馮學(xué)武　朱寶　宋瑞平（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅　蘭州　730000）

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升降散加減治療外感發(fā)熱的體會

馮學(xué)武朱寶△宋瑞平
（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州730000）

【關(guān)鍵詞】外感發(fā)熱抗炎升降散

升降散源遠(yuǎn)流長，經(jīng)過歷代醫(yī)家運用變通，最終發(fā)展為治溫病名方，本文通過臨床應(yīng)用升降散加減治療1例外感發(fā)熱且應(yīng)用2 d第3代頭孢菌素?zé)o效患者，療效顯著，以此典型病例為引，將筆者臨床運用該方的診斷辯證要點及隨證藥物加減規(guī)律進(jìn)行闡述?，F(xiàn)報告如下。

1　升降散理法方藥解說

1.1臨床所治根據(jù)《傷寒瘟疫條辨》描述，升降散所治之證，遍及溫病之衛(wèi)氣營血各個階段，后世論及其所治，多從“溫?zé)峄鹩糁砝锶勾鬅帷钡恼J(rèn)識出發(fā)?！秱烈邨l辨》原文對君臣佐使的作用解述中亦可發(fā)現(xiàn)，多次論及“怫郁之邪氣”。結(jié)合臨床診療經(jīng)驗，筆者亦認(rèn)為本方治療溫?zé)岵≈坝舸_有良效，然邪郁有層次之不同。邪郁在衛(wèi)分，患者多發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，汗不多或無汗，多兼見咽微痛、咳嗽、頭痛，舌苔白，舌尖紅，脈多數(shù)。邪郁于氣分，主要以壯熱，汗多，尿赤為特征，此期兼證多因邪氣入里，影響脾胃氣機(jī)升降所致，氣機(jī)紊亂，清氣不升，濁氣不降，氣火郁結(jié)，壯火食氣，患者多訴頭部昏懵，或頭痛較劇，口氣臭穢，腹部脹滿，不思飲食，大便干結(jié)，疲乏較甚，苔黃膩或薄黃，脈多洪數(shù)。邪郁于營血分，主要病機(jī)為熱壅血瘀，患者多神志欠佳，問答回應(yīng)遲緩或閉目不語、甚則神昏，舌邊尖生點刺，脈多細(xì)澀。

1.2隨證加減臨床運用時升降散原方以治氣分、營分效果最佳。病在衛(wèi)分、氣分，蟬蛻，僵蠶有祛風(fēng)散熱邪之功。在衛(wèi)分，少用大黃（3～5 g，不先煎），防止熱邪入里，郁于中焦。病變由氣入營時，蟬蛻，僵蠶有“透熱轉(zhuǎn)氣”之妙，二者又具息風(fēng)止痙之功效。大黃雖為佐藥，然其在治氣分，營分時作用至關(guān)重要，病在氣分，胃腸道癥狀明顯時，大黃蕩滌腸胃，通利五谷，調(diào)中化食，熱結(jié)得去，腑氣通降，氣火不郁，病在營分，大黃散熱血瘀結(jié)。姜黃行氣活血，在氣分，營分不可隨意減去。若衛(wèi)分癥狀較重，加連翹，增強(qiáng)疏風(fēng)散熱之力，咽喉腫痛或頭痛劇烈，加升麻（8～12 g），兼有苔厚膩或口中黏膩者，取清震湯意，加蒼術(shù)。腑氣不通，大便不下，腹部脹滿加香附、枳殼、厚樸，若兼口干、口渴甚劇者，加天花粉或合增液湯?？人约咏酃?、杏仁、紫菀、款冬花，痰多且痰黃稠者，加桑白皮，兼有胸悶者加蘇葉、瓜蔞。舌邊尖起刺，尿黃者，加竹葉，兼有心煩再加梔子。汗多脈虛，只要表證已解，宜合生脈散，因為汗多患者多有脫水指征，壯熱食氣，汗多傷氣，疲乏亦甚，然五味子量亦小，以免熱無出路，但此期多熱結(jié)在里，重在清，只要清下之藥已用，不可過憂生脈散之補(bǔ)斂。病在營血分，重加涼血散瘀及開竅醒神之品，如赤芍、牡丹皮、石菖蒲。

2　典型病案

患某，男性，60歲，2015年6月25日因“劇烈頭痛、高熱不退2 d”就診甘肅省中醫(yī)院急診科，入院登記號0000164319?；颊咦栽V2 d前午休時受涼至夜間出現(xiàn)高熱，自行測量體溫39.1℃，次日清晨出現(xiàn)劇烈頭痛、口干不欲飲、咽微痛、汗多、怕熱、腹脹、疲乏，無咳嗽、無咯痰，無惡心、無嘔吐。入院后查體:T 38.7℃，R 28次/min，BP 130/89 mmHg，P 85次/min，神志清，精神差，胸部X片示肺紋理增粗，血常規(guī)WBC 6.34、NEUT%79.00、LYMPH%16.30、MONO%2.70、BASO% 1.20，頭顱CT示未見明顯異常。診斷:感冒。給予頭孢他啶1.0 g，靜脈輸液，每日2次，因患者腹脹，大便未行，給予院內(nèi)制劑健胃清腸合劑，每次20 mL，每日3次，用藥后兩日查房；患者神清，精神差，倦怠，懶言，家屬代訴晨起測溫度38.8℃，心煩，動輒全身汗出，頭痛較前更劇，腹部脹滿稍有緩解，仍時有惡心，無嘔吐，大便2 d未行，小便量少色黃，兩日僅進(jìn)食米粥少許，舌尖紅，舌苔黃膩，脈數(shù)。經(jīng)與患者家屬協(xié)商后擬予中藥治療，辨證濕熱蘊(yùn)結(jié)，邪毒內(nèi)伏，治宜升清降濁，清熱燥濕，方用升降散加減治療，處方如下:蟬蛻10 g，僵蠶10 g，姜黃10 g，生大黃8 g，淡竹葉8 g，炒梔子10 g，醋香附10 g，升麻10 g，枳殼10 g，石菖蒲10 g，麩炒蒼術(shù)15 g，黨參10 g，五味子5 g，麥芽10 g。每日1劑，每日2次。患者于上午9時服用中藥免煎顆粒，11時查患者時，患者精神明顯好轉(zhuǎn)，問答配合，自訴腹部響動，頭痛較前減輕，下午1時再次查看患者，患者自訴進(jìn)粥1杯，解大便少許，汗出較少，頭痛明顯減輕，測體溫38.0℃。后患者繼續(xù)服此方2 d，體溫恢復(fù)正常，諸癥好轉(zhuǎn)出院。

按:本例患者午休不慎感受風(fēng)寒之邪，平素體質(zhì)偏實，風(fēng)寒之邪迅速入里化熱，熱結(jié)于里，迫津外泄，故怕熱、汗多，熱入胃腸，耗傷陰液，與糟粕相結(jié)，出現(xiàn)腹脹，熱毒燔灼趨上于精明之府，故頭痛，熱擾心神，故心煩?；颊吆苟嗪臍鈧?，故疲乏，口干，咽干。上述癥狀與楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》升降散條下所治之癥相合，故大膽投用，亦如楊栗山所云“僵蠶以清化而升陽；蟬衣以清虛而散火，君明臣良，治化出焉；姜黃辟邪而清疫；大黃定亂以致治，佐使同心，功績建焉”，“僵蠶、蟬衣升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”，正如《素問·六微旨大論》所說“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”，此或為升降散取名之緣由，觀升降散組方用藥，升降之中蘊(yùn)有出入。然患者心煩，小便少，色黃，用梔子、淡竹葉以清心利尿。頭痛如劈，取清震湯之意，加用升麻、蒼術(shù)，合用石菖蒲和胃化濕，開竅醒神，觀其舌苔白膩，故用蒼術(shù)、香附、枳殼化濕行氣通腑，麥芽醒脾和胃，患者高熱耗氣傷陰日久，加之汗多，合用生脈散，然麥冬滋膩礙胃，故去之。

3　體會

通過運用升降散的診治經(jīng)驗，筆者認(rèn)為對于外感發(fā)熱，熱毒熾盛，全身癥狀較重，尤其以中焦氣機(jī)升降失常所導(dǎo)致的一系列癥狀為主要表現(xiàn)患者，結(jié)合四診，在升降散基礎(chǔ)上隨癥加減，能夠減少甚至替代抗生素類藥物的臨床應(yīng)用，避免抗生素濫用。朱亮等［1］通過應(yīng)用升降散對膿毒癥小鼠細(xì)胞炎癥因子抑制作用表明，升降散能夠調(diào)整炎癥細(xì)胞因子水平，同時減少Th1、Th17、Th2和Treg2細(xì)胞過度分化和Treg細(xì)胞的過度分化，調(diào)節(jié)Th1/Th2、Th17/Treg，從而減緩炎癥反應(yīng)。楊繼峰等［2］研究證實:升降散能夠通過對促炎因子的拮抗作用以及降低白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的含量，發(fā)揮其抗炎治療作用。發(fā)揮中醫(yī)藥特色，減少或替代抗生素應(yīng)用，這與我國當(dāng)前衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)嚴(yán)格控制抗生素應(yīng)用的要求相符。國內(nèi)雖有研究證實，升降散能從促炎和抗炎兩方面對炎癥反應(yīng)進(jìn)行調(diào)控［3-4］。但經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)將其應(yīng)用于外傷或術(shù)后感染患者。所以筆者考慮，對于外傷或術(shù)后感染伴見腹脹，腑氣不通者，經(jīng)辨證后能否運用升降散加減治療，以控制感染減少術(shù)后抗生素應(yīng)用，有待于進(jìn)一步臨床研究證實。

參考文獻(xiàn)

［1］朱亮，趙雷，錢風(fēng)華，等.升降散對膿毒癥小鼠細(xì)胞炎癥因子抑制作用的研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2015，24（3）:384-386.

［2］楊繼峰，艾軍，謝冰，等.升降散治療內(nèi)毒素發(fā)熱的實驗研究［J］.時珍國醫(yī)國藥，2008，19（6）:1413-1414.

［3］夏一春，錢風(fēng)華，奚耀，等.升降散對膿毒癥大鼠腎功能的影響［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，27（2）:77-80.

［4］趙雷，朱亮，張微微，等.升降散對膿毒癥患者的臨床療效及血清學(xué)指標(biāo)的影響［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，11 （2）:3-5.

·護(hù)理·

中圖分類號:R254

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號:1004-745X（2016）01-0182-02

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.067

通信作者△（電子郵箱：376453811@qq.com）

收稿日期（2015-09-02）