劉定承　趙鳴芳，2△　凌云（.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇　南京　20023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)明基教學(xué)醫(yī)院，江蘇　南京　20036）

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淺析《傷寒論》下利病證治中去用大黃、芍藥問題*

劉定承1趙鳴芳1，2△凌云1
（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)明基教學(xué)醫(yī)院，江蘇南京210036）

【摘要】《傷寒論》六經(jīng)病篇皆有下利，對于下利的治療，明確用方的條文42條，涉及方劑32首，從太陰病篇279條“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”切入，再聯(lián)系《傷寒論》其余篇章，探討下利治療中怎樣使用大黃、芍藥。希望借此加深對經(jīng)方的認識，為現(xiàn)今臨床治療下利提供參考。

【關(guān)鍵詞】《傷寒論》下利大黃芍藥

《傷寒論》作為中醫(yī)“四大經(jīng)典”之一，不僅是論述外感病的著作，還是一部論治內(nèi)傷雜病的臨床典籍，其有關(guān)下利的論述散在六經(jīng)之中，其條文有84條，約占全書條文的1/5，內(nèi)容較為豐富。筆者就《傷寒論》所論下利之治療中去用大黃、芍藥之情況，做簡要闡述。

太陰篇第279條“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之”［1］。細思此條，本為太陽病，依法當發(fā)汗，而醫(yī)反下之，虛其胃腸，引邪入里，“因爾腹?jié)M時痛者”，此腹?jié)M時痛，實質(zhì)不屬于太陰?。ㄒ嗖粦?yīng)列入太陰篇），因太陰病不可下，豈有用大黃之理。太陰病提綱條文，即273條，早已言明“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬?！碧幉偬摵诶?，一派虛寒之象，以下為禁，須用溫補，如四逆輩，若誤以“腹?jié)M”為里實，下之，定為結(jié)硬之變，此可參看太陽篇第131條“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也?！标幾C大概均用溫補之法，陰證無下法，無論遲早，任何時候不可下，“而反下之，因作痞也”，此痞非心下痞之痞，而是痞塊、硬塊，即臟結(jié)，且從131條前后諸條都論述結(jié)胸與臟結(jié)，亦可知此痞非指心下痞。何以279條言“屬太陰也”？此為提示279條中“腹?jié)M時痛”應(yīng)與太陰病提綱證之“腹?jié)M”、“時腹自痛”相鑒別。279條“腹?jié)M時痛”之痛是實痛，非虛痛，滿為實滿，非虛滿，不同于太陰病。本太陽病，下之表未解，故仍以桂枝湯為主，加量芍藥治腹攣痛。芍藥苦而微寒，治熱不治寒，治實不治虛，正亦說明此“腹?jié)M時痛”非真正太陰病的“腹?jié)M”“時腹自痛”。若“大實痛者”，大便不行，拒按且脹滿甚，需加芍藥、大黃，緩其腹痛，攻其實滿。如遇真太陰病而投大黃、芍藥，真乃耽誤病情，害人性命。

太陰篇第280條“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也?！痹俅沃厣晏嵝?79條的鑒別意義，強調(diào)太陰病禁用芍藥、大黃。胡希恕老中醫(yī)認為“真正太陰病，脈必定弱，為虛弱之脈，此弱脈之類有脈沉微、脈沉弱?！淙死m(xù)自便利’類似太陰病提綱條文中提到的‘自利益甚’，假設(shè)又有‘時腹自痛’，不可用芍藥、大黃，‘宜減之’非減量，是減去不用”［2］?！耙云淙宋笟馊?，易動故也”，太陰病，里虛寒胃氣弱，苦寒藥會致使下利不止或“胸下結(jié)硬”。

或有舉小建中湯以反駁，然小建中湯證為里虛寒證何以可用芍藥？第100條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者，小柴胡湯主之?！毙〗ㄖ袦C之脈象為“陽脈澀，陰脈弦”，陽為外，澀即血、津液不足。中虛有寒，不能消化水谷，營衛(wèi)不足于外，則浮取脈澀，但按之脈弦，上下弦直有力，此為里寒，中氣虛，虛者生寒，“依法當腹痛”，此時中虛有寒尚未見下利，故知小建中湯證之虛寒不似三陰病下利之虛寒嚴重，而腹痛為急迫癥狀，急需解決之主證，故以桂枝湯增量芍藥（原芍藥3兩，現(xiàn)6兩），芍藥治拘攣痛。但芍藥微寒，里虛有寒，純用芍藥不行，須加大量飴糖，飴糖甘能緩急止痛，合芍藥治腹急痛相當有力，且芍藥甘寒又能養(yǎng)液，補津液不足。另外方中有炙甘草、生姜、大棗致力于溫中，桂枝亦屬辛溫藥，所以本方總體效用是溫中，不會因芍藥一味微寒而改變?nèi)綔乩镒饔谩５羰抢锾摵C已嚴重至病陷入三陰，陽氣虛衰而出現(xiàn)下利，微寒之芍藥甚至應(yīng)當減去不用。

參看本草書籍更能明確大黃、芍藥藥性及功效。《本經(jīng)疏證》云“芍藥，味苦、酸，平、微寒……主邪氣腹痛……破堅積……止痛……通順血脈，緩中……中惡，腹痛”，“大黃，味苦寒……破癥瘕積聚、留飲宿食，蕩滌胃腸，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食……平胃下氣，除痰實、腸間結(jié)熱、心腹脹滿”［3］。再看清代郭汝聰編集的《本草三家合注》，其中記載陳修園對于大黃的解讀“其氣味苦寒，故主下泄……腹中結(jié)塊，有形可征曰癥，忽聚忽散曰瘕，五臟為積，六腑為聚，以及留飲宿食，得大黃攻下皆能治之”［4］?！吨兴帉W(xué)》則指出“大黃性味苦，寒。歸脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)，功可瀉下攻積，清熱瀉火，止血，解毒，活血祛瘀，清瀉濕熱。有‘將軍’之稱”，“白芍性味苦、酸、甘、微寒。陽衰虛寒之證不宜單獨使用”［5］。由此可見，大黃苦寒沉降，力猛善行，能攻積、清熱瀉火，為治胃腸積滯之要藥，尤善治熱結(jié)，脾胃虛弱者勿用；芍藥微苦寒，可緩急止痛，除實攻積，陽衰虛寒下利之證慎用或不用。如果下利腹痛屬實熱證，絕不可用見利止利，仍需通下，可加大黃、芍藥，如熱利，里急后重。實熱證下利如第165條“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。其中“心中痞硬”與103條“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”之“心下急”互參，知165條“心中”應(yīng)為“心下”（“心中”常指心臟，“心下”多指胃）。165條心下痞硬乃實熱證表現(xiàn)，即心下堅滿、硬痛，甚至不可觸按，又見嘔吐，下利，方用大柴胡湯，大柴胡湯用芍藥、大黃去心下硬滿，下利嘔吐自止。

《傷寒論》中下利用芍藥的情況還有太陽病篇第172條“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯”，太陽病脈浮發(fā)熱，少陽病當有口苦咽干，兩者均為陽熱證候，言太陽與少陽合病，知表里不解，既有表熱又有半表半里之熱，與黃芩湯治煩躁腹痛熱利，方中黃芩去熱除煩，芍藥合甘草，即含芍藥甘草湯之意，治下利腹痛攣急。少陰病篇第318條“少陰病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之?！贝朔巧訇幉?，雖言“少陰病”，意在提示與真正少陰病之四肢逆冷危證相鑒別，表面有四肢厥逆，但此處是因氣機閉塞，氣血不暢所致，“泄利下重”亦是熱利而非少陰寒利。觀四逆散方，以柴胡為主，去胸脅苦滿，除熱，治在少陽，方中亦有芍藥，含芍藥甘草湯、枳實芍藥散，行氣去滯消脹，解熱，緩腹痛，治熱利下重。

以下諸條屬實熱下利，第374條“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯”，此處“譫語”說明胃不和，不但有熱且實，大便硬，此利為實熱利；第256條“陽明少陽合病，必下利……脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯”。脈應(yīng)之滑數(shù)為宿食常有之脈，里實之象，脈數(shù)而滑者，當有所去，脈滑未至遲的程度，說明陽明病不至津液虛竭，實熱之利尚可一攻，不可見利而懼攻下，錯過時機。第321條“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”，其中“清”非與渾濁相對的形容詞，此處當動詞，為“如廁”“排便”之意，意同“下利清谷”之“清”?！靶南卤赝础闭f明內(nèi)有結(jié)實，因宿食燥結(jié)逼迫腸中津液從旁而下，結(jié)在中，水旁下，結(jié)者自結(jié)，流者自留，屬于“熱結(jié)旁流”，傷津液甚速。證屬真實假虛之下利，治病求本，雖有下利之象，仍當取承氣湯通下胃腸的燥結(jié)。燥結(jié)宿食一去，則利自止，即所謂“通因通用”是也，故用大黃，三承氣湯中均少不了大黃。承氣湯證的辨證要點是:在有大便秘結(jié)，腹?jié)M脹痛，潮熱汗出，甚至神昏譫語的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)下利，三承氣湯均適用于燥熱內(nèi)結(jié)之下利。三方皆為苦寒攻下之劑，是為陽明腑實而設(shè)。但隨燥實內(nèi)結(jié)程度不同而有輕重緩急之分，且其組方法則亦有不同［6］。若燥熱初結(jié)者，潮熱為主，宜用調(diào)胃承氣湯，芒硝咸寒，偏于去熱，但消脹除滿之力比小承氣湯差，因無枳實、厚樸；如燥熱已結(jié)，腑氣阻滯不通，脹滿為主，宜用小承氣湯，大黃、枳實、厚樸配伍，而無甘草緩急，瀉下之力比調(diào)胃承氣湯重，但去熱之力就較調(diào)胃承氣湯差，因無芒硝；燥熱結(jié)甚，大實、大滿、大痛，熱迫津泄，有亡陰之傾向，宜大承氣湯，加量枳實、厚樸，行氣消脹，合大黃、芒硝，攻下之力峻猛，急下存陰。

中醫(yī)精髓，重在辨證論治。下利特點隨病因、疾病發(fā)展階段以及患者體質(zhì)差異而不同，在下利病證中須辨清表里清寒熱虛實，方可決定是否可用大黃、芍藥?？偠灾?，虛寒利，當保胃氣，絕不可投苦寒之大黃、芍藥；而實熱利急需下之以存津液，不可猶豫不決，視大黃、芍藥如猛虎。

參考文獻

［1］漢·張仲景.傷寒論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:85.

［2］胡希恕.胡希恕傷寒論講座［M］.北京:學(xué)苑出版社，2008: 428.

［3］鄒澍.本經(jīng)疏證［M］.北京:學(xué)苑出版社，2009:232，367.

［4］清·郭汝聰.本草三家合注［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010:199.

［5］黃兆勝.中藥學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:137.

［6］梅國強.傷寒論講義［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:216.

·綜述·

·醫(yī)籍研析·

An Analysis on Chinese Rhubarb and Herbaceous Peony in the Cure of Diarrhea Based on Shanghanlun

LIU Dingcheng，ZHAO Mingfang，LING Yun.Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Nanjing 210023，China.

【Abstract】There were 42 provisions of article，32 involved prescriptions in Shanghanlun.This paper would discuss the usage of rhubarb，peony for diarrhea based on the 279th clause in Shanghanlun.

【Key words】Shanghanlun；Diarrhea；Chinese rhubarb；Chinese herbaceous peony

中圖分類號:R222.2

文獻標志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0094-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.031

*基金項目：國家自然科學(xué)基金項目（81503485）

通信作者△（電子郵箱：zhaomf1963@163.com）

收稿日期（2015-08-31）