魏兆峰 陳剛

作者單位：550004 貴陽，貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒外科

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硬纖維瘤的研究進展

魏兆峰 陳剛

作者單位：550004 貴陽，貴陽醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒外科

【摘要】文章介紹硬纖維瘤的研究進展。

【關鍵詞】硬纖維瘤；流性病學；病因；病理；診斷；治療

硬纖維瘤(desmoid tumor，DT)，又稱侵襲性纖維瘤病(aggressive fibromatosis，AF)。1832年，Mac Farlane首先描述了硬纖維瘤并進行了形態(tài)學記載。1838年，Muller首次把肉眼所見腱樣構造的腫瘤命名為硬纖維瘤。1948年，Musgrove等提出本病的診斷標準?！癲esmoid”來源于希臘語“desmos”，意思是“像肌腱一樣硬”。該病是一種少見的來源于纖維結締組織的交界性軟組織腫瘤，局部侵襲性生長和術后復發(fā)率高是其顯著特點。但血源性或淋巴結轉移未見報道[1]。這些特點使其有別于其他良性腫瘤。目前，國際上對硬纖維瘤的治療尚未達成共識，國內(nèi)以手術治療為主?，F(xiàn)將硬纖維瘤的研究進展報告如下。

1 流行病學

目前，國內(nèi)尚沒有硬纖維瘤的流行病學資料。國外資料顯示，硬纖維瘤發(fā)病率占軟組織腫瘤的3%，占所有腫瘤的0.03%。美國每年發(fā)病人數(shù)為500~1 000例，德國每年發(fā)病人數(shù)為100~200例。女性發(fā)病率是男性的2~3倍。

2 病因?qū)W及病理

硬纖維瘤的病因目前尚不明確，發(fā)病機制不清。依據(jù)流行病學和遺傳病理學研究顯示，本病可能與創(chuàng)傷(手術)、內(nèi)分泌(雌激素)、遺傳(APC基因)等多因素有關。研究顯示[2]，約25%的硬纖維瘤病人的病灶處有創(chuàng)傷史，從手術創(chuàng)傷到發(fā)生硬纖維瘤的時間平均為2.75年。家族性腺瘤性息肉病(FAP)是硬纖維瘤發(fā)病的獨立危險因素。有資料顯示，家族性結腸腺瘤性息肉病病人硬纖維瘤的發(fā)病率可達3.5%~32%。由于硬纖維瘤更容易發(fā)生在產(chǎn)后的婦女，因此，有學者認為該病的發(fā)生與雌激素存在一定的關系，據(jù)此推測雌激素可能通過影響成纖維細胞有絲分裂而引發(fā)該病。

一般認為硬纖維瘤來源于肌纖維細胞，腫瘤缺乏真性包膜，常浸潤至鄰近結構。硬纖維瘤直徑一般約5~10 cm，有報道直徑＞30 cm者。腫物質(zhì)地硬韌，切開時有砂礫感，切開面呈灰白色，交錯編織狀明顯，部分切開面類似瘢痕組織的“漩渦”狀纖維紋理。顯微鏡下，腫瘤由豐富的膠原纖維和極少的纖維細胞構成，呈平行排列，細胞有異型性和核分裂象，腫瘤邊緣?？梢姳荒[瘤組織包繞的橫紋肌小島。

3 硬纖維瘤的診斷與鑒別診斷

3.1 診斷 硬纖維瘤可發(fā)生于任何年齡段，最常見的發(fā)病部位為四肢，發(fā)病比例高于軀干。兒童發(fā)病部位以四肢多見，與成年人恰好相反。腫瘤常發(fā)生在肌肉、肌腱和深筋膜等處。腫塊邊界不清，局部皮膚正常，其他癥狀主要是腫瘤壓迫臨近器官所引起，包括梗阻、神經(jīng)功能受損及功能障礙。然而，腹腔內(nèi)原發(fā)的硬纖維瘤可能長期無明顯癥狀。臨床上發(fā)現(xiàn)生長緩慢的固定、質(zhì)硬、扁平狀的腫物時，應考慮硬纖維瘤的可能。該病的診斷主要依靠病理檢查。大部分硬纖維瘤的CT檢查示呈邊界清楚、密度均勻的軟組織腫塊影；病變大時可顯示一組肌肉已被腫瘤“蠶食”；腫瘤平掃呈均勻等密度，比肌肉組織的密度略低，增強掃描較平掃能更好地顯示腫瘤邊界，邊界不規(guī)則，呈浸潤狀，腫瘤呈爪樣蠶食正常肌肉[3]。

3.2 鑒別診斷 本病需與脂肪肉瘤、纖維肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤等軟組織病變相鑒別。硬纖維瘤與這些惡性腫瘤的鑒別要點在于病灶周圍是否有水腫區(qū)，病灶內(nèi)的信號是否相對一致。發(fā)生在兒童臀部的硬纖維瘤需與臀肌攣縮癥鑒別。臀部硬纖維瘤患兒常有注射史，并伴有下蹲困難，體檢時局部常可觸及深在的硬結而誤診為臀肌攣縮癥。臀肌攣縮多為雙側發(fā)病，因臀大肌上部肌纖維攣縮，肌組織容積減少而形成“尖臀”樣外觀。同時臀部出現(xiàn)皮膚凹陷。硬纖維瘤的腫塊稍靠外上側，推動腫塊滑過大轉子時可有彈響感。

4 硬纖維瘤的治療

4.1 治療原則 由于硬纖維瘤的發(fā)病率較低，目前國內(nèi)外文獻中尚未見前瞻性的隨機對照研究，其治療策略目前仍存在較大分歧，尚無共識。大多數(shù)學者認為應在手術、放療、藥物治療的三級原則指導下，為病人制定合理的個體化治療方案。治療首選手術完整切除，對于不能手術的病人，可以采用局部放療，以及系統(tǒng)的藥物治療，包括激素、非甾體抗炎藥、干擾素和化療[4]。

4.2 手術治療 硬纖維瘤主要治療方法為手術切除。手術原則為盡可能切除腫瘤組織，同時最大限度保護腫瘤周圍臟器的功能不受影響。如果腫瘤較大或浸潤周圍組織，應在權衡利弊后行擴大切除術。目前認為，硬纖維瘤切除范圍應至少在腫瘤外2~3 cm。如果手術切除完整可以維持肢體功能和外觀，而且病理結果為陰性切緣者，應只進行手術切除，不推薦術后放療。術后應進行嚴密隨訪。有學者指出，切緣陰性者不論是否進行術后輔助放療，局部控制率均較切緣陽性者好[5]。有報道顯示，唯一可減少復發(fā)的因素是切緣陰性[6]。因此，初次的手術治療及切緣質(zhì)量對于硬纖維瘤病人的預后具有重要影響。

4.3 其他治療 Ewing于1928年曾提出，硬纖維瘤對放療的反應是“雖緩慢但卻是有效的”。Helen 等[7]研究發(fā)現(xiàn)，對于切緣陽性或有病灶殘留者，單純放療或手術聯(lián)合放療較之單純手術治療能夠獲得更好的愈后。藥物治療被認為是繼手術和放療之后的三線治療，腫瘤不能切除及放療的病人可考慮行藥物治療[8]。其中非甾體抗炎藥和抗雌激素藥是一線藥，而細胞毒類化療藥則在手術、放療和非甾體抗炎藥及抗雌激素藥治療無效的情況下加以選用。此外，伊馬替尼、干擾素、血管內(nèi)皮抑素、維生素D3、化學消融、肢體灌注化療、釔-90標記的生長激素抑制素類似物用于硬纖維瘤的治療也有報道，但均為個例，可重復性差，證據(jù)級別低，這方面的治療經(jīng)驗仍需進一步探索。由于FAP相關性硬纖維瘤總有APC基因缺失，故有人以脂質(zhì)體為載體介導APC基因進入大鼠的成纖維細胞以彌補該缺失并獲得成功，已證實APC基因順利表達[9]，這或許提示了未來硬纖維瘤基因治療的方向。

5 小結

由于硬纖維瘤的發(fā)病率較低，目前有關此病的研究很多都是小樣本或回顧性分析，缺少前瞻性的隨機對照研究?，F(xiàn)有的治療方案均受病例數(shù)量的限制，證據(jù)級別較低。有限的治療經(jīng)驗主要來自回顧性分析甚至病例報道，而且治療效果與腫瘤自然病程混雜在一起，結論的可靠性比較差，故硬纖維瘤的治療至今仍有諸多爭議，各家報道的結論差別甚大也說明了這一問題，目前尚沒有達成共識的治療策略。但大部分的學者認為手術應作為一線治療，且初次手術十分重要，應在保肢的前提下爭取達到陰性切緣。隨著對硬纖維瘤細胞遺傳學和分子生物學研究的進一步突破，其有效治療方法將進一步明確。

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綜 述

收稿日期：（2015-10-16）

【文章編號】1672-7185（2016）01-0028-03

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2016.01.013

【中圖分類號】R73

【文獻標識碼】A