高潔　陶文強(qiáng)△　唐軍　林玉平（.重慶市中醫(yī)院，重慶　4000；.廣東省中醫(yī)院，廣東　廣州　500）

?

從“動(dòng)-定序貫”學(xué)術(shù)思想談中風(fēng)病病機(jī)證候及組方研究

高潔1陶文強(qiáng)1△唐軍1林玉平2
（1.重慶市中醫(yī)院，重慶400021；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州510120）

【摘要】“動(dòng)-定序貫”學(xué)術(shù)思想是一套簡(jiǎn)便可行且行之有效的新的中醫(yī)臨證思想。深入分析其思想精髓，把握“證候-核心癥狀-核心病機(jī)-藥串”診療鏈，提高臨證療效。從“動(dòng)-定序貫”學(xué)術(shù)思想角度探討中風(fēng)病病機(jī)證候及組方現(xiàn)狀，剖析當(dāng)下研究成果，認(rèn)為中風(fēng)病各階段的核心病機(jī)以及針對(duì)各核心病機(jī)選擇合適的中藥，是當(dāng)下需要深入研究的命題，亦為以核心病機(jī)為治療導(dǎo)向的新思維提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)-定序貫中風(fēng)病機(jī)藥串

在疾病發(fā)病中，證是動(dòng)態(tài)變化的，是疾病微觀世界在病機(jī)的推動(dòng)下連續(xù)變化的外在表達(dá)。中醫(yī)學(xué)兩大觀念，即整體觀念和辨證論治，也就是在診療過(guò)程中，既能不拘于固定的一方一藥，又要變中有守地動(dòng)態(tài)把握規(guī)律，辨證用藥。中風(fēng)病風(fēng)、火、痰、氣、虛、瘀多病機(jī)共存于各個(gè)階段，目前的中風(fēng)病常用方劑多針對(duì)其中2～3個(gè)病機(jī)。根據(jù)君臣佐使的組方思想，目前方劑針對(duì)的核心病機(jī)為1至2個(gè)居多?！皠?dòng)-定序貫”學(xué)術(shù)思想提出了新的辨治學(xué)術(shù)思想，抓住核心病機(jī)，用一個(gè)固定的藥串形成一個(gè)組方單位治療一個(gè)核心病機(jī)，各組方元素隨證取舍，不分主次，有理有據(jù)。這一思想對(duì)病機(jī)復(fù)雜的中風(fēng)病臨證及科研亦有重要的啟示，現(xiàn)敘述如下。

1　“動(dòng)-定序貫”學(xué)術(shù)思想

“動(dòng)-定序貫八法”由范冠杰教授所創(chuàng)的一套成熟而獨(dú)特的中醫(yī)臨證思維方法和學(xué)術(shù)體系。“動(dòng)-定序貫”實(shí)質(zhì)是以動(dòng)態(tài)把握核心病機(jī)內(nèi)部規(guī)律為思維方式，以相對(duì)固定而又動(dòng)態(tài)變化的中藥藥串為施治特點(diǎn)［1］，強(qiáng)調(diào)臨證時(shí)把握核心癥狀，核心病機(jī)，抓主要矛盾，形成核心癥狀-核心病機(jī)-藥串，掌握疾病內(nèi)在規(guī)律性而施以相應(yīng)治療。八法是其在辨治消渴病中針對(duì)8個(gè)主要證素提出的8種治療方法和對(duì)應(yīng)的藥串，形如“腰膝酸軟、小便頻數(shù)、脈沉”-腎氣虛（病機(jī)、證素）-補(bǔ)腎法-女貞子、墨旱蓮、續(xù)斷、狗脊（藥串），即“證候-核心癥狀-核心病機(jī)-藥串”結(jié)構(gòu)［2］。

臨證中，單一病機(jī)往往無(wú)法解釋疾病紛繁復(fù)雜、變化多端的證候。筆者在總結(jié)心血管常見(jiàn)急危重癥時(shí)發(fā)現(xiàn)氣虛、血瘀、痰濁是3個(gè)常見(jiàn)核心病機(jī)要素，即常見(jiàn)證素，而兼夾的陽(yáng)虛、陰虛病機(jī)亦可在疾病某階段轉(zhuǎn)變?yōu)楹诵牟C(jī)之一［3］?！皠?dòng)-定序貫“強(qiáng)調(diào)了對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的規(guī)律及核心病機(jī)的動(dòng)態(tài)把握，遣方用藥時(shí)“有是核心病機(jī)即用對(duì)應(yīng)的藥串”［2］的組方思路。

2　核心病機(jī)是治療的靶點(diǎn)

治病求本是中醫(yī)臨證的最高境界，求本即是針對(duì)病因、病機(jī)，予以根除。中醫(yī)病機(jī)包括疾病發(fā)生、演變的機(jī)理，是疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力因素。周仲瑛教授認(rèn)為核心病機(jī)是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，是核心矛盾。核心病機(jī)反映了病變實(shí)質(zhì)，“求機(jī)”的過(guò)程就是辨證的過(guò)程，核心是求病理因素，即病機(jī)證素，審證求“機(jī)”才能辨證論治［4］。郭氏［5］總結(jié)認(rèn)為核心病機(jī)是疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中的病理基礎(chǔ)和演變規(guī)律，是最核心的病機(jī)要素，所見(jiàn)兼夾癥、合并癥，均從屬于核心病機(jī)，抓住核心病機(jī)就能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。

范冠杰教授認(rèn)為核心病機(jī)是疾病發(fā)展的主要方向。以其所擅長(zhǎng)領(lǐng)域消渴病臨證為例，一般難以在紛繁復(fù)雜、變化多端的證候中總結(jié)出一個(gè)概括性的病機(jī)用于指導(dǎo)遣方用藥，也不能用某一個(gè)或單個(gè)病機(jī)來(lái)解釋所有癥狀，這是臨證常見(jiàn)困惑或需要解決的問(wèn)題，而把握核心癥狀與核心病機(jī)便能執(zhí)牛耳。一個(gè)證候可以由多個(gè)病理因素決定，因此其核心病機(jī)也有多個(gè)，核心病機(jī)是形成證候的基本功能單位，包括了病理因素和部位因素，即辨證的病位要素和病性要素，如腎氣虛外候-腎氣虛病機(jī)-病位證素腎+病性證素氣虛。

“動(dòng)-定序貫”學(xué)術(shù)思想認(rèn)為，證候在不斷變化，兼夾證也在不斷變換，但核心病機(jī)是相對(duì)固定的。通過(guò)核心病機(jī)的確立及不同病機(jī)的兼夾組合，以不變應(yīng)多變，從而適應(yīng)臨床證候復(fù)雜多變的局面。核心病機(jī)辨證思路是從核心癥狀入手，形成核心癥狀-核心病機(jī)-核心證素證據(jù)推導(dǎo)鏈。核心病機(jī)與主證之間的因果關(guān)系是“定”，主證定則對(duì)應(yīng)藥串亦定。核心病機(jī)即是癥狀與主證間的紐帶，是疾病的動(dòng)力，治療的節(jié)點(diǎn)［1］。核心病機(jī)指向了疾病的主要矛盾，反映了基本證素及證型，抓住核心病機(jī)，就能夠掌握基本證型，從兼夾癥、合并癥即能了解其兼夾證，針對(duì)核心病機(jī)用藥，亦能有的放矢，提高療效。

3　“動(dòng)-定序貫”中的藥串

清末施今墨為京城四大名醫(yī)之一，首創(chuàng)中藥藥對(duì)，認(rèn)為將二藥視為一物，二藥各自獨(dú)立的功能可能轉(zhuǎn)化為一種更新更強(qiáng)的功能，對(duì)治療具有極大的益處，在方劑組成中可發(fā)揮重要作用。其弟子呂仁和教授在藥對(duì)基礎(chǔ)上形成了相對(duì)固定的中藥藥串的組方思想，可有大于2個(gè)以上的中藥形成藥串，靈活地加減變化，進(jìn)一步增強(qiáng)藥物間的協(xié)同和配伍作用?！皠?dòng)-定序貫”學(xué)術(shù)思想以相對(duì)固定的中藥藥串為施治特點(diǎn)，針對(duì)核心病機(jī)、主證和兼證的不同，給予多組藥串，靈活組方，增強(qiáng)藥物的協(xié)同性，既便于臨證加減，又便于臨床科研中中藥干預(yù)的實(shí)施。范教授辨治消渴八法即是針對(duì)8個(gè)病機(jī)或證素的藥串，臨證時(shí)抓住核心病機(jī)，分清主證和見(jiàn)證，運(yùn)用固定藥串，療效顯著［6］。

4　“動(dòng)-定序貫”運(yùn)用于中風(fēng)辨治

4.1中風(fēng)病證候、病機(jī)復(fù)雜目前中風(fēng)病核心證候認(rèn)識(shí)較統(tǒng)一，為突發(fā)昏撲、半身不遂、言語(yǔ)謇澀、口舌歪斜、偏身麻木。病機(jī)方面，在第7版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》總結(jié)歷代醫(yī)家論述，將病機(jī)概括為為風(fēng)（肝風(fēng)）、火（肝火、心火）、痰（風(fēng)痰、濕痰、痰熱）、氣（氣虛、氣逆）、虛（陰虛、血虛）、瘀（血瘀）［7］。而國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究計(jì)劃（“973”計(jì)劃）相關(guān)研究明確病機(jī)有8個(gè)病機(jī)證素:瘀熱［8］、風(fēng)陽(yáng)、火熱、痰熱、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛［9］。林氏從方證對(duì)應(yīng)關(guān)系探討中風(fēng)病的病機(jī)，一是以《太平惠民和劑局方》中風(fēng)方藥運(yùn)用探討，病機(jī)證候要素有陽(yáng)虛、內(nèi)寒、陰虛、氣虛、血瘀、內(nèi)火、痰、內(nèi)風(fēng)及陽(yáng)亢［10］；二是《醫(yī)宗金鑒》有氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、內(nèi)寒、血虛、內(nèi)濕、內(nèi)火、氣虛、氣逆、血瘀及痰［10］。

中風(fēng)病證候復(fù)雜，癥狀多樣，基本證候要素為風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛陽(yáng)亢。而6個(gè)證候中，在急性起病時(shí)多見(jiàn)痰、瘀、風(fēng)、火，且多以證候組合的形式出現(xiàn)［11］。隨著時(shí)間推演，何氏等［12］總結(jié)證候變化規(guī)律，認(rèn)為中風(fēng)后3～5 d風(fēng)證、痰證、火熱證、血瘀證為主，14～16 d痰證、血瘀證、火熱證為主，45～50 d氣虛證、痰證、血瘀證所占比例大。由此看出，中風(fēng)病整個(gè)病程都不是單一病機(jī)因素形成的，是多因一果，病機(jī)復(fù)雜，參雜演變，證型多變的疾病。因此，一方面，國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授提出以病機(jī)證素為辨證要素能夠統(tǒng)一辨證體系［13］，從上訴病機(jī)來(lái)看是能夠通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)手段完成的；另一方面，各階段中風(fēng)病的核心病機(jī)是什么？不同病機(jī)即復(fù)雜證型下有一方一法能夠有效地針對(duì)所有核心病機(jī)嗎？若通過(guò)中藥加味治療未能涵蓋的病機(jī)，如痰濁，是單用法半夏，還是二陳湯，亦或是三子養(yǎng)親湯，抑或是隨機(jī)加幾味化痰藥呢？誰(shuí)更適合中風(fēng)病呢？

4.2當(dāng)下的中藥組方配伍目前臨床上中藥組方配伍多延續(xù)了君臣佐使配伍理論，再結(jié)合見(jiàn)證投藥，或根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)作用選藥的模式。《素問(wèn)·至真要大論》“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使”，即最早提出君臣佐使組方配伍理論的依據(jù)，明確了組方藥味的主次、協(xié)同關(guān)系等，并沿用至今?！斗絼W(xué)》［14］《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［7］都提出要根據(jù)臨證實(shí)際進(jìn)行藥味加減、藥量增減，甚至劑型更換等。但如前分析主方就不一定能有效涵蓋核心病機(jī)，若數(shù)方相疊又使處方過(guò)大，若采用一至兩個(gè)主方加減化裁，又缺乏組方理論作支撐，隨意主觀。而見(jiàn)癥投藥，則容易不分主次，見(jiàn)一癥便用幾味藥，也是盲目或乏效，均為詬病［15］。尚有另一組方思想，根據(jù)中藥現(xiàn)代藥理研究成果而選擇，如肝酶學(xué)異常則加五味子、甘草等護(hù)肝［16］，這已不是中醫(yī)。從以上病機(jī)證候研究到處方用藥現(xiàn)狀來(lái)看，中風(fēng)病的各階段的核心病機(jī)、組方體系均需要進(jìn)一步研究，為臨證組方提供依據(jù)，提高療效，深化科研。

總的來(lái)說(shuō)，在中風(fēng)病臨床中，一方面，現(xiàn)有辨證分型標(biāo)準(zhǔn)互不統(tǒng)一，出血性和缺血性中風(fēng)病機(jī)又不一致，臨證時(shí)辨證分型對(duì)病機(jī)的把握不夠全面，現(xiàn)有研究表明通過(guò)病機(jī)證素辨證體系能夠很好涵蓋主要病機(jī)及證素，有望借此統(tǒng)一辨證體系。另一方面，在臨證處方時(shí)依據(jù)目前的以某一或兩個(gè)處方辨證加減，隨意性大，缺乏有效嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那卜接盟幰罁?jù)，以“動(dòng)—定序貫”學(xué)術(shù)思想之證素—藥串用藥模式能夠針對(duì)每一病機(jī)證素使用一組中藥串，藥效加強(qiáng)，處方規(guī)范，便于科研與臨床推廣。為此，在病機(jī)證素與“動(dòng)—定序貫”兩大新學(xué)術(shù)思想得到學(xué)界認(rèn)可之際，將二者相結(jié)合，探討缺血性中風(fēng)臨證辨證的病機(jī)證素辨證體系和證素—藥串用藥體系，構(gòu)建起缺血性中風(fēng)“核心病機(jī)—證素—藥串”辨證及遣方用藥體系，有望為臨床統(tǒng)一辨證標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范中藥處方奠定基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

［1］胡全穗，孫小澤，魏華，等.論陰陽(yáng)求至理——范冠杰“動(dòng)-定序貫”學(xué)術(shù)思想中的中醫(yī)陰陽(yáng)觀［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（1）:75-77.

［2］趙曉華，龍艷，沈歆，等.范冠杰“動(dòng)-定序貫八法”思路總結(jié)［J］.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2013，20（7）:89-90.

［3］陶文強(qiáng)，羅翌.從近10年冠心病急危重癥的證候研究探討其核心病機(jī)［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2014，23（4）:667-669.

［4］李七一.周仲瑛教授從痰瘀論治疑難病證的經(jīng)驗(yàn)研究［D］.南京:南京中醫(yī)藥大學(xué)，1988.

［5］郭建文，張曉云，蘭萬(wàn)成.陳紹宏教授“中風(fēng)核心病機(jī)論”［J］.天津中醫(yī)藥，2006，23（1）:7-9.

［6］孫璐，唐咸玉，何柳，等.“動(dòng)-定序貫八法”對(duì)中醫(yī)臨床科研的啟示［J］.新中醫(yī)，2015，47（4）:1-2.

［7］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003: 320-322.

［8］吳勉華，過(guò)偉峰，周學(xué)平，等.研究周仲瑛“瘀熱”學(xué)說(shuō)的思路與方法［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2009，24（10）:1319-1321.

［9］徐丹，袁園，過(guò)偉峰，等.中風(fēng)病急性期中醫(yī)證候?qū)W研究進(jìn)展［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，24（5）:95-97.

［10］林榮修.基于方證相應(yīng)原理的中風(fēng)病證候要素研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

［11］黃炳山，李?lèi)?ài)中.從600例中風(fēng)探討其病因病機(jī)［J］.吉林中醫(yī)藥，1986，6（2）:14-15.

［12］何剛，馮子駒，盧靜，等.中風(fēng)病證候分布及動(dòng)態(tài)變化研究與探討［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（6）:686-687.

［13］過(guò)偉峰，吳勉華，周仲瑛.論“病機(jī)證素”［J］.中醫(yī)雜志，2010，51（5）:389-391.

［14］段富津，李飛，尚熾昌.《方劑學(xué)》［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995:8-11.

［15］龍艷，孫璐，趙曉華，等.從“動(dòng)-定序貫八法”理論再談中藥組方配伍［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，35（6）:14-16.

［16］魏征驥，李平亞.中藥保肝作用的研究概況［J］.中國(guó)農(nóng)村醫(yī)學(xué)雜志，2004，2（3）:7-10.

·綜述·

·實(shí)驗(yàn)報(bào)告·

中圖分類(lèi)號(hào):R255.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1004-745X（2016）01-0087-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.028

通信作者△（電子郵箱：taowenqiang198423@126.com）

收稿日期（2015-06-08）