孫 顥 陳佳棟 高友福 米娜瓦爾·亞合普 董笑言

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院普外科，上海 200040)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

肝圓韌帶在腹腔鏡上消化道穿孔手術(shù)中的應(yīng)用

孫 顥 陳佳棟*高友福 米娜瓦爾·亞合普①董笑言①

(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院靜安分院普外科，上海 200040)

目的 探討腹腔鏡下使用上腹部帶血管蒂的肝圓韌帶修補(bǔ)上消化道穿孔的應(yīng)用。 方法 回顧性分析2014年2月～2015年8月腹腔鏡下使用帶蒂的肝圓韌帶行上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)51例的臨床資料，均術(shù)中發(fā)現(xiàn)無(wú)法使用大網(wǎng)膜修補(bǔ)。 結(jié)果 所有病例均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無(wú)胃腸漏和腹腔膿腫，均順利出院。 結(jié)論 腹腔鏡行上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)安全，有效。肝圓韌帶作為上腹部較為游離的韌帶在腹腔鏡下行上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)中是很好的生物補(bǔ)片材料。

腹腔鏡； 肝圓韌帶

上消化道穿孔需急診手術(shù)治療，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡上消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)日益廣泛[1]。無(wú)論傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)抑或腹腔鏡下修補(bǔ)，往往首選大網(wǎng)膜作為修補(bǔ)材料。但有時(shí)由于腹腔污染嚴(yán)重導(dǎo)致網(wǎng)膜膿苔，質(zhì)地脆，以及以往網(wǎng)膜已切除或粘連成團(tuán)，不適合作為修補(bǔ)材料。肝圓韌帶位于上腹部，血供豐富，游離度大，可取材部位多，且位置毗鄰，質(zhì)地柔韌，取材相對(duì)方便，操作簡(jiǎn)單，可以代替網(wǎng)膜，作為上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)中很好的自體修補(bǔ)材料，已廣泛用于修補(bǔ)膽道缺損[1]。2014年2月～2015年8月，我們將肝圓韌帶作為修補(bǔ)組織應(yīng)用于腹腔鏡上消化道修補(bǔ)術(shù)51例(上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院38例，新疆巴楚縣人民醫(yī)院13例)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組51例，男40例，女11例。年齡19～68歲，平均25歲。均有較為劇烈的腹痛與典型的腹膜炎表現(xiàn)，空腹穿孔20例，餐后穿孔31例。發(fā)病至入院時(shí)間6～55 h，平均16 h。腹部立位平片(44例)、上腹部CT平掃(18例)提示腹腔有膈下游離氣體。既往48例有明確上消化道潰瘍史，42例術(shù)前24～48 h有不同程度上腹部飽脹、反酸或胃痛癥狀，5例發(fā)病前1周內(nèi)因關(guān)節(jié)肌肉勞損疼痛服用非甾體類(lèi)藥物，有腹部手術(shù)史12例(膽囊切除術(shù)8例，腹部外傷3例和腸梗阻1例行剖腹探查術(shù))。無(wú)合并嚴(yán)重影響麻醉與手術(shù)的基礎(chǔ)病。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡上消化道修補(bǔ)術(shù)中發(fā)現(xiàn)大網(wǎng)膜粘連成團(tuán)、短小，或(和)腹腔污染嚴(yán)重，網(wǎng)膜膿苔多，質(zhì)脆，無(wú)法使用大網(wǎng)膜修補(bǔ)，則使用肝圓韌帶。

1.2 方法

確診后禁食，常規(guī)留置胃管。全麻氣管插管，患者取“大”字位，頭高腳低，臍下置10 mm trocar建立氣腹，左側(cè)腹直肌外緣肋緣下置10 mm trocar為主操作孔，右側(cè)腹直肌外緣肋緣下置5 mm trocar為副操作孔，必要時(shí)可于右腋前線肋下2 cm處增加一個(gè)5 mm trocar輔助顯露病灶。CO2氣腹壓力11 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。鏡下吸除腹水，全面探查，確定病灶，分離粘連，充分暴露穿孔部位。如為胃穿孔，則取穿孔部位組織行石蠟病理檢查。主操作孔置入持針器帶普通圓針絲線，在穿孔處沿胃十二指腸的縱軸全層縫合2～3針，縫合完畢后分別打結(jié)。再將鄰近肝圓韌帶用電凝鉤或超聲刀沿腹膜近臍部切斷，3號(hào)絲線結(jié)扎斷端，游離至肝臟附著處1 cm，留待使用。降低氣腹壓力至7 mm Hg，用游離的帶蒂肝圓韌帶鋪平覆蓋并用縫合穿孔處留下未剪除的絲線固定于穿孔處。用大量生理鹽水和甲硝唑徹底沖洗膈下、肝下、腸間隙、盆腔。小網(wǎng)膜孔留置引流，必要時(shí)盆腔放置引流。術(shù)后常規(guī)禁食、胃腸減壓至腸蠕動(dòng)恢復(fù)(腸鳴音4～6次/min并有肛門(mén)排氣)后停止。術(shù)后制酸、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療。規(guī)則抗?jié)冎委?～8周，2個(gè)月常規(guī)行胃鏡檢查。

2 結(jié)果

十二指腸球部前壁穿孔40例，胃竇部前壁穿孔8例，胃底3例。胃穿孔病理均未發(fā)現(xiàn)癌性穿孔。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間45～80 min，平均60 min。術(shù)后3～5 d恢復(fù)腸蠕動(dòng)，停止胃腸減壓，進(jìn)流食，觀察24 h無(wú)異常后拔除腹腔引流管。術(shù)后8～10 d出院。無(wú)腸漏、出血、腹腔膿腫。全部病人術(shù)后2個(gè)月復(fù)查胃鏡，潰瘍愈合48例，3例基本愈合。

3 討論

3.1 選擇肝圓韌帶代替網(wǎng)膜作為修補(bǔ)材料的理由

成人的肝圓韌帶臍端起自臍移行至臍切跡，偏離前正中線右側(cè)上升，經(jīng)鐮狀韌帶游離緣的兩層腹膜之間到達(dá)肝臟面的肝圓韌帶裂隙，門(mén)靜脈端止于門(mén)靜脈左干囊部。肝圓韌帶為胚胎左臍靜脈演變成的纖維條索狀的結(jié)構(gòu)。根據(jù)行程將其自臍至門(mén)靜脈端分為三段：腱膜下段、游離段、裂隙段。其中腱膜下段和游離段內(nèi)存在連續(xù)性的殘腔，壁內(nèi)面覆蓋單層扁平內(nèi)皮，管壁主要由膠原纖維構(gòu)成，平滑肌和彈性纖維較少。這決定了其質(zhì)地致密、堅(jiān)韌，表面光滑，不易感染，因此較網(wǎng)膜組織炎癥反應(yīng)輕，抗感染力強(qiáng)，強(qiáng)度較高。肝圓韌帶自臍切跡延伸至門(mén)靜脈左干囊部，可分為腱膜下段、游離段和裂隙段三段，各段長(zhǎng)度分別為(6.2±2.2)，(7.1±1.8)，(3.9±0.7)cm[2]。其血運(yùn)好，主要由肝右動(dòng)脈、附臍靜脈、周?chē)母鼓ぁ㈦炷は露沃車(chē)难芄┭?，血供豐富，故即使結(jié)扎稍緊，也不會(huì)引起缺血壞死[3]，可以作為較好的生物補(bǔ)片材料使用。肝臟有肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶及左右三角韌帶固定，移走肝圓韌帶，對(duì)肝的功能與固定沒(méi)有影響。

3.2 腹腔鏡下肝圓韌帶游離、縫補(bǔ)穿孔的操作要點(diǎn)

腹腔鏡較開(kāi)腹手術(shù)更容易顯露、游離肝圓韌帶。鏡下近臍端用分離鉗找準(zhǔn)肝圓韌帶與壁層腹膜間的無(wú)血管間隙戳開(kāi)、切斷，使用電鉤、超聲刀止血效果好，進(jìn)行解剖分離且不必?fù)?dān)心出血，沿腹壁將其游離至所需的長(zhǎng)度。并可根據(jù)需要裁剪肝圓韌帶，可將肝圓韌帶肝外段縱行切開(kāi)，制成適合穿孔直徑的自體補(bǔ)片，只要可以完全覆蓋住穿孔處即可。此時(shí)降低氣腹壓力至7 mm Hg，減少游離的肝圓韌帶與穿孔處的距離，便于平鋪覆蓋穿孔修補(bǔ)處，直至完全封閉。此外，我們不主張采用嵌入方法修補(bǔ)穿孔，因?yàn)橛锌赡芤鹣拦芮华M窄，并會(huì)影響瘢痕形成，不利于潰瘍的愈合[3]。

腹腔鏡下修補(bǔ)時(shí)，首選大網(wǎng)膜直接縫合，但如發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，腹腔污染嚴(yán)重，網(wǎng)膜膿苔多、炎癥水腫、質(zhì)地脆，既往腹部手術(shù)史導(dǎo)致網(wǎng)膜粘連成團(tuán)、縮短或已被切除，大網(wǎng)膜發(fā)育不良、短小等，應(yīng)考慮采用肝圓韌帶修補(bǔ)。尤其在新疆邊遠(yuǎn)地區(qū)，因地域廣大，交通不便，許多患者發(fā)病后就診時(shí)間長(zhǎng)，網(wǎng)膜污染嚴(yán)重，而肝圓韌帶因緊貼前腹壁相對(duì)較完好，抗感染力強(qiáng)，強(qiáng)度較高，游離時(shí)操作簡(jiǎn)單，更適宜選用。

1 胡文軍,李 楠,石 潔,等.肝圓韌帶修復(fù)肝門(mén)部膽管治療右肝動(dòng)脈騎跨引起的膽管狹窄.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(7):612-614.

2 李明華，應(yīng)大君．肝圓韌帶的斷面解剖及其顯微結(jié)構(gòu)成份分析.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，16(5):322-325.

3 張偉耀，鄧惠玲，饒 智．上消化道穿孔的腹腔鏡處理及肝圓韌帶在穿孔修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用.腹腔鏡外科雜志，2013,18(9):652-655.

(修回日期：2016-03-11)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of the Ligamentum Teres Hepatis in Laparoscopic Treatment for Upper Gastrointestinal Perforation

SunHao,ChenJiadong,GaoYoufu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,Jing’anDistrictCentralHospitalofShanghai,Shanghai200040,China

ChenJiadong,E-mail:chenjiadong8@sina.com

Objective To explore the application of the ligamentum teres hepatis in laparoscopic treatment for upper gastrointestinal perforation. Methods Clinical data of 51 patients with upper gastrointestinal perforation who were found unable to repair with the greater omentum during laparoscopic treatment from February 2014 to August 2015 were retrospectively analyzed. All the cases were repaired with the pedicled ligamentum teres hepatis. Results Laparoscopic surgery was successfully completed in all the cases without gastrointestinal leakage and abdominal abscess. The patients were discharged from the hospital smoothly. ConclusionsLaparoscopic repair of upper gastrointestinal perforation is safe and effective. The ligamentum teres hepatis can be used in laparoscopic treatment of upper gastrointestinal perforation.

Laparoscopy; Ligamentum teres hepatis

B

1009-6604(2016)05-0463-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.021

2015-12-01)

*通訊作者，E-mail：chenjiadong8@sina.com

①(新疆維吾爾自治區(qū)喀什市巴楚縣人民醫(yī)院普外科，喀什 843800)