曹 廣 梁杰雄 郭 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

·臨床研究·

腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)治療結(jié)直腸小占位(≤3 cm)病變

曹 廣*梁杰雄 郭 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療結(jié)直腸小占位(≤3 cm)病變的臨床效果。 方法 2010年1月～2015年1月我院采用腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)治療小占位結(jié)直腸腫瘤41例，結(jié)腸鏡進(jìn)行全結(jié)直腸內(nèi)探查，在結(jié)腸鏡下注射亞甲藍(lán)進(jìn)行染色，腹腔鏡下進(jìn)行局部鈦夾定位，退出結(jié)腸鏡，術(shù)中根據(jù)快速冰凍病理結(jié)果選擇在腹腔鏡下腸管切除、結(jié)直腸根治術(shù)等相應(yīng)手術(shù)。 結(jié)果 41例均順利完成腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。9例術(shù)前診斷為癌前病變，術(shù)中及術(shù)后病理診斷為結(jié)腸上皮內(nèi)瘤變6例，Tis期腺癌3例。32例術(shù)前診斷為0～Ⅰ期結(jié)直腸癌者，術(shù)中及術(shù)后診斷Ⅰ期29例，其中T1N0M0期腺癌23例，T2N0M0期腺癌6例；Ⅲ期3例，均為T2N1M0期腺癌。多發(fā)病灶2例。結(jié)腸上皮內(nèi)瘤變及Tis期結(jié)直腸腸癌行病變腸管切除，T1～T2期結(jié)直腸癌均行結(jié)直腸癌根治術(shù)。2例結(jié)腸上皮瘤變分別在術(shù)后9、12個月隨訪無復(fù)發(fā)。其余39例隨訪24～49個月，中位時間38.6月，35例結(jié)直腸癌中，1例T2N1M0即Ⅲ期腺癌術(shù)后34個月結(jié)腸鏡復(fù)查局部復(fù)發(fā)，所有患者均無轉(zhuǎn)移。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡治療≤3 cm良性及Tis～T2期惡性結(jié)直腸腫瘤，可發(fā)揮雙鏡優(yōu)勢，尤其適用于單鏡難以定位或完全切除的病變，可提高定位精確性及手術(shù)安全性。

結(jié)直腸癌； 腹腔鏡手術(shù)； 結(jié)腸鏡手術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢在臨床得到廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，在腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展的同時，也發(fā)現(xiàn)單一的腔鏡或內(nèi)鏡存在各自的不足。對于結(jié)直腸腫瘤手術(shù)，腹腔鏡在不切開腸管的前提下，僅能依靠攝像設(shè)備在腹腔內(nèi)觀察定位病變，由于缺乏術(shù)者手部觸覺反饋，對漿膜完好的腫瘤難以發(fā)現(xiàn)，重建腸道后腸管內(nèi)是否存在出血或狹窄也難以評估；結(jié)腸鏡對解剖位置特殊、基底較寬、直徑較大或腸管狹窄的病變難以完成切除。因此，腹腔鏡和結(jié)腸鏡雙鏡聯(lián)合優(yōu)勢互補，應(yīng)用于早期結(jié)直腸腫瘤中，雙鏡聯(lián)合的方式也得到不斷更新，適應(yīng)范圍也逐漸拓展，提高結(jié)直腸腫瘤微創(chuàng)治療的精準(zhǔn)性和安全性。2010年1月～2015年1月我科施行41例腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)治療直徑1.0～3.0 cm良性和惡性結(jié)直腸腫瘤，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，男28例，女13例。年齡35～72歲，(53.9±5.3)歲。15例因大便習(xí)慣改變就診，26例健康體檢結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)病灶就診。腫瘤直徑1.0～3.0 cm，(1.97±0.36)cm。升結(jié)腸4例，結(jié)腸肝曲3例，橫結(jié)腸6例，降結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸18例，直腸上段6例。術(shù)前診斷為癌前病變9例，0～Ⅰ期結(jié)直腸癌32例。術(shù)前影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，完整術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌證。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)腹部CT、結(jié)腸鏡檢查為未突破漿膜層、表面扁平、腹腔鏡下難以定位的小占位病變(≤3.0 cm)；②位于腸管轉(zhuǎn)彎、黏膜皺襞內(nèi)結(jié)腸鏡難以切除的小占位病變(≤3.0cm)；③術(shù)前病理學(xué)活檢為結(jié)腸上皮內(nèi)瘤變、G2級及以上、癌前病變及TNM分期0～Ⅰ期結(jié)直腸癌。

1.2 方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，清潔腸道。均在氣管插管全麻下行腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)。結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡切除術(shù)：取截石位，建立氣腹，氣腹壓控制在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入trocar，臍部為觀察孔，腹部兩側(cè)建立2個操作孔。腹腔鏡下探查腸管，確認(rèn)無法定位病灶，以腸鉗夾閉回腸末端，調(diào)暗腹腔鏡燈光，經(jīng)肛門注入適量氣體，采用結(jié)腸鏡進(jìn)行全結(jié)直腸內(nèi)探查，在結(jié)腸鏡下注射亞甲藍(lán)進(jìn)行染色，然后在腔鏡下進(jìn)行局部鈦夾定位，發(fā)現(xiàn)多發(fā)病變一并標(biāo)記定位，確認(rèn)病變腸管后，退出結(jié)腸鏡，術(shù)中根據(jù)快速冰凍病理結(jié)果選擇腹腔鏡下腸管切除、結(jié)直腸癌根治術(shù)等[1]相應(yīng)手術(shù)方式。游離病變腸管，腹壁做標(biāo)本相應(yīng)大小的輔助小切口，移出標(biāo)本，切斷腸管，病理結(jié)果為結(jié)腸癌患者行根治術(shù)，圓形吻合器重建消化道，關(guān)閉輔助小切口，檢查有無活動性出血，縫合切口，術(shù)畢，標(biāo)本送檢。

1.3 隨訪

術(shù)后每6個月結(jié)腸鏡復(fù)診，隨訪時間截止2015年9月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后情況

41例均順利完成腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。9例術(shù)前診斷為癌前病變，術(shù)中及術(shù)后病理診斷為結(jié)腸上皮內(nèi)瘤變6例，Tis期腺癌3例。32例術(shù)前診斷為0～Ⅰ期結(jié)直腸癌，術(shù)中及術(shù)后診斷Ⅰ期29例(T1N0M0期腺癌23例，T2N0M0期腺癌6例)，Ⅲ期3例(T2N1M0期腺癌)。多發(fā)病灶2例。9例結(jié)腸上皮內(nèi)瘤變及Tis期結(jié)直腸癌行腸管切除，其中升結(jié)腸1例，結(jié)腸肝曲1例，橫結(jié)腸2例，降結(jié)腸2例，乙狀結(jié)腸2例，直腸癌上段1例，手術(shù)時間55～110 min，(70.4±12.3)min；術(shù)中出血量20～100 ml，(34.6±10.2)ml。32例T1～T2期結(jié)直腸癌行結(jié)直腸癌根治術(shù)，其中升結(jié)腸和結(jié)腸肝曲5例采用右半結(jié)腸根治術(shù)，橫結(jié)腸4例采用橫結(jié)腸癌根治術(shù)，降結(jié)腸2例采用左半結(jié)腸根治術(shù)，乙狀結(jié)腸16例采用乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，直腸癌上段5例采用TME全直腸系膜切除術(shù)，手術(shù)時間90～150 min，(96.5±15.7)min；術(shù)中出血量50～120 ml，(60.8±12.5)ml；所有患者術(shù)后排氣時間36～58 h，(44.4±5.3)h。住院時間11～15 d，(13.3±1.2)d。術(shù)后無吻合口漏、腸梗阻、腸穿孔、切口感染、脂肪液化等并發(fā)癥，切口均甲級愈合。

2.2 隨訪

2例結(jié)腸上皮瘤變術(shù)后9、12個月末次隨訪無復(fù)發(fā)，然后失訪。其余39例隨訪24～49個月，中位時間38.6月，4例結(jié)腸上皮瘤變末次隨訪無復(fù)發(fā)；35例惡性腫瘤中，1例T2N1M0即Ⅲ期腺癌術(shù)后34個月結(jié)腸鏡復(fù)查確診局部復(fù)發(fā)，單發(fā)直徑1 cm，T1N0M0期腺癌，再次行結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡治療，其余34例未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡手術(shù)和腹腔鏡輔助結(jié)腸鏡手術(shù)是目前主要的雙鏡聯(lián)合方式。雙鏡結(jié)合技術(shù)最早于1992年由Mixter等[2]應(yīng)用于Dieulafoy病所致消化道出血治療中。此后，結(jié)腸鏡作為簡化腹腔鏡暴露特殊部位如肝曲、脾曲部位的輔助手段引入腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中，結(jié)腸鏡又被用于對結(jié)直腸腹腔鏡手術(shù)不易定位的小占位病變(≤3.0 cm)的定位中，改變腹腔鏡對腸道小占位病變的盲目性[3，4]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)、內(nèi)鏡全層切除術(shù)等新技術(shù)興起，腹腔鏡作為協(xié)助結(jié)腸鏡暴露病變，觀察手術(shù)安全性的輔助手段，雙鏡結(jié)合日趨緊密，逐步提高腸道微創(chuàng)手術(shù)的精準(zhǔn)性、安全性和有效性[5]。

腹腔鏡結(jié)直腸根治術(shù)亦得到長足發(fā)展，腹腔鏡根治術(shù)已被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南推薦為結(jié)腸癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。在新型內(nèi)鏡技術(shù)興起之后，其在處理位于黏膜褶皺的特殊部位、直徑大于5 cm、基底>1.5 cm、無蒂的結(jié)腸腫瘤時仍存在較大難度，易發(fā)生出血、穿孔、殘留等風(fēng)險[6]。因此，腹腔鏡在雙鏡聯(lián)合治療早期結(jié)直腸癌中一直扮演重要的角色。雙鏡聯(lián)合技術(shù)以結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡切除術(shù)為主，適應(yīng)證范圍為直徑小、腫瘤未侵及漿膜，腸管外難以直視發(fā)現(xiàn)以及在結(jié)腸鏡下難以完全暴露和徹底切除的的癌前病變和早期結(jié)直腸腫瘤。本組病變直徑1～3 cm，腹腔鏡下探查腹腔無法定位病變，結(jié)腸鏡下檢查發(fā)現(xiàn)黏膜凸起、凹陷或潰瘍面。腹腔鏡和結(jié)腸鏡操作者需默契配合，結(jié)腸鏡在指示不同病變部位時采用不同技巧：腹腔內(nèi)易于觀察的部位如腸前壁，直接透照病變旁黏膜，側(cè)壁或后壁可用探頭垂直輕推病變部位；較難觀察的部位如側(cè)腹膜內(nèi)，腹腔鏡下需要部分腸系膜游離并切開側(cè)腹膜以便觀察，如肝曲、脾曲等腸道彎曲部位，可借由結(jié)腸鏡反向牽拉腸管協(xié)助暴露視野，避免傷及肝、脾，本組結(jié)腸肝曲3例，均利用結(jié)腸鏡牽拉和腹腔鏡下部分游離腹膜壁附屬韌帶的配合成功定位病變[7，8]。亞甲藍(lán)是常用的標(biāo)記物，可對前哨淋巴結(jié)進(jìn)行染色，有助于術(shù)中及時進(jìn)行淋巴結(jié)定位活檢[9]，明確性質(zhì)，但由于其代謝速度快，可能在術(shù)中失去定位而需要二次結(jié)腸鏡定位，延長手術(shù)時間，而注射量過多則可能造成視野污染，本組采用亞甲藍(lán)注射定位后鈦夾標(biāo)記，從而避免亞甲藍(lán)標(biāo)記作用消失，但對術(shù)者操作和配合熟練度有要求，避免延長手術(shù)時間或發(fā)生鈦夾脫落。本組3例腺癌術(shù)前診斷為Ⅰ期，在術(shù)中經(jīng)亞甲藍(lán)染色確定前哨淋巴結(jié)并進(jìn)行冰凍病理檢查確診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后病理診斷確認(rèn)為Ⅲ期T2N1M0，修正術(shù)前診斷。根據(jù)術(shù)中病理結(jié)果，選擇切除腸段或根治術(shù)，本組結(jié)腸上皮內(nèi)瘤變及Tis期結(jié)直腸腸癌9例行病變腸管切除，T1～T2期結(jié)直腸癌32例行結(jié)直腸癌根治術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，1例T2N1M0期腺癌隨訪34個月局部復(fù)發(fā)，單發(fā)直徑1 cm，T1N0M0期腺癌，再次行結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡鏡治療，所有患者均無轉(zhuǎn)移，但本組樣本較小，并且無法排除術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的微小病灶。

雖然雙鏡聯(lián)合技術(shù)在早期結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中應(yīng)用優(yōu)勢明顯，由于雙鏡配合對術(shù)者技巧、設(shè)備器械要求較高，基層醫(yī)院開展有一定難度。以往研究[10，11]對結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證總結(jié)為：①漿膜層完整的T1、T2期結(jié)腸癌；②中重度非典型增生、癌變伴血管或淋巴管受累；③局限于某一腸段的多發(fā)性息肉；④癌前病變；⑤單純內(nèi)鏡切除風(fēng)險較大，或腹腔鏡下難以定位的病變。我們認(rèn)為未侵及漿膜層、直徑3 cm以內(nèi)的小占位良、惡性病變均可采用結(jié)腸鏡輔助腹腔鏡手術(shù)治療。結(jié)直腸癌適用范圍包括原位癌、早期及部分進(jìn)展期結(jié)直腸癌，如本組中特殊部位結(jié)腸上皮內(nèi)瘤變、Tis～T2期結(jié)直腸癌。綜合考慮治療效果、節(jié)省醫(yī)療資源、提高治療效率、減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等因素，對于直徑較大或侵及漿膜的腫瘤，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)和結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，腹腔鏡下即可明確定位并完成根治術(shù)無須術(shù)中結(jié)腸鏡輔助；對于術(shù)前明確為良性病變且解剖位置明確，符合結(jié)腸鏡下手術(shù)適應(yīng)證的病變也無須雙鏡聯(lián)合，惡性病變?nèi)越ㄗh雙鏡聯(lián)合，術(shù)中可依據(jù)病理結(jié)果確定是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)中需要注意的技巧還包括：經(jīng)肛門注入氣體前應(yīng)夾閉回腸末端，避免氣體進(jìn)入小腸影響操作；結(jié)腸鏡定位時腹腔鏡燈光應(yīng)暗于結(jié)腸鏡；氣腹壓不宜過高，以免影響結(jié)腸鏡指示；術(shù)中對病變的標(biāo)記方式，建議采用染色聯(lián)合鈦夾雙重定位，染色方法便捷并可提示前哨淋巴結(jié)，鈦夾則可保證定位的準(zhǔn)確性和持久性；結(jié)腸腫瘤術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并多發(fā)息肉也應(yīng)染色聯(lián)合鈦夾定位，再行腹腔鏡下腸段切除；退出結(jié)腸鏡后吸出腸內(nèi)氣體；標(biāo)本拖出時仍需覆蓋切口，避免腫瘤細(xì)胞污染[12]；術(shù)中結(jié)腸鏡檢查如果在其余腸段發(fā)現(xiàn)息肉，可一并在腹腔鏡輔助下結(jié)腸鏡下切除，此時腹腔鏡作為監(jiān)視，觀察手術(shù)部位腸壁完整性；必要時在重建消化道后再以結(jié)腸鏡進(jìn)行腸管內(nèi)檢查是否存在腸管內(nèi)出血、狹窄等，及時給予處理。

目前，雙鏡技術(shù)還在發(fā)展中，新組合不斷出現(xiàn)拓展應(yīng)用范圍， 如腹腔鏡與經(jīng)肛內(nèi)微創(chuàng)切除聯(lián)合治療乙狀結(jié)腸和中上段直腸腫瘤[13]。技術(shù)和器械的更新推進(jìn)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，同時也是對術(shù)者的考驗，在臨床實踐中磨練技巧，實踐新技術(shù)，準(zhǔn)確把握適用范圍，提高治療效果和效率。綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡應(yīng)用于直徑小的特殊部位良性及Tis～T2期惡性結(jié)直腸腫瘤手術(shù)治療，可發(fā)揮雙鏡優(yōu)勢，尤其適用于單鏡難以定位或完全切除的病變，提高定位精確性，術(shù)中結(jié)腸鏡探查和活檢可避免病變遺漏，提高手術(shù)安全性，值得推廣。

1 付瑞標(biāo),劉瑞林.腹腔鏡聯(lián)合結(jié)腸鏡在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用.中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(7)：1104-1105.

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(修回日期：2016-03-29)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Efficacy of Laparoscopy Combined with Colonoscopy in the Treatment of Small Colorectal Space Occupying Lesions

CaoGuang,LiangJiexiong,GuoYang.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingAnzhenHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

CaoGuang,E-mail:cguang2@163.com

Objective To evaluate the clinical efficacy of laparoscopy combined with colonoscopy for small colorectal space occupying lesions (equal or less than 3 cm). Methods From January 2010 to January 2015, a total of 41 cases of small colorectal space occupying lesions (equal or less than 3 cm) were treated under general anesthesia with laparoscopic surgery combined with colonoscopy. The patients were placed at the lithotomy position. After the establishment of pneumoperitoneum, injection of methylene blue for staining was carried out under colonoscopy. Laparoscopic titanium clipping positioning was conducted, and then the colonoscope was withdrawn. According to the intraoperative frozen pathological results, bowel resection surgery or colorectal surgical resection was selected. Results All the 41 cases of laparoscopic combined with colonoscopic surgery were successfully completed, with no conversion to laparotomy. There were 9 cases of preoperative diagnosis of precancerous lesions, 6 of which were found neoplasia in the colon epithelium with intraoperative pathological diagnosis, with 3 cases of Tis adenocarcinoma. Among 32 cases of preoperative diagnosis of stage 0-Ⅰ colorectal cancer, there were 29 cases of intraoperative and postoperative diagnosis of stage Ⅰ (23 cases of T1N0M0adenocarcinoma and 6 cases of T2N0M0adenocarcinoma) and 3 cases of stage Ⅲ (T2N1M0adenocarcinoma). Two cases were multiple lesions. Bowel resection was performed in colon intraepithelial neoplasia and Tis lesions of colorectal cancer, while resection of colorectal cancer was conducted in stage T1-T2colorectal cancer. Two patients with colonic epithelial neoplasia were followed up for 9 and 12 months, without recurrence. The remaining 39 cases were followed up for 24-49 months, with a median of 38.6 months. Among the 35 cases of colorectal cancer, colonoscopy detected local recurrence in 1 case of T2N1M0adenocarcinoma (stage Ⅲ) after 34 postoperative months. No metastasis was found in all the patients. Conclusion Laparoscopy combined with colonoscopy for small diameter (equal or less than 3 cm) benign tumor or stage Tis-T2malignant colorectal cancer has advantages of both endoscopy, especially suitable for difficultly located or removed lesions, which can improve the positioning precision and surgical safety.

Colorectal cancer; Laparoscopic surgery; Colonoscopy surgery

A

1009-6604(2016)05-0418-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.009

2015-11-20)

*通訊作者，E-mail：cguang2@163.com