張海英　施艷秋（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇　南京　210029）

?

婦科急癥崩漏的中醫(yī)辨治特色

張海英施艷秋△
（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029）

【摘要】崩漏是中醫(yī)婦科疑、難、急、重之癥，反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，古今醫(yī)家學(xué)術(shù)理論精辟、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、辨治各具特色。文章通過整理研究古籍經(jīng)典著作、醫(yī)家文獻(xiàn)資料，整理總結(jié)古代醫(yī)家、各家流派、現(xiàn)代名醫(yī)治療崩漏的學(xué)術(shù)思想和辨治特色，以為臨證婦科急癥的治療提供思路和方法。

【關(guān)鍵詞】崩漏急癥學(xué)術(shù)思想辨治特色臨證指導(dǎo)

崩漏是指婦女月經(jīng)非時(shí)而下，量多如注，或淋漓不凈者，前者稱為崩中，后者稱為漏下［1］。經(jīng)血暴下如注，致使氣血俱虛，若治療失時(shí)，易致氣血厥脫，其來勢急，危害也大，是婦科常見疑難危急重癥。崩漏之疾，本乎一證，輕者謂之漏下，甚者謂之崩中，漏者崩之漸，崩者漏之甚，二者發(fā)病機(jī)制基本一致，病勢發(fā)展常相互轉(zhuǎn)化、交替出現(xiàn)，致使病情纏綿難愈，嚴(yán)重影響婦女身心健康及生活質(zhì)量。西醫(yī)治療多采用激素藥物止血并調(diào)整周期，臨床療效確切，但副作用較大，且易復(fù)發(fā)，不能從根本上祛除病因，改善機(jī)體狀態(tài)。中醫(yī)辨證論治獨(dú)具特色，審證求因，從根本上改善機(jī)體狀態(tài)，療效穩(wěn)定，且副作用小，不易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將其辨治特色介紹如下，以饗同道。

1　病因病機(jī)

崩漏的病機(jī)本質(zhì)為腎-天癸-沖任-胞宮軸嚴(yán)重失調(diào)。“沖為血海，任為陰脈之?！保瑳_任調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，沖任損傷，十二經(jīng)脈失約，子宮藏瀉失常發(fā)為崩漏。如《諸病源候論》［2］曰“崩漏乃沖任之氣虛損，不能制其經(jīng)脈，故血非時(shí)而下”?！吨窳炙屡泼貍鳌罚?］亦曰“崩乃經(jīng)脈錯(cuò)亂，實(shí)系沖任傷損，不能約束經(jīng)血而然”。崩漏病本在腎，病位在沖任，變化在氣血，表現(xiàn)為胞宮藏瀉無度，然引起沖任損傷的原因，多與虛、熱、瘀相關(guān)，幾種因素兼夾發(fā)生，使病情纏綿難愈。

1.1從虛論治《傅青主女科》［4］云“經(jīng)本于腎”。腎主生殖、主封藏，為先天之本，沖任之本。素體腎虛；或少女天癸初至，沖任未盛；或生育期房勞多產(chǎn)，久病大??；或七七之年腎氣漸衰，天癸漸竭，腎氣不足，沖任虛損，失于固攝，子宮藏瀉失常，發(fā)為崩漏。《女科切要》［5］指出“婦人血崩不止，乃沖任虛弱，臟腑虛冷所致也”。脾主中氣統(tǒng)血，沖脈隸屬陽明。素體脾虛；或憂愁思慮；或飲食勞倦，損傷脾氣，氣虛下陷，統(tǒng)攝無權(quán)，沖任不固，致成崩漏。故《蘭室秘藏》［6］云“脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經(jīng)漏不止”?！吨窳炙屡泼貍鳌芬嘣弧熬帽莱陕?，遠(yuǎn)年不休，此中氣下陷，下元不固，而虛之甚者也”。

1.2從熱論治《傅青主女科》指出“沖脈太熱而血即沸騰，血崩之為病，正沖脈之太熱也”。素體陰虛陽盛；或感熱邪；或過食辛辣助陽之品；或情緒過激，肝火內(nèi)熾，熱傷沖任，迫血妄行，致成崩漏?！端貑枴り庩杽e論》［7］則曰“陰虛陽搏為之崩”。陽者熱也，搏者熱與血搏。陽搏二字實(shí)指血熱妄行。然熱亦有虛實(shí)之分，虛熱乃陰虛所致，腎陰虧虛，陰不制陽，虛火內(nèi)熾，熱伏沖任，迫血妄行。故《竹林寺女科秘傳》曰“血崩不止，由腎弱陰虛，不能鎮(zhèn)制胞絡(luò)相火，故血熱成崩，恐則大下也”。實(shí)熱多由氣郁、瘀血、濕積等所化。因熱致瘀，因瘀致熱，瘀熱常相互轉(zhuǎn)化，互為因果。如《醫(yī)林改錯(cuò)·積塊》［8］云“血受熱則煎熬成塊，若氣郁化火，營血被灼，或熱迫血?jiǎng)樱缬诿}外，則熱涸成瘀”?！督饏T要略》［9］亦曰“熱之所過，血為之凝滯”。

1.3從瘀論治《備急千金要方》［10］曰“瘀血占據(jù)血室，而致血不歸經(jīng)”。瘀血內(nèi)停，阻滯胞宮，壅阻脈道，離經(jīng)妄行，非時(shí)而下，發(fā)為崩漏。離經(jīng)之血又可滯瘀，既是各病理產(chǎn)物，又是致病因素。正如《血證論》［11］所說“失血何根，瘀血即其根也……女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻化機(jī)，然既是離經(jīng)之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血”。

2　古代醫(yī)家辨治特色

2.1《丹溪心法》“塞流”“澄源”“復(fù)舊”朱丹溪所著《丹溪心法附余》［12］提出治崩三法“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補(bǔ)血以還其舊”?！叭鳌薄俺卧础薄皬?fù)舊”三法互為前提，相互為用，各有側(cè)重，均需貫穿辨證求因精神。該法沿用至今，已成為治療崩漏的基本原則。

2.2《血證論》治崩必治中州唐容川在《血證論》中指出“古名崩中，謂血乃中州脾土所統(tǒng)攝，脾不攝血，是以崩潰，名日崩中，示人治崩必治中州也”。認(rèn)為崩中雖是血病，但其病機(jī)屬于中氣下陷，“水隨而瀉，水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”，脾胃乃陰升陽降、水升火降、氣升血降運(yùn)動(dòng)的樞紐［13］，其指出“其間運(yùn)上下者，脾也。水火二藏，皆系先天。人之初胎，以先天生后天。人之既育，以后天生先天，故水火兩藏，全賴于脾”。治法當(dāng)補(bǔ)中益氣，升其中州之氣，則水升而血亦升。常用歸脾湯加艾葉、阿膠、灶心土等。

2.3《傅青主女科》補(bǔ)益肝腎，氣血同調(diào)1）辨證求因，以別虛實(shí):如《傅青主女科》閃跌血崩之證，“婦人有升高墜落……蓋此癥之狀，必手按之而疼痛……乃瘀血作祟，非血崩可比”，用藥“倘不知解瘀而用補(bǔ)澀，則瘀血內(nèi)攻，疼無止時(shí)，反致新血不得生”。2）補(bǔ)益肝腎，治本求源。傅氏所言“蓋腎氣一虛則水不能生木”，治療多從肝腎論治，用藥莫不以熟地黃、生地黃、白芍、龜板等補(bǔ)益肝腎之藥為主。3）補(bǔ)肝為主，調(diào)肝為輔。傅氏曰“蓋肝之性急，氣結(jié)則其急更甚，更急則血不能藏，故崩不免也”。傅氏針對(duì)女子陰血不足的生理特點(diǎn)，對(duì)肝氣郁結(jié)化火“法以開郁為主，若徒開其郁，而不知平肝，則肝氣大開，肝火更熾，而血不能止”，創(chuàng)制平肝開郁止血湯（白芍、白術(shù)、當(dāng)歸、牡丹皮、生地黃、柴胡、甘草、三七根）肝體肝用同調(diào)，以柴胡調(diào)肝用，更加白芍、白術(shù)、當(dāng)歸、生地黃以補(bǔ)肝體。4）兼調(diào)氣血，標(biāo)本同治。傅氏指出“世人一見血崩，往往用止?jié)贰仨氂谘a(bǔ)陰之中行止崩之法”“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”。所創(chuàng)固本止崩湯（熟地黃、當(dāng)歸、白術(shù)、黃芪、人參、黑姜），全方妙在“全不止血而惟補(bǔ)血，又不止補(bǔ)血而更補(bǔ)氣，蓋血崩而至于黑暗昏暈，僅存一線之氣，此所以不先補(bǔ)血而先補(bǔ)氣也”。又以黑姜引血?dú)w經(jīng)，并奏收斂之效［14］。

3　各家流派辨治特色

3.1海派名醫(yī)童少伯認(rèn)為崩漏是因虛、熱、瘀致經(jīng)血失統(tǒng)、經(jīng)血妄行、經(jīng)血離經(jīng)，多臟受累，沖任損傷，失于固攝。治療以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”為原則，并靈活運(yùn)用“塞流、澄源、復(fù)舊”治崩大法。暴崩之際，首當(dāng)止血防脫，如葉桂所言“留得一分自家之血，即減一分上升之火”。但不可妄用固澀，須辨以寒、熱、虛、實(shí)。血量減少后辨證求因，審因論治予以益氣、清熱、祛瘀等法，不可概投溫補(bǔ)寒涼之劑，以犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。最后固本善后，出血既久易治氣血兩虛，補(bǔ)益脾腎則本固血充、經(jīng)血自調(diào)［15］。

3.2浙江女科流派陳木扇治療崩漏以滋水涵木為特點(diǎn)，認(rèn)為崩漏之病多因肝腎陰虧，陰不斂陽，肝火上擾，熱傷沖任，至崩中漏下。通過滋養(yǎng)腎陰，肝體自養(yǎng)，肝氣自平，肝陽得潛。滋腎水以治其本，潛肝陽而治其標(biāo)，實(shí)為肝腎同治標(biāo)本兼顧之法，設(shè)專方滋水涵木湯（蛤粉炒生地黃、熟地黃、山茱萸、制首烏、女貞子、炒白芍、炒牡丹皮、炙龜板、煅牡蠣、黑山梔）滋補(bǔ)肝腎、固攝沖任［16］。

3.3上海蔡氏婦科流派蔡氏婦科流派治療崩漏以重視氣血、調(diào)理沖任、用藥輕靈為特點(diǎn)，歷代傳人在傳承過程中融匯貫通，吸納新知，各具特色。如四代硯香公治療初起清熱日久溫補(bǔ)，五代小香公治療以益氣養(yǎng)營調(diào)攝止血為要，七代蔡小蓀診治首辨陰陽，求因?yàn)橹髦寡獮檩o，血止之后運(yùn)用蔡氏周期療法調(diào)理沖任重建月經(jīng)周期，八代黃素英對(duì)血瘀崩漏重用通法。

3.4山西平遙王氏婦科王金亮治崩善用八法，提出“治病有一定之法，而無一定之方”。臨癥虛實(shí)夾雜，須審因辨證，靈活定法［17］。1）養(yǎng)心扶脾:崩中漏下心血皆虛，當(dāng)以養(yǎng)心為先，母病及子致脾不統(tǒng)血，又當(dāng)扶脾資生血源，方用歸脾湯甘溫養(yǎng)營心脾同治。2）和肝固沖:郁怒傷肝，氣郁化火甚則木郁克土，致脾不統(tǒng)血，方用丹梔逍遙散清肝瀉火調(diào)和肝脾。經(jīng)產(chǎn)房勞，損傷沖任失于固攝，方用安沖湯固沖止血。3）益氣升提:氣為血海，氣升則血升，氣虛下陷者方用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣升陷。4）炭止膠固:血紅炭黑，紅見黑則止，取水來克火之意，常選炭類以止血。陰血失守，血肉有情之品最補(bǔ)陰血，多加膠類以養(yǎng)血。5）溫經(jīng)止血:經(jīng)崩而寒者常用艾葉炭、炮姜炭，用附子、干姜?jiǎng)t恐溫燥傷陰。6）涼血止血:熱傷陰絡(luò)則新血崩流，常用生地黃、墨旱蓮清熱涼血，或用黃柏以堅(jiān)陰，然熱隨血去由實(shí)至虛，涼血中病即止，寒涼過則反傷脾胃。7）酸澀收斂:補(bǔ)血養(yǎng)血須佐龍骨、牡蠣、鹿角霜、海螵蛸收斂固澀。8）祛瘀止血:跌仆經(jīng)產(chǎn)，瘀血內(nèi)停血不歸經(jīng)，方用失笑散、生化湯活血化瘀。

4　現(xiàn)代名醫(yī)辨治特色

4.1補(bǔ)腎調(diào)周夏桂成教授認(rèn)為崩漏復(fù)舊階段，應(yīng)依據(jù)月經(jīng)周期中的陰陽消長規(guī)律分期用藥［18］。經(jīng)后期滋陰養(yǎng)血為主，方用歸芍地黃湯加減；排卵期補(bǔ)腎活血為主，方用補(bǔ)腎促排卵湯加減；經(jīng)前期補(bǔ)腎助陽為主，方用毓麟珠加減；行經(jīng)期活血調(diào)經(jīng)為主，方用四制香附丸加減［19］。

4.2三期五法治崩于增瑞教授針對(duì)虛、瘀、熱不同病機(jī)，以年齡區(qū)間判斷腎氣天癸盛衰，依據(jù)臨床具體表現(xiàn)分期施治，自擬“三期五法治崩法”，即青春期崩漏采用補(bǔ)腎益氣、調(diào)攝沖任法；清熱涼血、固攝安沖法；育齡期崩漏采用清肝補(bǔ)腎、固攝沖任法；補(bǔ)腎化瘀、調(diào)理沖任法；更年期崩漏采用滋補(bǔ)肝腎、固澀沖任法進(jìn)行治療［20］。

4.3分型論治許小鳳以月經(jīng)期、量、色、質(zhì)特點(diǎn)結(jié)合全身癥狀，四診和參，分熱、瘀、虛三證論治［21］，分別治以養(yǎng)陰清熱、活血化瘀、益氣固脫，以期固攝止血之效。方選清熱固經(jīng)湯合二至丸加減、加味失笑散合逐瘀止血湯加減、固本止崩湯加減。

5　小結(jié)

崩漏是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重紊亂的疾病，以陰道異常出血為主要特點(diǎn)，常引起貧血、盆腔感染甚至失血性休克等并發(fā)癥，是婦科常見危急重癥，其病因繁多，病機(jī)復(fù)雜，在發(fā)病過程中?；ハ噢D(zhuǎn)化、因果相干。臨證須慎察，用藥須穩(wěn)準(zhǔn)。古代醫(yī)家、各家流派、現(xiàn)代名醫(yī)在臨床實(shí)踐中本著“急則其治標(biāo)，緩則其治本”的治療原則，將“塞流、澄源、復(fù)舊”三法靈活運(yùn)用融會(huì)貫通，辨證論治各具特色，臨床療效較為顯著，極大豐富發(fā)展了中醫(yī)治療崩漏的理論體系，為婦科急癥的辨治提供了思路指導(dǎo)。

然本病辨治不易，在診斷、辨證、施治中存在難點(diǎn)，現(xiàn)提出相應(yīng)對(duì)策，與同道互參:1）本病明確診斷需借助西醫(yī)B超、宮腔鏡、陰道鏡、實(shí)驗(yàn)室檢查等手段排除內(nèi)科血液病、內(nèi)分泌等全身性疾病、婦產(chǎn)科原因引起的出血如月經(jīng)失調(diào)、胎產(chǎn)出血、生殖器腫瘤出血、生殖系炎癥出血、節(jié)育器副反應(yīng)等，以免貽誤病情。2）本病臨床表現(xiàn)多樣，全身癥狀或不顯或復(fù)雜，不必諸證悉見，須抓住出血、舌脈特點(diǎn)靈活辨證。3）本病復(fù)合病機(jī)多見，呈動(dòng)態(tài)性變化，臨證多圍繞虛、熱、瘀3方面，但并非不見寒證，須詳辨寒熱虛實(shí)，切忌妄投清熱涼血、活血攻逐之品。4）本病治法止血為先，不少醫(yī)家根據(jù)子宮內(nèi)膜厚度，順應(yīng)子宮藏瀉確立補(bǔ)瀉原則，以6～7 mm為界，若超過此厚度，血瘀之證明顯，以活血化瘀為主，促進(jìn)內(nèi)膜脫落以止血；若小于此厚度，血瘀之證不顯，以養(yǎng)血益陰、補(bǔ)腎益氣為主，幫助內(nèi)膜修復(fù)以止血。5）本病血止后不易復(fù)舊，不同年齡患者復(fù)舊目的不同。青春期復(fù)舊目的在恢復(fù)腎-天癸-沖任-胞宮軸功能，建立規(guī)律月經(jīng)周期；育齡期復(fù)舊目的在調(diào)經(jīng)種子；更年期復(fù)舊目的在改善出血造成的臟腑氣血虛損，防止復(fù)發(fā)及惡變。

參考文獻(xiàn)

［1］張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006: 100.

［2］巢元方.諸病源候論［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011: 247.

［3］竹林寺僧.竹林寺女科秘傳［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:.

［4］傅青主.傅青主女科［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:8.

［5］吳本立.女科切要［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2011:43.

［6］李東垣.蘭室秘藏［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:73.

［7］佚名.黃帝內(nèi)經(jīng)［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，2010:276.

［8］王清任.醫(yī)林改錯(cuò)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:46.

［9］張仲景.金匱要略［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:57.

［10］孫思邈.備急千金要方［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2005:271.

［11］唐宗海.血證論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:37.

［12］朱丹溪.丹溪心法［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:55.

［13］胡幽蘭.《血證論》治療崩漏思路探微［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2015，36（3）:11-12.

［14］李付鳳.《傅青主女科》論治崩漏思想淺析［J］.中醫(yī)藥信息，2014，31（4）:43-44.

［15］孫峰俐.海派名醫(yī)童少伯教授診治崩漏病臨床經(jīng)驗(yàn)［J］.四川中醫(yī)，2015，33（3）:1-2.

［16］陳學(xué)奇.陳木扇女科滋水涵木法治療崩漏經(jīng)驗(yàn)［J］.浙江中醫(yī)雜志，2014，49（7）:469

［17］王金亮.婦科止血八法［N］.中國中醫(yī)藥報(bào)，2014-1-6（4）.

［18］錢菁.夏桂成補(bǔ)腎調(diào)周法中的治未病思想［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（8）:1443-1444.

［19］夏桂成.夏桂成實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:177，190.

［20］姬淑琴.辨證治療崩漏68例［J］.天津中醫(yī)，2001，18（5）: 16-17.

［21］顧靈.許小鳳辨治崩漏經(jīng)驗(yàn)擷要［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18（12）:85-86.

中圖分類號(hào):R271.42

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1004-745X（2016）01-0096-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.032

通信作者△（電子郵箱：18351891080@163.com）

收稿日期（2015-09-12）