劉新　何岳珍　沈世林　劉健　李斌　王玉萍　張煒　李立（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅　蘭州　730000）

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重癥醫(yī)學(xué)救治中使用中醫(yī)中藥原則和方法

劉新何岳珍沈世林△劉健李斌王玉萍張煒李立
（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

【摘要】本文論述了中醫(yī)中藥在重癥醫(yī)學(xué)救治中的應(yīng)用。臨證使用中醫(yī)中藥時，應(yīng)該遵循中西醫(yī)結(jié)合、因人因證和辨證論治的原則；認(rèn)為辨別閉證脫證、亡陰亡陽，明確病機(jī)最為關(guān)鍵。并且就臨證使用中藥注射劑，以及鼻飼或灌腸等作了探討。如辨證準(zhǔn)確，使用藥物得當(dāng)，在救治中能夠發(fā)揮顯著作用。

【關(guān)鍵詞】重癥醫(yī)學(xué)救治使用中醫(yī)藥

重癥醫(yī)學(xué)包含了中醫(yī)內(nèi)科的中風(fēng)、厥證、血證以及溫病的熱入心包，中醫(yī)外科、骨傷科等的危急重癥。近年來甘肅地區(qū)發(fā)生的SAS、漳縣地震、舟曲泥石流等應(yīng)急事件，衛(wèi)生主管部門要求中醫(yī)中藥積極參與救治。中醫(yī)藥在危急重癥中救治方法很多［1］，在參與重癥醫(yī)學(xué)科救治過程中收益匪淺［2］?，F(xiàn)結(jié)合中醫(yī)藥參與救治的體會，試談中醫(yī)藥在危急重癥醫(yī)學(xué)救治中的使用原則和方法。

1　中醫(yī)中藥使用原則

首先是中西醫(yī)結(jié)合原則?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)日新月異，為危急重癥患者的搶救提供了許多行之有效的方法。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危急重癥患者，并不妨礙中醫(yī)藥在救治中使用，只有中西醫(yī)結(jié)合才是有利于患者搶救治療的最佳方法。這要求使用中醫(yī)中藥的醫(yī)務(wù)人員，既要有一定現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識，又要有精通的中醫(yī)藥技術(shù)。危重癥患者常因意識障礙無法問診等，必須參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種檢查了解患者整體狀況才能做到合理使用中醫(yī)藥。在中藥和中醫(yī)技術(shù)使用過程中，要注意和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的合理配合，真正做到中西醫(yī)結(jié)合。可以說中醫(yī)參與危急重癥醫(yī)學(xué)救治，是符合中醫(yī)發(fā)展的，也能提高危重癥患者的救治水平。其次是因人、因時、因證原則。應(yīng)急事件涉及到臨床多種病癥，如車禍、地震、急性傳染病等。在中醫(yī)藥使用過程中，要根據(jù)患者的具體情況對癥處理。如創(chuàng)傷骨折使用夾板固定，急性發(fā)熱性疾病可使用靜脈給藥等。所以對重癥患者臨證時，一定要因人、因時、因證地進(jìn)行具體處理。再次是辨證論治。危急重癥使用中醫(yī)救治過程中，首先要分辨內(nèi)傷、外傷，一般外傷重癥多為實閉證或厥閉證，內(nèi)傷重癥多為虛脫證或者厥脫證［3］。參與外科危重病癥的搶救治療，止血、固定等外治首選；但對于內(nèi)科重癥，辨證論治同樣是解決危急重癥問題的重要方法。因為中醫(yī)解決問題的核心是“證”，辨證是安全、合理使用中藥的前提。四要確立治療原則。中醫(yī)認(rèn)為急、重、危證就是閉證、脫證，或者亡陰、亡陽證，應(yīng)當(dāng)積極采取救治措施?！秲?nèi)經(jīng)》說“急者緩之，散者收之，損者溫之”，還說“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”，是對中醫(yī)急重病癥的治療方法概括?！靶尾蛔阏摺笔侵感误w損傷者應(yīng)當(dāng)注重功能的恢復(fù)，因為功能屬陽故言“溫之以氣”；“精不足者”是指創(chuàng)傷或者邪氣侵犯等導(dǎo)致氣血虧耗，應(yīng)當(dāng)通過藥物進(jìn)行補(bǔ)充，因為藥物具有重味故言“補(bǔ)之以味”。但在使用中醫(yī)藥之前，由于西醫(yī)搶救治療使用藥物或者插管等掩蓋癥狀，導(dǎo)致辨證施治困難。因此明確西醫(yī)診斷，以及使用藥物和搶救方法等對于中醫(yī)藥使用具有重要的參考價值。

2　辨證明確病機(jī)是關(guān)鍵

《內(nèi)經(jīng)》說“精脫者耳聾，氣脫者目不明，津脫者腠理開、汗大泄，液脫者骨屬屈伸不利、色夭、腦髓消、脛酸、耳數(shù)鳴，血脫者色白、夭然不澤，其脈空虛”，另外還有，“陽氣者大怒則形氣絕，而血菀于上使人薄厥”等等，是對急危重的脫證和實證的病因病機(jī)描述。另外熱入心包和外傷重癥，在溫病學(xué)以及中醫(yī)內(nèi)科和骨傷科等著作中都有描述。辨證首先要分清是閉證還是脫證，閉證要認(rèn)清是熱閉還是寒閉，脫證要分辨是氣脫還是血脫，歸根結(jié)底要辨清是亡陰還是亡陽證。

閉證病機(jī)是氣機(jī)郁閉。多由外傷導(dǎo)致氣血瘀滯或痰郁、熱壅等所致，發(fā)病急、病程短、病情重?；颊弑憩F(xiàn)昏迷不醒，牙關(guān)緊閉，兩手握固或二便不通，脈象轉(zhuǎn)豆或釜沸為特征，多為痰濁或熱病邪入營血，內(nèi)閉神明所致。熱閉證病機(jī)是邪熱亢盛內(nèi)陷心包所致，證見壯熱煩躁，面紅目赤，渴喜冷飲，胸痛痰黃、腹痛拒按，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃脈洪數(shù)、滑實或釜沸等；治宜清熱瀉火，開竅醒神。寒閉證病機(jī)是由于寒邪或者氣郁、痰濁蒙蔽神明所致，證見突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，兩手握固，面白唇暗，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩脈沉滑或弾石；治宜回陽救逆，豁痰開竅。

脫證病機(jī)是陰陽氣血津液嚴(yán)重耗損。由于內(nèi)傷大病久病致使陰陽氣血耗損，陽虛氣不固攝、陰虛無以化生血液所致，多發(fā)病慢、病程長。表現(xiàn)大汗淋漓、手足厥冷，目合口開、手撒尿遺，解索或屋漏脈等。臨床上把大汗、大吐、大瀉、大失血，或精液大泄等精氣急驟耗損導(dǎo)致陰陽離決者稱為暴脫；若久病元?dú)馓撊?，精氣逐漸消亡所引起的則稱為虛脫。在重癥應(yīng)急事件中，常常出現(xiàn)的是暴脫證，多因早期的氣脫或者血脫發(fā)展而來。脫證治療，總宜緊急固脫補(bǔ)氣血。

亡陽亡陰是疾病最后的危重階段。亡陽證是陽氣暴脫所致，證見神志昏迷、面色暗滯，大汗淋漓、手足厥逆、氣息微弱，舌淡脈微欲絕或現(xiàn)魚翔、屋漏脈，治療應(yīng)迅疾回陽救逆。亡陰證是由于大量陰精丟失所致，證見神昏、汗出而黏，呼吸短促、身熱手足溫，煩躁口渴、面色潮紅，舌紅而干脈細(xì)數(shù)無力或者現(xiàn)麻促、偃刀脈，治療應(yīng)當(dāng)迅疾補(bǔ)陰輸液。

3　關(guān)于中藥注射劑的使用

中藥注射劑的使用須在?？浦嗅t(yī)師指導(dǎo)下按照辨證施治的原則進(jìn)行用藥。切不可任由西醫(yī)大夫用藥，特別是脫離辨證施治原則使用中藥注射劑，容易導(dǎo)致藥不對癥而產(chǎn)生變證，是不合理使用藥物（中藥）的表現(xiàn)。常用的注射劑有以下多種，首先是參附注射液［4］，為參附湯改進(jìn)的注射劑，具有回陽救逆、益氣固脫的功效，主要用于陽氣暴脫的厥、脫癥，如西醫(yī)的感染性、失血性、失液性休克等。推薦靜脈滴注，每次20～100 mL用5%～10%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后使用。如果靜脈推注，每次5～20 mL用5%～10%葡萄糖注射液20 mL稀釋后使用，最好間隔1 h以上。

醒腦靜注射液是安宮牛黃丸改進(jìn)的注射劑。具有清熱解毒、涼血活血、開竅醒腦等功效，主要用于氣血逆亂、腦脈瘀阻所致中風(fēng)昏迷，外傷神志昏迷、頭痛，以及酒毒攻心、昏迷抽搐等證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要用于腦血管疾病的出血、栓塞急性期，重癥顱腦損傷［5］，以及急性酒精中毒等。推薦靜脈滴注，每次10～20 mL，用5%～10%葡萄糖注射液或生理鹽水注射液250～500 mL稀釋后使用。每日1～2次，間隔6 h以上［6］。

參麥注射液是生脈飲提取的注射液。具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈功效，用于治療氣陰兩虛證，如各種原因引起的休克和心功能低下等，以及冠心?。?］、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細(xì)胞減少癥表現(xiàn)為氣陰兩虛者等。推薦靜脈滴注，每次20～100 mL，用5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后應(yīng)用。

參芪扶正注射液具有益氣扶正的功效，主要用于氣虛證以及各種腫瘤化療輔助，具有明顯的提高免疫功能和化療增效效果。能改善患者氣虛癥狀，明顯提高患者生存質(zhì)量。推薦每日1次，每次250 mL，也可倍加用量。此外經(jīng)常使用的，還有黃芪、刺五加注射液等具有補(bǔ)氣補(bǔ)陰的作用，痰熱清、喜炎平、炎虎寧［8］等具有清熱解毒、化痰開竅功效，舒肝寧［9］、血必凈［10］等具有清熱除濕、養(yǎng)肝解毒功效，丹紅、血塞通注射液［11］等具有活血化瘀、通暢血脈功效。由于中藥制劑成分復(fù)雜，因此每組液體之間一定要用0.9%氯化鈉注射液沖管，防止不良反應(yīng)發(fā)生。

4　關(guān)于中藥鼻飼或灌腸

許多重癥醫(yī)學(xué)患者在搶救過程中，患者神志不清或因治療需要而鎮(zhèn)靜，由于減壓以及維持通道需要等常進(jìn)行口鼻插管或保留灌腸等。插管的存在，也為鼻飼或者直腸給藥提供了方便。但中藥鼻飼或者灌腸等，仍然強(qiáng)調(diào)在辨證前提下合理用藥。危重患者，常用藥物有以下幾種。

4.1鼻飼藥物1）涼開劑安宮牛黃丸。為清熱開竅、豁痰解毒首選藥物，治療溫病熱陷心包、中風(fēng)昏迷、以及小兒驚厥等，表現(xiàn)為神昏譫語、煩躁不安等。藥理研究認(rèn)為其具有清熱、鎮(zhèn)靜，以及復(fù)蘇、腦保護(hù)和抗驚厥作用。原著本方專為小兒發(fā)熱所設(shè)，原方口服時指出“脈虛者人參湯下，脈實者銀花、薄荷湯下”；每服1丸，每丸3 g，每日1～2次。根據(jù)觀察，成人應(yīng)該每次服用2丸為宜。還有我國南方經(jīng)常使用的片仔癀，具有清熱解毒、消腫止痛功效，成人口服每次0.6 g，8歲以下每次0.15～0.3 g，每日2～3次；猴棗散具有活血化瘀和豁痰開竅作用，成人每次0.3 g，兒童減半，每日2～3次。常用中藥有多種，如人工牛黃、熊膽、蛇膽、竹瀝、冰片，以及天竺黃、琥珀、玳瑁、羚羊角等。2）溫開劑蘇合香丸。具有芳香祛痰開竅、散寒化濁以及行氣解郁之功效，治療中暑、中風(fēng)、痰厥昏迷等。藥理研究證實能擴(kuò)張冠狀動脈，明顯降低心肌耗氧量，增加冠狀動脈血流量，抗血小板聚集和抗血栓形成，是搶救煤氣中毒和心絞痛、心肌梗死等的有效藥物。常用中藥有麝香、檀香、沉香、安息香、蘇合香等。

4.2大承氣湯加減鼻飼［12］或灌腸本方出自《傷寒論》，治療實熱與積滯互結(jié)導(dǎo)致濁氣填塞而腑氣不通之熱厥、痙病或發(fā)狂等。由大黃12 g，厚樸15 g，枳實12 g，芒硝9 g組成，臨證使用時應(yīng)根據(jù)病情增加藥味，并適當(dāng)加大劑量。使用本方時，中醫(yī)有痞（心下悶塞堅硬）、滿（胸脅脘腹脹滿）、燥（腸有燥屎，干結(jié)不下）、實（腹中硬滿，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬滿不減）四癥及苔黃、脈實為依據(jù)之說。但須注意其煎煮方法［13］，“以水一斗先煮二物，取五升去渣，內(nèi)大黃更煮取二升，去渣內(nèi)芒硝，更上微火一、兩沸”。許多實熱所導(dǎo)致的神昏，使用本方灌腸后腑氣得通則神蘇氣清，效果如桴應(yīng)鼓。

4.3其他方藥還有辨證使用補(bǔ)陽還五湯以補(bǔ)氣活血，使用血府逐瘀湯以活血化瘀，使用清胰湯、龍膽瀉肝湯以清熱瀉火燥濕，使用瓜蔞薤白半夏湯以溫通心陽，使用冠心蘇合丸、冠心丹參滴丸、速效救心丸以迅速通陽化氣或者活血通脈，以及辨證使用黃土湯、十灰散以止血等等。在重癥醫(yī)學(xué)搶救中，盡管中藥內(nèi)服等相對安全，但也要注意因人因時因證原則，切不可人為增加患者病情負(fù)擔(dān)。

5　針刺和艾灸治療

發(fā)熱證可用針刺十宣穴放血，熱證神志不清者可針刺人中、印堂、百會、尺澤、內(nèi)關(guān)等穴位［14］；脫證可以針刺足三里、三陰交、氣海、關(guān)元、內(nèi)關(guān)等，也可艾灸神闕、虛里、氣海、關(guān)沖、涌泉等穴位。這些做法在當(dāng)前發(fā)生的幾次應(yīng)急事件中均被使用過，對于改善治療效果起到了很好作用，只是限于觀察等原因而缺少數(shù)據(jù)支持。

6　關(guān)于中藥外敷以及其他方法

根據(jù)病情，辨證使用中藥外敷消腫、止痛，以及促進(jìn)胃腸道功能等；也可辨證使用中藥外敷穴位幫助病情恢復(fù)，如哮喘患者可以選擇使用定喘穴外敷中藥或者封閉治療等。另外中醫(yī)藥急救還有搐鼻開竅法等。中醫(yī)藥治療危急重癥歷史悠久，但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的近年長足發(fā)展，直接影響了中醫(yī)急救的實施甚至萎縮。中醫(yī)學(xué)經(jīng)過幾千年的臨證實踐和總結(jié)，對于危急重癥的救治有著極其豐富的內(nèi)容，亟需挖掘整理后應(yīng)用于臨床實踐中。在多次重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)急救治過程中，體會使用中醫(yī)藥配合救治只要辨證準(zhǔn)確、使用藥物得當(dāng)，是能夠發(fā)揮顯著療效的，甚至可起到出奇制勝的效果；同時給患者的救治提供了多種方法，也已受到國內(nèi)許多同行的認(rèn)可和贊同。但目前仍然存在著許多制約中醫(yī)中藥診治危重病的問題，如缺乏人才、缺少規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、難于推廣等。主管部門應(yīng)該加強(qiáng)中醫(yī)藥在危重癥領(lǐng)域的應(yīng)用研究，努力提高重癥醫(yī)學(xué)工作者使用中醫(yī)中藥治療危重癥的能力，相信一定能夠惠及眾多患者，也會擴(kuò)大中醫(yī)藥的影響范圍。

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中圖分類號:R278

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0084-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.027

通信作者△（電子郵箱：shenshilin66@163.com）

收稿日期（2015-10-11）