連鐸煌 徐 馳 曾志勇 陳錦華 葉仕新 楊鯨蓉

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院胸心外科，福州 350025)

·臨床研究·

單操作孔全胸腔鏡肺癌根治術(shù)62例

連鐸煌 徐 馳*曾志勇 陳錦華①葉仕新 楊鯨蓉

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院胸心外科，福州 350025)

目的 探討單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 2013年2月～2014年12月，采用單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌62例。經(jīng)一個(gè)操作孔和一個(gè)觀察孔手術(shù)，觀察孔取腋中線第8肋間(左側(cè)稍靠近腋后線)，約1.5 cm，操作孔上肺葉切除取腋前線第4肋間，中、下肺葉切除取第5肋間，切口長(zhǎng)3～5 cm，術(shù)后常規(guī)放置1根胸腔引流管。 結(jié)果 全組無手術(shù)死亡，無中轉(zhuǎn)開胸，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2例加做副操作孔。手術(shù)時(shí)間(135.5±43.2)min，術(shù)中出血量(65.7±32.4)ml。術(shù)后胸腔引流(7.6±4.3)d，術(shù)后住院時(shí)間(10.5±3.8)d。清掃淋巴結(jié)(16.4±7.7)枚。 結(jié)論單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌安全、可靠。

單操作孔； 電視胸腔鏡； 肺葉切除術(shù)； 肺癌

電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺葉切除術(shù)已成為治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]。目前傳統(tǒng)的VATS肺葉切除術(shù)需要3～4個(gè)切口。近年來，國內(nèi)已有少數(shù)單位報(bào)道單操作孔VATS肺葉切除術(shù)[2～4]，得到臨床的重視。我們?cè)陂_展數(shù)年傳統(tǒng)VATS肺葉切除術(shù)[5]后，結(jié)合單操作孔肺大皰切除、肺楔形切除、縱隔腫瘤切除術(shù)等的經(jīng)驗(yàn)，于2013年2月～2014年12月完成單操作孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌62例。現(xiàn)對(duì)其手術(shù)操作方法及臨床應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組62例，男36例，女26例。年齡40～71歲，(56.2±10.9)歲。咳嗽、咳痰26例，胸痛11例，體檢發(fā)現(xiàn)肺部腫物25例。均行胸部CT(平掃+增強(qiáng))檢查不排除肺癌可能，行全身骨顯像、腹部CT或超聲、頭部CT或MRI檢查正常。腫瘤位于左上肺葉15例，左下肺葉9例，右上肺葉22例，右中肺葉4例，右下肺葉12例，均單發(fā)，均為周圍型，腫瘤最長(zhǎng)徑5～55 mm，中位數(shù)20 mm。5例術(shù)前肺穿刺活檢病理明確診斷為腺癌，其余術(shù)前均診斷為肺占位，均為術(shù)中冰凍確診。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)伟l(fā)周圍型肺癌，腫瘤直徑≤55 mm，術(shù)前CT檢查肺門及縱隔無明顯腫大淋巴結(jié)。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，雙腔氣管插管，選擇性單肺通氣，健側(cè)臥位。胸腔鏡觀察孔位于腋中線第8肋間(左側(cè)稍靠近腋后線)約1.5 cm，操作口位于第4(上肺葉切除)或5(中下肺葉切除)肋間、胸大肌后緣及背闊肌前緣之間，長(zhǎng)3～5 cm(左側(cè)手術(shù)切口稍靠后以避開心臟影響)。5例術(shù)前確診肺癌者直接行肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；術(shù)前未確診者根據(jù)病變位置或患者家屬要求直接行肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)(18例)，或先楔形切除冰凍病理明確為惡性腫瘤再行肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)(39例)。術(shù)者及扶鏡手站于患者腹側(cè)，第一助手站于患者背側(cè)，完全通過監(jiān)視器觀察術(shù)野并使用常規(guī)開胸器械與胸腔鏡專用器械結(jié)合完成胸腔內(nèi)操作。使用切口保護(hù)套保護(hù)切口，必要時(shí)可在切口保護(hù)套與操作孔之間的縫隙內(nèi)插入卵圓鉗鉗夾肺葉幫助牽拉暴露。肺裂發(fā)育好，一般先游離肺靜脈，再游離肺動(dòng)脈各分支，明確可腔鏡下切除，依次使用內(nèi)鏡切割縫合器閉合動(dòng)脈、靜脈、氣管，上葉肺靜脈通過觀察孔進(jìn)槍擊發(fā)閉合；若肺裂發(fā)育不好，一般采用“單向式”處理方法，依次處理靜脈、氣管、動(dòng)脈，肺裂；血管較小時(shí)，以4號(hào)絲線結(jié)扎后遠(yuǎn)端切斷。上肺葉切除，沿觀察孔常規(guī)留置胸腔引流管1根沿后縱隔放至胸腔頂；中下肺葉切除，沿觀察孔常規(guī)留置胸腔引流管1根至近后縱隔。24 h胸腔引流液≤150 ml且胸水色黃，復(fù)查胸片未見明顯積液時(shí)拔除。Ⅱ期患者術(shù)后化療。

2 結(jié)果

左上肺葉切除15例，左下肺葉切除9例，右上肺葉切除22例，右中肺葉切除4例，右下肺葉切除12例。左側(cè)常規(guī)清掃5、7、8、9組淋巴結(jié)，右側(cè)常規(guī)清掃2、4、7、8、9組淋巴結(jié)。全組無手術(shù)死亡，無中轉(zhuǎn)開胸。1例因胸腔廣泛粘連，于肩胛下角線第7肋間置入5 mm torcar幫助游離粘連，繼續(xù)單操作孔完成操作；1例因淋巴結(jié)鈣化與左下肺基底段動(dòng)脈致密粘連，加做肩胛下副操作孔幫助游離肺動(dòng)脈后完成操作。手術(shù)時(shí)間85～220 min，(135.5±43.2)min，術(shù)中出血量20～210 ml，(65.7±32.4)ml。術(shù)后胸腔引流3～14 d，(7.6±4.3)d，術(shù)后住院時(shí)間5～15 d，(10.5±3.8)d。1例術(shù)后肺不張，1例術(shù)后肺部感染，給予加強(qiáng)抗感染、鼓勵(lì)咳嗽排痰后均順利恢復(fù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。病理示：腺癌60例，腺鱗癌2例，術(shù)后病理分期Ⅰa期36例，Ⅰb期14例，Ⅱa期8例，Ⅱb期4例。清掃淋巴結(jié)7～25枚，(16.4±7.7)枚。52例隨訪1～19個(gè)月，平均15個(gè)月，其中35例>12個(gè)月，均無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡。

3 討論

傳統(tǒng)的三切口VATS肺葉切除術(shù)的副操作孔位于腋后線或肩胛下線[5,6]，此切口入路由于肌肉層次多、血供豐富，出血后不易止血。且后肋間隙狹窄，通過副操作孔進(jìn)行操作存在一定空間及角度限制，有時(shí)為取得滿意操作角度而過多、過度轉(zhuǎn)動(dòng)trocar易損傷肋間血管及神經(jīng)[7]，術(shù)后副操作孔處疼痛較明顯，且容易出現(xiàn)感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙[8,9]。而主操作孔前肋間隙寬、肌肉層次少，切口不易出血，操作不易損傷神經(jīng)，術(shù)后患者疼痛輕，不容易出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。針對(duì)主、副操作孔的優(yōu)缺點(diǎn)，我們對(duì)VATS肺葉切除術(shù)的手術(shù)操作進(jìn)行優(yōu)化，將副操作孔取消，通過前肋間切口及腔鏡觀察孔完成所有操作。

操作要點(diǎn)如下：

單操作孔腔鏡肺葉切除術(shù)要求手術(shù)者對(duì)肺部解剖非常熟悉，且要有熟練的腔鏡下單操作孔內(nèi)多個(gè)手術(shù)器械配合使用的技巧，需要術(shù)者雙手間更好的配合。與傳統(tǒng)三切口VATS肺葉切除術(shù)相同的是該手術(shù)方式也需要助手的努力配合，特別是對(duì)扶鏡手的要求很高，要能領(lǐng)會(huì)手術(shù)者的意圖，為手術(shù)者提供清晰的手術(shù)視野。

全腔鏡下肺葉切除手術(shù)中首先要關(guān)注的是肺的牽拉暴露。由于取消了副操作孔，減少了一個(gè)牽拉暴露的位置。這樣牽拉暴露和游離操作的多個(gè)器械均只能從一個(gè)操作孔內(nèi)進(jìn)出，手術(shù)器械存在著互相干擾的問題[3]，增加了牽拉暴露的困難。切口保護(hù)套的使用很重要，起保護(hù)切口減少神經(jīng)損傷、壓迫止血等作用。可以于切口保護(hù)套和操作孔之間的縫隙內(nèi)放置卵圓鉗，利用切口保護(hù)套自身的彈性幫助牽拉肺葉，這樣在較好地完成暴露的同時(shí)又可以明顯減少手術(shù)器械的互相干擾。這樣大多數(shù)時(shí)候我們獨(dú)立使用吸引器和電凝鉤配合就可安全游離肺動(dòng)靜脈及氣管等，不需要第一助手的幫忙，降低了對(duì)第一助手水平的要求。

肺血管的游離切斷的技巧在單操作孔腔鏡肺葉切除術(shù)中非常重要，也與傳統(tǒng)三切口VATS肺葉切除術(shù)有所不同。與傳統(tǒng)VATS肺葉切除術(shù)相同的是我們也提倡在血管鞘內(nèi)游離血管，且盡量游離出足夠的長(zhǎng)度，為下一步使用內(nèi)鏡切割縫合器創(chuàng)造良好的條件。我們常規(guī)使用第8肋間腋中線切口作為觀察孔，其與第7肋間觀察孔相比游離下肺韌帶時(shí)視野更好。放置內(nèi)鏡切割縫合器切斷肺血管的方法與傳統(tǒng)三切口VATS肺葉切除術(shù)有所不同。由于副操作孔的取消，減少了一個(gè)操作的方向，我們?cè)谇袛嗌戏?、中肺靜脈及部分肺動(dòng)脈分支時(shí)會(huì)將胸腔鏡移到操作孔，通過觀察孔進(jìn)入內(nèi)鏡切割縫合器，我們的體會(huì)是其進(jìn)槍的角度甚至比通過副操作孔更好，更容易。在血管游離充分但角度欠佳的情況下，使用導(dǎo)尿管幫助引導(dǎo)內(nèi)鏡切割縫合器通過血管的間隙是個(gè)安全有效的辦法。本組術(shù)中均未損傷肺動(dòng)靜脈，所以術(shù)中出血量少，但預(yù)計(jì)隨著手術(shù)例數(shù)的增加，該數(shù)據(jù)有可能有所變化。

我們處理肺動(dòng)脈、靜脈、氣管及肺裂的順序沒有固定的模式，以安全及簡(jiǎn)便為原則。在這基礎(chǔ)上盡量先處理動(dòng)脈，后處理靜脈，這樣可以減少肺組織充血以減少牽拉暴露的困難。但在上肺葉切除術(shù)中特別是左上肺葉切除術(shù)中，我們處理完葉裂間的肺動(dòng)脈(舌支、后升支)后常被迫先處理上肺靜脈，這樣可以減少暴露處理尖前支動(dòng)脈的困難。某些情況下需要先離斷支氣管后再離斷肺動(dòng)脈。由于這時(shí)候肺動(dòng)脈缺少支撐，牽拉暴露要非常小心，以免肺動(dòng)脈撕裂出血。

無論是開胸還是胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃都很重要。我們常規(guī)完成系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。單操作孔全腔鏡肺葉切除術(shù)中淋巴結(jié)清掃的難度較傳統(tǒng)VATS肺癌根治術(shù)有所增加，主要是第7組淋巴結(jié)清掃相對(duì)困難，這時(shí)候需要第一助手幫忙牽拉暴露。如果是下肺葉切除術(shù)，則盡量在離斷下葉支氣管之前清掃第7組淋巴結(jié)，會(huì)比較容易。

本組2例中轉(zhuǎn)為三切口手術(shù)。其中1例由于從主操作孔處無法游離前胸壁心膈角處的粘連，另1例由于淋巴結(jié)鈣化與左下肺基底段動(dòng)脈致密粘連，感覺游離左下肺基底段動(dòng)脈有風(fēng)險(xiǎn)，遂加做副操作孔以預(yù)防游離該動(dòng)脈時(shí)出血，增加安全系數(shù)。最后這2例均在單操作孔下完成了肺葉切除。

總之，單操作孔全腔鏡肺葉切除術(shù)治療肺癌是安全、可靠的，值得臨床推廣，可在熟練掌握傳統(tǒng)三孔VATS肺葉切除術(shù)的情況下逐漸開展。

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(修回日期：2016-01-12)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Single Utility Port Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Radical Resection of Lung Cancer: a Report of 62 Cases

LianDuohuang,XuChi,ZengZhiyong,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou350025,China

XuChi,E-mail: 284684142@qq.com

Objective To explore method and effect of single utility port video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for lung cancer. Methods From February 2013 to December 2014, 62 patients underwent lobectomy with single utility port VATS. All the resections were carried out with one utility port and one observing port. The observing port was 1.5 cm in length at the eighth intercostal space on the axillary midline. The utility port was 3-5 cm in length on the anterior axillary line either at the fourth intercostal space for upper lobectomy or at fifth intercostal space for middle and lower lobectomy. A chest cavity drainage tube was placed routinely. Results The procedure was successful in all the patients with no conversion to open thoracotomy. No serious postoperative complications occurred. An additional port was required in 2 patients. The operation time was (135.5±43.2) min. The intraoperative blood loss was (65.7±32.4) ml. The postoperative drainage time was (7.6±4.3) d. The postoperative hospital stay was (10.5±3.8) d. The number of lymph node dissected was 16.4±7.7. Conclusion The single utility port video-assisted thoracoscopic lobectomy is efficient and safe, being an ideal surgical method for lung cancer.

Single utility port; Video-assisted thoracoscopic surgery; Lobectomy; Lung cancer

A

1009-6604(2016)05-0411-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.007

2015-09-06)

*通訊作者，E-mail：284684142@qq.com

①統(tǒng)計(jì)室