錢雅玉　通訊作者：韓履祺

(山西省中醫(yī)院，太原 030012)

韓履祺應(yīng)用名方舉隅

錢雅玉通訊作者：韓履祺

(山西省中醫(yī)院，太原 030012)

【關(guān)鍵詞】韓履祺；七味白術(shù)散；十全育真湯；半夏瀉心湯

七味白術(shù)散加味

慢性腎臟病出現(xiàn)消化道癥狀，既是腎病的一部分，也是整體狀況的反映。主要為素體脾胃虛弱，致濕邪內(nèi)壅，阻滯三焦，氣機(jī)不利，肝脾(胃)不和?！鞍俨〗杂善⑽杆ザ?。如腎病綜合征，本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛以脾腎虛為主，尤其脾胃受損，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，泛濫肌膚而成水腫；脾失升清，精微下泄，出現(xiàn)蛋白尿；氣虛濕阻，血行不利，濕瘀互結(jié)，致病纏綿難愈。如IgA腎病發(fā)病及反復(fù)，胃腸道感染是主要誘因之一，胃腸道感染或其他病引起胃腸黏膜功能障礙，中醫(yī)認(rèn)為系脾胃氣虛，飲食不化。慢性腎衰為本虛邪實(shí)，病本在腎，脾腎衰敗，脾虛不運(yùn)，氣血陰陽失調(diào)，虛而生邪，濕熱、濁毒、瘀血互結(jié)內(nèi)阻，壅滯三焦，出現(xiàn)納差嘔吐，乏力浮腫，二便不通等癥。因此，治腎之病，當(dāng)先實(shí)脾，從脾胃論治是治療腎病的重要環(huán)節(jié)。韓老師選用錢乙《小兒藥證直訣》中七味白術(shù)散加黃芪、桂枝而成芪桂白術(shù)湯，用于慢性腎臟病辨證為脾氣虧虛、水濕內(nèi)停者，臨床頗有療效。

方中黃芪補(bǔ)中益氣、利水消腫、益氣固表止汗，補(bǔ)脾肺之氣，補(bǔ)而不膩，被稱作“補(bǔ)氣圣藥”，在多種補(bǔ)益方劑中均為君藥；桂枝發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)，無汗發(fā)汗，有汗止汗，溫陽化氣，溫通經(jīng)脈，平?jīng)_降逆，辛散邪氣。在《傷寒論》中桂枝不同的配伍，體現(xiàn)不同的功效，尤其化氣行水、調(diào)和營衛(wèi)、溫通血脈等作用，尤顯卓效；黨參健脾益氣；白術(shù)益氣燥脾、培中補(bǔ)土；茯苓甘淡而平，甘則能補(bǔ)，淡則滲濕，可泄參、術(shù)之熱；甘草平和益脾，此四味乃四君子湯，為治氣虛總方。治脾胃氣虛、運(yùn)化乏力。藿香健脾化濕，能補(bǔ)能滲，能升能降；木香升降諸氣、宣通上下、調(diào)中行滿；葛根升發(fā)清陽，鼓舞胃氣上行。本方藥只有九味，但方中有方，因而體現(xiàn)了益氣健脾、溫陽化氣、溫通血脈、化濕行氣、補(bǔ)瀉并施、通調(diào)升降等。

患者，女，68歲。2012年6月26日就診?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)浮腫、尿中多泡沫9年，乏力1年。癥見倦怠乏力，畏寒，納差，時(shí)有惡心，失眠，眼瞼及雙下肢浮腫。舌暗淡，苔膩，脈細(xì)弦，查：血肌酐為392 μmol/L，尿蛋白為(++)，血常規(guī)：Hb91 g/L，血壓為155/95 mmHg。診斷：慢性腎衰，中醫(yī)辨證：脾氣虧虛，水濕內(nèi)阻。治以芪桂白術(shù)湯加味：黨參9 g，白術(shù)6 g，茯苓皮30 g，葛根12 g，山藥15 g，黃芪30 g，桂枝6 g，姜半夏9 g，藿香6 g，4周后浮腫稍減，乏力、納差有所改善，時(shí)有腹脹，化驗(yàn)：血肌酐為323 μmol/L,24 h蛋白尿0.6 g，血壓為150/95 mmHg，上方加砂仁6 g，大腹皮18 g，繼續(xù)治療4周，血肌酐為301 μmol/L，24 h蛋白尿0.3 g，血壓為145/90 mmHg，眼瞼浮腫消退，乏力和納差等癥狀均已明顯改善。

十全育真湯

消渴病腎病(糖尿病腎病)基本病因病機(jī)為稟賦不足、后天失調(diào)、“煩勞則張”，即五臟柔弱致陰精耗損，氣陰兩虛，屬廣義虛勞的范疇。消渴病日久不愈，熱盛傷津，或氣虛乏運(yùn)，或陽虛寒凝等均可致血行凝澀不利，或與痰濕(熱)互結(jié)，阻于腎絡(luò)。瘀血既是導(dǎo)致消渴病腎病的發(fā)病因素，又是消渴病腎病發(fā)展的病理產(chǎn)物之一。消渴病腎病早至中期(糖尿病腎病3～4期)雖虛損不甚，蛋白尿不多，但已顯陰陽氣血之不足，以脾腎氣陰兩虛為主，兼夾血瘀及痰濕等。

張錫純謂十全育真湯“用黃芪以補(bǔ)氣，人參以培元?dú)庵?，知母以滋陰，山藥、元參以壯真陰之淵源，莪術(shù)以消瘀血，丹參化瘀血。龍骨、牡蠣取其收澀之性，能助黃芪以固元?dú)?，其溫潤之性，能助知母以滋真陰；其開通之性又能助莪術(shù)以消融瘀滯”。全方“補(bǔ)助人身之真陰陽、真氣血、真精神，故曰十全育真是也”。該方組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍恰當(dāng)，藥證合指，故選用治療消渴病腎病早中期，辨證為脾腎氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻之證。

消渴病腎病雖屬虛勞之范疇，但又有其特征。比如本病發(fā)生的主要原因是消渴日久傷腎，腎氣虧虛，故當(dāng)增補(bǔ)腎之品，如枸杞子、山茱萸、五味子。枸杞子、山茱萸不僅可滋補(bǔ)肝腎，枸杞子尚可補(bǔ)腎陽，在大隊(duì)滋陰藥中加入，亦有陰中求陽之意。此外，現(xiàn)代藥理研究提示，該二藥尚有降低血糖作用。長期飲食失節(jié)，積痰生熱，或久病脾虛，均可致脾胃功能損傷、腎失所養(yǎng)。脾胃虛損是本病的主要病機(jī)之一，從脾胃論治，是治療消渴病腎病的重要環(huán)節(jié)。益氣健脾加白術(shù)、雞內(nèi)金、茯苓等。

患者，女，62歲。2013年3月2日就診?；?型糖尿病8年，反復(fù)出現(xiàn)浮腫、乏力，尿中多泡沫1年。癥見倦怠乏力，頭暈，自汗，視物不清，失眠，肢體麻痛，舌暗淡，有瘀斑，少苔，舌下青筋顯露，脈細(xì)數(shù)無力，雙下肢凹陷性水腫明顯。查：空腹血糖為11.2 mmol/L，24 h蛋白尿0.9 g。眼科檢查：糖尿病眼底病變。血壓為135/85 mmHg，腎功能正常。診斷：2型糖尿病合并腎?、羝凇Ｖ嗅t(yī)辨證：脾腎氣陰兩虛、瘀血內(nèi)阻。韓老師以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為法，治以十全育真湯加味：生山藥15 g，生黃芪18 g，知母9 g，元參9 g，生龍骨18 g，生牡蠣18 g，丹參15 g，三棱6 g，莪術(shù)6 g，黨參9 g，石韋15 g，鬼箭羽15 g，4周后乏力、自汗、失眠有所好轉(zhuǎn)，仍覺肢體麻木，加地龍6 g，水蛭15 g，化驗(yàn)：空腹血糖8.8 mmol/L，24 h蛋白尿0.6 g。繼續(xù)治療4周，空腹血糖為6.3 mmol/L，24 h蛋白尿0.3 g。雙下肢浮腫消退，神疲乏力和腰膝酸軟等均已明顯改善。

半夏瀉心湯加味

慢性腎病遷延日久，多為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛以脾腎虛為主，實(shí)邪常見濕、毒、瘀及風(fēng)邪等，尤以濕邪為多。治療應(yīng)以調(diào)補(bǔ)脾胃、調(diào)和氣機(jī)、調(diào)和寒熱為法，從而使脾胃運(yùn)化正常，“水精四布，五經(jīng)并行”，更滋補(bǔ)腎臟，以使腎病得以康復(fù)。

“中焦如衡，非平不安”，針對(duì)脾胃氣虛、樞機(jī)不利、寒熱互結(jié)之基本病機(jī)，仲景立“半夏瀉心湯”，主治脾胃氣虛、氣機(jī)不暢、寒熱互結(jié)痞證，該方寒熱并用、補(bǔ)瀉兼施，使中氣和調(diào)，上下通達(dá)，而消痞證。故凡腎病日久，脾胃虛弱，以致虛中夾實(shí)、寒熱互見、濕阻中焦、氣機(jī)痞塞，而見乏力納差、脘腹脹滿、不耐寒熱，而見食滯痰積之證，均可用半夏瀉心湯為主治療。腎病并脾胃病時(shí)，樞機(jī)不利，升降失常，脾失升清健運(yùn)，胃失和降通順更為突出，如腎病綜合征氣化不利，水濕內(nèi)停，日久化熱，濕熱壅滯，而見頭身浮腫，口苦口干不欲飲，納差腹脹，小便黃而不利，大便黏滯不爽。又如慢性腎衰，脾虛運(yùn)化失司，胃氣不降，濁邪上逆，濕濁內(nèi)壅，日久化為濁毒，出現(xiàn)納差口臭，惡心嘔吐，尿少便結(jié)等，在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上加柴胡、枳殼，方名柴胡半夏瀉心湯。

方中柴胡和解少陽、解表清熱、疏肝解郁、升陽舉陷?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其：“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！辫讱ば袣饣怠⑸⒔Y(jié)消痞，二者相伍。柴胡疏肝解郁而升清，枳殼行氣消積而降濁，共為治寒熱痞滿之要藥，尤其“柴胡以推陳致新之功而為君藥”。半夏、干姜辛開散結(jié)通痞，黃芩、黃連苦降泄熱燥濕，黨參、甘草、大棗甘溫益氣，全方補(bǔ)脾胃之根本，健中焦之樞機(jī)，調(diào)脾胃之升降，泄寒熱之濕邪，通阻塞之痞滿。

患者，女，72歲,2013年3月3日就診。主訴：小便澀痛1年余。既往史：25歲時(shí)曾患急性腎盂腎炎。尿培養(yǎng)：大腸埃希菌。尿常規(guī)：PRO(-)，LEU(±)，RBC：0個(gè)/HP，WBC：145個(gè)/HP?，F(xiàn)癥：小便澀痛，尿不盡，小腹憋脹，口干，口苦，胃脘不適，嘈雜滿悶，眠差，大便稀，畏生冷。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。診斷：尿路感染。中醫(yī)辨證：脾胃氣虛、寒熱互結(jié)。韓老師以益氣健脾、和胃消痞為法，治以柴胡半夏瀉心湯加味，藥用：柴胡12 g，枳殼12 g，半夏10 g，干姜6 g，黃芩10 g，黃連9 g，黨參10 g，甘草6 g，大棗3枚，蒲公英30 g，谷麥芽各30 g，吳茱萸3 g，7劑。復(fù)診：2013年3月17日。尿路癥狀好轉(zhuǎn)，尿后尚有少腹部憋脹感，嘈雜滿悶明顯改善，尿常規(guī)：WBC：30～40個(gè)/HP，脈弦細(xì)。照上方加枳實(shí)9 g，15劑。三診：2013年4月2日癥狀好轉(zhuǎn)，納好，眠可，精神佳，腰困，尿常規(guī)：WBC：10個(gè)/HP。脈弦細(xì)。照上方加川斷15 g，15劑。后復(fù)查尿常規(guī)正常，諸證悉平，至今未復(fù)發(fā)。

討論

“先天稟賦不足，臟腑柔弱”是慢性腎病的內(nèi)在因素[1]。腎病日久，以腎虛為根本[2]。長期久病或者勞傷過度，導(dǎo)后天之精化生不足，致脾胃功能受損，故脾腎虧虛是慢性腎病的發(fā)生的根本。臟腑氣機(jī)失調(diào)，可導(dǎo)致痰濕、瘀血、毒邪的產(chǎn)生，進(jìn)而加重了疾病的進(jìn)展。因此，對(duì)于慢性腎臟病韓老師以健脾補(bǔ)腎、活血清熱、調(diào)暢氣機(jī)為法，七味白術(shù)散加味健脾益氣，化氣祛濕；十全育真湯益氣養(yǎng)陰、活血化瘀；半夏瀉心湯益氣健脾、和胃消痞，均是對(duì)此法的很好詮釋。

國醫(yī)大師路志正說:“方劑是前人長期臨床經(jīng)驗(yàn)，按照中醫(yī)藥學(xué)理論，優(yōu)化組合之升華結(jié)晶，歷代一些醫(yī)學(xué)大家無不對(duì)此進(jìn)行深入研求。”[3]歷經(jīng)千百年臨床檢驗(yàn)的經(jīng)典方劑，療效穩(wěn)定、可靠，因此，辨證應(yīng)用名方，可以賦予這些名方千古不衰的活力。

參考文獻(xiàn)

[1] 耿乃志,郝婭妮,初云海,等.糖尿病腎病病因病機(jī)的再探討——栗德林教授辨治糖尿病腎病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中醫(yī)藥信息,2012,29(1): 68-69.

[2]張巖.糖尿病腎病的中醫(yī)病因病機(jī)淺析[J].光明中醫(yī)，2010，25(3)：406-407.

[3]朱良春. 章次公醫(yī)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集[M].長沙: 湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2000: 3.

(收稿日期2015-08-13)