦、鼻、皮膚黏膜以及穿刺點(diǎn)有無滲血、出血、血腫等。在本研究中有4例患者出現(xiàn)牙齦出血，2例患者穿刺點(diǎn)處出現(xiàn)少量滲血，以上患者均未對(duì)其進(jìn)行特殊處理，出血自行停止; 2例患者于術(shù)后第4天出現(xiàn)右側(cè)腹股溝局部血腫，經(jīng)診斷為右股部假性動(dòng)脈瘤，1例患者穿刺部位出血不止，重新加壓包扎后，注射凝血酶后出血停止，另1例上述處理無效后行外科修補(bǔ)后痊愈。

3.2.3飲食護(hù)理：術(shù)中一般用造影劑100～300ml，因其可加重腎臟負(fù)擔(dān)[ 2 ]，應(yīng)依據(jù)患者心功能酌情飲水，一般6～8小時(shí)飲水1000～2000ml，靜脈補(bǔ)液500ml，以促進(jìn)造影劑排出[ 3 ]。因術(shù)后患者需絕對(duì)臥床，2例患者患者不習(xí)慣床上排尿，出現(xiàn)排尿困難，護(hù)士可以按摩其腹部并囑其聽流水聲音，用溫水沖洗外陰，誘導(dǎo)排尿失敗后進(jìn)行留置導(dǎo)尿。由于患者臥床，活動(dòng)量減少，容易出現(xiàn)便秘，飲食需注意少食多餐，進(jìn)食低脂、高纖維素、清淡、易消化飲食。

3.2.4拔管的護(hù)理：本組經(jīng)股動(dòng)脈路徑的患者290例術(shù)畢即刻行股動(dòng)脈閉合器閉合,僅有8例因穿刺位置不適合縫合于術(shù)后4～6小時(shí)人工拔管。測(cè)量激活凝血時(shí)間，低于180秒允許拔管。拔管前做好患者的健康宣教，說明拔管的方法，以及拔管后的注意事項(xiàng)。備好搶救藥多巴胺和阿托品。在拔管前30分鐘暫停輸注擴(kuò)血管的藥物如硝酸甘油等，并且根據(jù)患者的耐受情況酌情加快輸液速度。拔管時(shí)護(hù)士密切觀察患者反應(yīng)，如患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)癥狀如面色蒼白、出冷汗、 血壓

下降、心率減慢、惡心、嘔吐等，應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用多巴胺及阿托品進(jìn)行靜脈推注，并快速補(bǔ)液，有效維持循環(huán)血量。拔管后在穿刺部位上方按壓止血15～20分鐘，直至不出血為止，并使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎。

3.3并發(fā)癥的預(yù)防

3.3.1深靜脈血栓的預(yù)防：由于患者術(shù)后需要絕對(duì)臥床6小時(shí)，并且穿刺部位需加壓包扎，從而影響靜脈回流，使其術(shù)肢易形成深靜脈血栓。護(hù)理人員根據(jù)患者身體狀況，協(xié)助其盡早的進(jìn)行床上活動(dòng)以及下床活動(dòng)。與此同時(shí)，護(hù)理人員要定時(shí)監(jiān)測(cè)患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，預(yù)防股動(dòng)脈血栓的形成。如患者出現(xiàn)足動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或較手術(shù)前減弱，且足部皮膚顏色及溫度發(fā)生改變，肢體感覺異常，需立即通知醫(yī)生，及時(shí)進(jìn)行處理。

3.3.2心率失常的預(yù)防：急性心肌梗死介入治療后再灌注心律失常是患者主要死亡原因。護(hù)理人員要密切觀察其心電及血壓情況，并將除顫儀及急救車置于床旁，隨時(shí)做好急救準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)室性心動(dòng)過速及心室顫動(dòng)，需緊急進(jìn)行非同步電除顫，并遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物[6]。

3.3.3低血壓的預(yù)防：由于患者劇烈胸痛，精神焦慮，再加之惡心、嘔吐、進(jìn)食受限等原因容易導(dǎo)致血容量不足、交感神經(jīng)反應(yīng)性增高，在心肌再灌注后，迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)低血壓。因此，術(shù)前應(yīng)做好鎮(zhèn)痛，補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑適當(dāng)減少或停用擴(kuò)血管藥；術(shù)后每5分鐘觀察1次血壓，一旦出現(xiàn)低血壓，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地使用血管活性藥物，并密切患者用藥后反應(yīng)。

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收稿日期：2015-12-10

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.01.063