主持人：孫麗云

郭瞻予1孫麗云2

郭瞻予1孫麗云2

孫麗云1郭瞻予2

專 題 筆 談

臨床常見小兒心理疾病

主持人：孫麗云

編者按：心理疾病又稱心理障礙、心理異常。它與心理健康正相反，是指大腦功能發(fā)生故障，心理不能反映現(xiàn)實(shí)，在言語、行為和情感上出現(xiàn)多種歪曲現(xiàn)實(shí)、無中生有的反常表現(xiàn)。我刊特邀相關(guān)專家對(duì)臨床常見小兒心理疾病進(jìn)行介紹，以供讀者參考。

（本刊編輯部）

兒童多動(dòng)綜合癥

孫麗云1郭瞻予2

(1.武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院心理科，沈陽 110034；2.沈陽師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院)

文章介紹兒童多動(dòng)綜合癥的流行病學(xué)病因、分類、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

多動(dòng)綜合癥；原因；診斷；治療

兒童多動(dòng)綜合癥簡稱為多動(dòng)癥，主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力易分散，注意廣度縮小，不分場(chǎng)合的過度活動(dòng)，情緒沖動(dòng)并伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難，智力正?；蚪咏?。由于注意力集中短暫和困難是多動(dòng)癥最經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀，所以DSM-Ⅲ和DSM-Ⅲ-R將其命名為注意缺陷障礙。

兒童多動(dòng)癥多于學(xué)齡前起病，呈慢性過程。影響兒童學(xué)校、家庭和校外生活，容易導(dǎo)致兒童持久性學(xué)習(xí)困難，伴行為問題和低自尊心。此外，多動(dòng)癥兒童不容易被周圍的同齡小伙伴接受，容易引發(fā)人際關(guān)系障礙，形成孤獨(dú)等負(fù)性情緒心理。

1 流行病學(xué)

兒童多動(dòng)癥的患病率為3%～5%，男女比例為4∶1～9∶1。研究發(fā)現(xiàn)，多動(dòng)癥兒童來自父母分居或離婚的家庭，父親經(jīng)濟(jì)地位低或?yàn)轶w力勞動(dòng)者，父母婚姻不和諧以及家庭教育不一致者較為多見。

2 病因

2.1 生物學(xué)因素 腦損傷學(xué)說認(rèn)為多動(dòng)癥與孕婦分娩、妊娠期病毒感染、服藥、顱腦外傷、缺氧缺血腦病、中毒等有關(guān)。遺傳因素為父母或親屬是多動(dòng)癥患兒或患有其他精神疾病，易導(dǎo)致兒童多動(dòng)癥。代謝學(xué)說認(rèn)為腎上腺素和多巴胺的異常代謝與多動(dòng)癥有關(guān)。

2.2 環(huán)境因素 一些研究認(rèn)為，多動(dòng)癥可能與食物過敏有關(guān)，一些學(xué)者提出食物添加劑和水楊酸鹽類會(huì)引起兒童過度活動(dòng)、沖動(dòng)和學(xué)習(xí)問題。家庭環(huán)境如父母離異、外出打工、孩子內(nèi)心愛的缺失等等是造成多動(dòng)癥的重要誘因。

此外還有病理機(jī)制和神經(jīng)心理與神經(jīng)生物學(xué)假說。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 活動(dòng)過度 幼兒早期患兒表現(xiàn)活動(dòng)過度。部分兒童在嬰兒時(shí)期就活動(dòng)過度，比如會(huì)從小車?yán)锿馀?，剛開始學(xué)走路的時(shí)候往往是以跑代走?；純荷源蟮臅r(shí)候，看書看不了幾頁，就換一本，或者索性把書撕了。進(jìn)入小學(xué)后，表現(xiàn)更為顯著。上課小動(dòng)作不停，手閑不住，凡是能碰到的東西總要碰一下，因喜歡招惹別人，常與同學(xué)發(fā)生爭吵或打架。

3.2 注意力集中困難 患兒注意力很容易受環(huán)境的影響而分散，因而注意力集中時(shí)間短暫。他們對(duì)各方的刺激幾乎都起反應(yīng)，不能濾過無關(guān)刺激，所以注意力集中困難。

3.3 情緒不穩(wěn)，沖動(dòng)任性 患兒由于缺乏控制能力，常對(duì)一些不愉快的刺激做出過分反應(yīng)，以致在沖動(dòng)之下傷人或者破壞東西，他們要什么，非得立刻滿足，他們的情緒不穩(wěn)，會(huì)無故叫喊或者吵鬧。

3.4 學(xué)習(xí)困難 多動(dòng)癥兒童的智力水平大都正常或接近正常，但是仍在學(xué)業(yè)上存在困難。有些兒童將“6”讀成“9”，把“b”讀成“d”，甚至分不清左右。他們?cè)诶首x、拼音、書寫或語言表達(dá)方面有困難，多動(dòng)癥兒童未經(jīng)認(rèn)真思考就回答，認(rèn)識(shí)欠完整，也導(dǎo)致其學(xué)業(yè)困難。

多動(dòng)癥兒童的臨床癥狀有時(shí)出現(xiàn)波動(dòng)，通常與他們所處的場(chǎng)合不同或從事的活動(dòng)不同有關(guān)。比如在有吸引力和新的情況或不熟悉的環(huán)境中多動(dòng)癥癥狀能緩解，而在做作業(yè)或從事重復(fù)性或需要巨大努力的活動(dòng)及做不新奇的事情時(shí)，注意力維持相對(duì)困難。

4 診斷到目前為止，多動(dòng)癥主要以患兒家長和老師提供的病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、精神檢查為主要依據(jù)。多動(dòng)癥的中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD)如下。

4.1 癥狀標(biāo)準(zhǔn)

4.1.1 注意障礙 有以下≥4項(xiàng)：①學(xué)習(xí)時(shí)容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望；②上課不能專心聽講，常東張西望或發(fā)呆；③做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯(cuò)；④不注意細(xì)節(jié)，在做作業(yè)或其他活動(dòng)中常出現(xiàn)粗心大意或錯(cuò)誤；⑤丟失或特別不愛惜東西(如常把衣服、書本等弄得很臟、很亂)；⑥難以始終遵守指令完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動(dòng)等；⑦做事難于持久，常常一件事沒做完，又去干別的事；⑧與他說話時(shí)，常常心不在焉，似聽非聽；⑨在日常活動(dòng)中常常丟三落四。

4.1.2 多動(dòng) 有以下≥4項(xiàng)：①需要靜坐的場(chǎng)合難于靜坐或在座位上扭來扭去；②上課時(shí)常有小動(dòng)作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話；③話多，好插嘴，

別人問話未完就搶著回答；④十分喧鬧，不能安靜的玩耍；⑤難以遵守集體活動(dòng)的秩序和紀(jì)律，如游戲時(shí)搶著上場(chǎng)，不能等待；⑥干擾他人的活動(dòng)；⑦好與小朋友打逗，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，不受同伴歡

迎；⑧易興奮和沖動(dòng)，有一些過火行為；⑨在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高爬梯，好冒險(xiǎn)，易出事故。

4.2 病程標(biāo)準(zhǔn) 通常于7歲前起病，病程持續(xù)＞6個(gè)月。

4.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除精神發(fā)育遲滯、廣泛性發(fā)育障礙、兒童期精神障礙、器質(zhì)性精神障礙、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病和藥物不良反應(yīng)等。

5 治療

5.1 心理治療

5.1.1 行為治療 行為治療是當(dāng)兒童出現(xiàn)合理的行為時(shí)，給予獎(jiǎng)勵(lì)，使該行為得到強(qiáng)化并保持下來；當(dāng)兒童出現(xiàn)多動(dòng)、沖動(dòng)等行為時(shí)，便對(duì)之采取漠視的態(tài)度，甚至給予一定的懲罰，使得該行為逐步消退。行為治療中常用的是“代幣制法”，即當(dāng)兒童出現(xiàn)合理的行為時(shí)，父母、老師等會(huì)給予相應(yīng)的代幣作為獎(jiǎng)勵(lì)，當(dāng)代幣積累到一定量時(shí)，可以允許兒童用給他擁有的代幣來換取他想要的獎(jiǎng)勵(lì)。在累積代幣的過程中，如果出現(xiàn)多動(dòng)等不恰當(dāng)?shù)男袨椋矔?huì)沒收相應(yīng)的代幣。

5.1.2 家庭治療 研究表明，夫妻關(guān)系差、父母離異、留守兒童等家庭環(huán)境與兒童多動(dòng)癥有著密切關(guān)系?？赡芘c他們童年時(shí)期缺乏關(guān)愛有關(guān)。因此家庭治療在兒童多動(dòng)癥康復(fù)過程中有著重要的意義。家庭治療主要包括父母關(guān)系的梳理、對(duì)子女教育方式的塑造等。

此外，兒童感統(tǒng)統(tǒng)合訓(xùn)練治療、沙盤游戲治療、生物反饋治療等對(duì)兒童多動(dòng)癥康復(fù)也能起到有效治療作用。

5.2 藥物治療 必要時(shí)可以采用藥物治療。目前對(duì)于兒童多動(dòng)癥的西藥治療主要包括中樞神經(jīng)興奮劑，該藥物在減少兒童的破壞性行為和增加他們與人交流的方面有顯著的作用；當(dāng)兒童患有抑郁癥時(shí)配合三環(huán)類抗抑郁藥，能有效緩解患兒的情緒。對(duì)于兒童多動(dòng)癥，中藥治療也發(fā)揮了重要作用。此外有研究表明，刺激百會(huì)、四神聰?shù)妊ㄎ灰材苡行Э刂苾和鄤?dòng)的行為。

5.3 其他治療 選擇性去除食物中的添加劑，特別是食品中的色素對(duì)一些患兒有效。另外，小量咖啡對(duì)一些患兒有效，而過敏的多動(dòng)兒童合用抗過敏藥物治療有較好的效果。對(duì)年長的多動(dòng)兒童職業(yè)咨詢和訓(xùn)練很有幫助。戶外野營和自信心訓(xùn)練，對(duì)多動(dòng)兒童發(fā)展認(rèn)知功能和自律性訓(xùn)練是有幫助的。多種形式的聯(lián)合治療可使學(xué)業(yè)成績不良、社交困難等癥狀好轉(zhuǎn)，而酒依賴、物質(zhì)濫用也相應(yīng)減少，兒童的社會(huì)功能恢復(fù)到正常范圍內(nèi)，與父母的關(guān)系形成良性循環(huán)。

此外，父母和老師要理解，多動(dòng)不是孩子主觀故意的，要忽視其不傷大雅的一些小動(dòng)作，給予他們一定的活動(dòng)機(jī)會(huì)。允許其分段完成作業(yè)或某一計(jì)劃，給其提供安靜的環(huán)境，盡量避免可能引開其注意力的刺激，如其寫作業(yè)的地方、教室里的座位要安排在能與老師互動(dòng)好的地方，還要多發(fā)現(xiàn)多動(dòng)兒童的優(yōu)點(diǎn)，創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓其發(fā)揮優(yōu)點(diǎn)，以獲得長輩和同學(xué)的表揚(yáng)，讓其有成功感，以保持他們的自信心和自尊心。

兒童強(qiáng)迫癥

郭瞻予1孫麗云2

(1.沈陽師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院，沈陽 110034；2.武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院心理科)

【摘要】 文章介紹兒童強(qiáng)迫癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、預(yù)后和治療。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)迫癥；病因；診斷；治療

【文章編號(hào)】 1672-7185(2016)12-0014-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.005

強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫沖動(dòng)或強(qiáng)迫行為等癥狀為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。患兒深深知道這種強(qiáng)迫癥狀不合理，沒有必要，但是卻無法控制或者擺脫，因而焦慮、痛苦。

兒童強(qiáng)迫癥是一種較為常見的的情緒障礙，在兒童中的患病率為0.5%～1%，在少年中的患病率為1%～2%，約占兒童門診的10%。男童較女童多，平均發(fā)病年齡9～12歲，兒童早期和青春早期是兩個(gè)高發(fā)年齡段。該障礙一般起病比較緩慢，成人患兒中約1/3在少年兒童期開始起病。

1 病因

1.1 神經(jīng)生化因素 目前認(rèn)為，許多中樞神經(jīng)遞質(zhì)，如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等在強(qiáng)迫

癥的患兒中存在不同程度的異常。特別是各種神經(jīng)遞質(zhì)的失衡狀態(tài)可能是強(qiáng)迫癥的重要誘因。

1.2 神經(jīng)解剖學(xué)說 磁共振(MRI)顯像研究發(fā)現(xiàn)，患兒腦區(qū)存在異常結(jié)構(gòu)，主要是眶額葉皮質(zhì)體積減少。

1.3 遺傳因素 對(duì)單卵雙生子的研究顯示，強(qiáng)迫癥共同發(fā)病率為63%～87%，患兒一級(jí)親屬的總體發(fā)病率為10%～22.5%。

1.4 免疫因素 有研究認(rèn)為，強(qiáng)迫癥和自身免疫有一定關(guān)系。

1.5 個(gè)性因素 患兒多有焦慮、緊張、追求完美、敏感多疑、不適應(yīng)、自卑、自責(zé)、不安全感等。

1.6 家庭因素 在父母教育方式上，如果父母過于頻繁、嚴(yán)厲懲罰、責(zé)罵和苛刻要求，會(huì)促使子女形成高道德標(biāo)準(zhǔn)的社會(huì)價(jià)值觀，這使子女在評(píng)價(jià)自身行為、態(tài)度和欲望的時(shí)候，往往過分苛刻和嚴(yán)厲，從而產(chǎn)生明顯的罪惡感、恥辱感和自我譴責(zé)。也有研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患兒存父母情感溫暖的缺失以及父母的懲罰較多。

2 臨床表現(xiàn)

強(qiáng)迫癥在兒童期的表現(xiàn)與成人類似，主要表現(xiàn)為多種強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫思維包括強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫性窮思竭慮。其中，強(qiáng)迫性回憶和強(qiáng)迫性窮思竭慮等較常見。如患兒控制不了回憶過去發(fā)生過的每一件事情的細(xì)節(jié)，回憶過去看見過的事物或聽過的歌曲，或?qū)σ恍o關(guān)緊要的事情，沒完沒了的想個(gè)究竟。如為什么要把“爸爸”稱為“爸爸”，而不能叫別的；什么樣的學(xué)習(xí)方法是最好的和最適合自己的，這些都明顯影響了患兒的生活和學(xué)習(xí)，使得患兒無法專心聽講、寫作業(yè)，影響患兒的社會(huì)功能。

在強(qiáng)迫行為中，強(qiáng)迫性洗滌和強(qiáng)迫性檢查最為常見?；純悍磸?fù)洗手、反復(fù)核對(duì)、反復(fù)檢查，這種行為常與怕臟、怕得病、怕做錯(cuò)事或被懲罰有關(guān)。尤其在學(xué)齡兒童，反復(fù)檢查書包以確定文具是否帶齊，作業(yè)是否做對(duì)，字是否整齊，生怕被老師指責(zé)或懲罰。此外，還有強(qiáng)迫性計(jì)數(shù)和強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作?；純荷蠈W(xué)或出門前，常常要數(shù)到一個(gè)吉利的數(shù)字才能走或做；如果沒有想好或者做好，則要反復(fù)想或數(shù)，這種數(shù)數(shù)還常以某種動(dòng)作來表示。如果被人打斷，患兒就會(huì)特別生氣，并從頭做起。

可以說，強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)千奇百怪，不同程度影響了患兒的生活以及社會(huì)功能，而患兒又無法控制癥狀的出現(xiàn)，因此患兒常常感到非常痛苦。

3 臨床診斷

以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床表現(xiàn)，至少有下述癥狀之一。①強(qiáng)迫觀念：包括強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫表象、強(qiáng)迫懷疑(比如反復(fù)懷疑自己得了艾滋病)。②強(qiáng)迫情緒：表現(xiàn)為十分害怕喪失自我控制能力，因而發(fā)瘋或者有冒失行為。③強(qiáng)迫意向：表現(xiàn)為經(jīng)常感到有立即行動(dòng)的沖動(dòng)或強(qiáng)烈的內(nèi)在驅(qū)使，但并不是表現(xiàn)為行動(dòng)，因此患兒感到很痛苦。④強(qiáng)迫動(dòng)作：表現(xiàn)為屈從于強(qiáng)迫觀念的反復(fù)洗手、反復(fù)核對(duì)檢查、反復(fù)詢問等。

患兒清楚強(qiáng)迫癥狀起源于本身，而不是來源于外界，或是別人強(qiáng)加給他?；純赫J(rèn)為癥狀反復(fù)出現(xiàn)沒有意義并感到不快樂甚至痛苦，因此試圖抵抗，但是不能奏效。

以上癥狀持續(xù)≥3個(gè)月可以診斷強(qiáng)迫癥。

4 鑒別診斷

強(qiáng)迫癥需要與廣泛性焦慮障礙、恐怖癥、孤獨(dú)癥進(jìn)行鑒別。廣泛性焦慮癥出現(xiàn)過分的不現(xiàn)實(shí)的擔(dān)心，但是焦慮癥不會(huì)出現(xiàn)既發(fā)的儀式性行為?？植腊Y患兒所表現(xiàn)的的害怕與恐懼在離開恐懼的對(duì)象后隨之減輕或消失，而強(qiáng)迫癥的害怕與恐懼現(xiàn)象與特殊環(huán)境或刺激無關(guān)。孤獨(dú)癥兒童的刻板行為類似于強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫行為，但是孤獨(dú)癥有典型的孤獨(dú)癥表現(xiàn)與智力障礙，而強(qiáng)迫癥智力正常，交往能力保持。

5 預(yù)后

部分患兒能在1年內(nèi)緩解，病情＞1年通常呈現(xiàn)持續(xù)波動(dòng)的病程，可達(dá)數(shù)年甚至終生。強(qiáng)迫癥嚴(yán)重，伴有強(qiáng)迫人格或持續(xù)遭遇較多的不良生活事件者預(yù)后不好。

6 治療

6.1 心理治療 心理治療具有重要的意義，使患兒對(duì)自己的個(gè)性特點(diǎn)和所患疾病有正確的客觀認(rèn)識(shí)。去掉精神包袱以減輕其不安全感，增強(qiáng)自信以減輕其不確定感，強(qiáng)調(diào)務(wù)實(shí)態(tài)度以減輕其不完美

感，同時(shí)動(dòng)員親屬對(duì)患兒不能姑息遷就，也不能矯枉過正，幫助患兒積極從事體育、文娛、社交活動(dòng)，使其逐漸從沉湎于窮思竭慮的情境中解脫出來。6.1.1 認(rèn)知行為治療 認(rèn)知行為治療是強(qiáng)迫癥的首選治療方法。治療標(biāo)準(zhǔn)方法是將強(qiáng)迫癥患兒置于一個(gè)神經(jīng)癥和一個(gè)神經(jīng)行為框架內(nèi)，治療包括三個(gè)部分：①心理教育、焦慮管理訓(xùn)練和認(rèn)知治療；②暴露和反應(yīng)阻止；③防止復(fù)發(fā)和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于年齡小的患兒可以采取行為治療。系統(tǒng)脫敏方法可以減少患兒重復(fù)行為的次數(shù)和時(shí)間。

6.1.2 家庭治療 家庭治療是治療強(qiáng)迫癥的重要方法，特別是對(duì)于那些存在家庭不和，父母婚姻有問題，家庭成員存在特殊問題，家庭成員之間角色混亂的患兒，更適合家庭治療。治療的目標(biāo)是將家庭成員納入治療系統(tǒng)中，讓所有行為問題都公開呈現(xiàn)出來，充分理解每個(gè)家庭成員對(duì)強(qiáng)迫行為產(chǎn)生的影響，重新組織家庭關(guān)系，減輕患兒的強(qiáng)迫性行為，逐漸形成各種良性行為。

6.2 藥物治療 三環(huán)類抗抑郁藥可應(yīng)用于強(qiáng)迫癥的治療，5-羥色胺再攝取抑制劑對(duì)兒童強(qiáng)迫癥具有較好的效果。

(收稿日期：2016-07-16)

兒童抑郁癥

郭瞻予1孫麗云2

(1.沈陽師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院，沈陽 110034；2.武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院心理科)

【摘要】 文章介紹了兒童抑郁癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。

【關(guān)鍵詞】 抑郁癥；病因；診斷；治療

【中圖分類號(hào)】 R742 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1672-7185(2016)12-0015-03

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.006

抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主要臨床特點(diǎn)，臨床可見心境低落與其處境不相稱，情緒的消沉可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，可有自殺企圖或行為，甚至發(fā)生木僵。兒童抑郁是一種不愉快、悲傷、痛苦的體驗(yàn)，患兒表現(xiàn)失去往日的興趣和歡樂，言語和活動(dòng)減少，常感“沒意思”“沒勁”“精力不足”“高興不起來”，有的患兒甚至出現(xiàn)“不如死了好”的念頭或采取自傷或自殺的行為。

由于幼兒語言表達(dá)能力有限，抑郁表現(xiàn)為食欲下降，體重減輕，經(jīng)常哭泣而不易接受暗示，還可能出現(xiàn)睡眠不安或遺尿。

1 病因

1.1 生物遺傳因素 抑郁癥的產(chǎn)生具有一定的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)，其中最主要的是5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)含量的減少，同時(shí)與下丘腦-垂體-腎上腺、甲狀腺的內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)。兒童抑郁癥還與遺傳有關(guān)。

1.2 環(huán)境因素 父母離異、留守兒童等家庭環(huán)境容易導(dǎo)致兒童抑郁癥。不恰當(dāng)?shù)慕逃绞?，如父母?duì)孩子溺愛，孩子容易自我中心，承受挫折能力差，社會(huì)適應(yīng)能力差，遇到困難時(shí)情緒無法及時(shí)調(diào)整，容易患上抑郁癥；父母期望過高也是導(dǎo)致抑郁癥的誘因。此外，父母性格比較內(nèi)向，不善言辭，經(jīng)常愁眉苦臉，對(duì)兒童也會(huì)有潛移默化的影響。學(xué)校環(huán)境、人際關(guān)系等也是引起抑郁癥的重要原因。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 生理上的表現(xiàn) ①以各種身體不適為主訴。兒童往往意識(shí)不到自己情緒的變化。他們通常就診于各種綜合醫(yī)院以及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向醫(yī)生訴說的是軀體癥狀，而不是抑郁情緒。②軀體癥狀?；純撼３Ｓ兴哒系K、食欲減退、體重下降或頭暈、頭痛、疲乏無力、胸悶、氣促、胸痛等各種軀體不適。睡眠障礙可表現(xiàn)為早醒，一般比平時(shí)早醒2～3 h，醒后不能再入睡。有的人入睡困難，睡眠不深，早上醒不過來；少數(shù)睡眠過多。一些患兒出現(xiàn)遺尿。也有少數(shù)患兒出現(xiàn)食欲增強(qiáng)、體重增加。

2.2 心理上的表現(xiàn) ①情緒低落，心境惡劣?；純罕憩F(xiàn)顯著而持久的低情緒，不愉快、悲傷，經(jīng)?？奁械絻?nèi)心壓抑、難受、不快樂。失去往日的興趣和歡樂，言語活動(dòng)減少，總感覺“沒意思”“沒勁”“精力不足”。②自我評(píng)價(jià)低，主要是自卑感以及無助感。感覺自己腦子笨，自卑感強(qiáng)，自責(zé)自殘，將所有的過錯(cuò)歸咎于自己，常產(chǎn)生無希望及無助感。對(duì)日常生活和學(xué)習(xí)喪失興趣，不愿意上學(xué)。③逐漸產(chǎn)生自殺觀念。輕者感到生活沒有意思，不值得留戀，想到自殺。隨著抑郁加重，自殺觀念日趨強(qiáng)烈，尋找、準(zhǔn)備一些自殺方法，最后實(shí)施自殺。2.3 行為上的表現(xiàn) ①情緒激動(dòng)、易怒。②經(jīng)常哭泣。③思維、言語遲緩，自覺腦子好像是生了銹的機(jī)器，腦子像涂了一層漿糊一樣開不動(dòng)了，感到腦子不能用了，學(xué)習(xí)能力下降。④運(yùn)動(dòng)遲滯，沖動(dòng)攻擊行為。行為遲緩，不愿和周圍接觸交往，不愿外出，不愿參加平常喜歡的活動(dòng)和業(yè)余愛好。少數(shù)患兒的行為表現(xiàn)不聽從管教、對(duì)抗父母、沖動(dòng)行為、攻擊行為或違紀(jì)行為。

3 診斷

CCMD對(duì)成人抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①興趣喪失，無愉快感；②精力減退和疲勞感；③精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；④自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)或有內(nèi)疚感；⑤聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；⑥反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷的行為；⑦睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過多；⑧食欲降低或體重明顯減輕；⑨性欲減退。符合癥狀持續(xù)≥2周。

兒童抑郁癥的識(shí)別率低，診斷難度大，應(yīng)參照成人抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合兒童不同時(shí)期的特點(diǎn)予以診斷。國外總結(jié)五項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，3～5歲學(xué)齡兒童主要表現(xiàn)為對(duì)游戲失去興趣，在游戲中不斷有自卑、自殘和自殺的表現(xiàn)。6～8歲兒童主要有軀體化癥狀，如腹部疼痛、頭痛、不舒服等；其他有痛哭流涕、大聲喊叫及無法解釋的激惹和沖動(dòng)。9～12歲的兒童出現(xiàn)空虛無聊，自信心低下，自罪自責(zé)，無助無望，離家出走，恐懼死亡。12～18歲青少年更多出現(xiàn)沖動(dòng)易激惹，行為改變，魯莽不計(jì)后果，學(xué)業(yè)成績下降，食欲改變和拒絕上學(xué)。

4 治療

4.1 心理治療 心理治療對(duì)于治療兒童抑郁癥有顯著效果。在臨床過程中，使用認(rèn)知行為治療、家庭治療是治療抑郁癥急性發(fā)作的首選。此外支持治療、人際關(guān)系治療、行為療法、沙盤治療等也具有較好的療效。

4.1.1 認(rèn)知行為治療 認(rèn)知行為治療是治療師運(yùn)用認(rèn)知重建的方法糾正歪曲的信念，并教給患兒改善行為的技能，方法包括監(jiān)督、言語的自我指導(dǎo)、解決問題策略、自我評(píng)估和自我加強(qiáng)等。

4.1.2 家庭治療 家庭治療假定青少年抑郁癥的產(chǎn)生是由于家庭成員之間的功能關(guān)系(如距離、親密或支持)所致。在家庭中不適應(yīng)過程就會(huì)導(dǎo)致障礙。治療目的就是要通過選擇適當(dāng)?shù)幕?dòng)和交往模式，重新建立一種更加適當(dāng)?shù)墓δ堋?/p>

4.1.3 支持治療 支持治療是治療抑郁癥一種普遍的方法，其采用一般性的心理學(xué)知識(shí)，和病人談心、說理，解決病人內(nèi)心的痛苦，消除病人的精神癥狀，改善其處境、態(tài)度和行為方式。

4.1.4 人際治療 該理論認(rèn)為抑郁總是與失落、變動(dòng)和缺乏親密性、支持性的人際關(guān)系相關(guān)，治療的重點(diǎn)是通過改變這些關(guān)系中病人的行為方式達(dá)到改善人際關(guān)系的目的。

4.2 藥物治療 三環(huán)類抗抑郁藥以及5-羥色胺再攝取抑制劑對(duì)兒童抑郁癥具有較好的效果。

(收稿日期：2016-07-16)

兒童癔癥

孫麗云1郭瞻予2

(1.武警遼寧省總隊(duì)醫(yī)院心理科，沈陽 110034；2.沈陽師范大學(xué)教育科學(xué)學(xué)院)

【摘要】 文章介紹兒童癔癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。

【關(guān)鍵詞】 癔癥；病因；診斷；治療

【中圖分類號(hào)】 R742 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1672-7185(2016)12-0017-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.007

癔癥是由精神因素，如生活事件、內(nèi)心沖突、暗示或自我暗示等，作用于易病個(gè)體引起的精神障礙。主要包括分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀。分離是指對(duì)過去經(jīng)歷、當(dāng)今環(huán)境和自我身份的認(rèn)知完全或部分不相符合。轉(zhuǎn)換是指精神刺激引起情緒反應(yīng)，接著出現(xiàn)軀體癥狀，一旦軀體癥狀出現(xiàn)，情緒反應(yīng)便褪色或消失，這時(shí)的軀體癥狀就是轉(zhuǎn)換癥狀。

癔癥是兒童中較為常見的一種情緒障礙。該障礙在我國分類診斷系統(tǒng)中仍然保留，但是在ICD-10和DSM-Ⅳ中則被解離障礙和轉(zhuǎn)換障礙所代替。兒童癔癥多發(fā)生于學(xué)齡期兒童，女童多發(fā)，農(nóng)村患病率較城市高，有時(shí)呈集體發(fā)作，經(jīng)濟(jì)文化落后地區(qū)集體發(fā)作相對(duì)較多。

1 病因

1.1 生物學(xué)因素

1.1.1 遺傳因素 一些研究認(rèn)為，癔癥與遺傳有關(guān)，父母或親屬有癔癥的家庭孩子易患病。

1.1.2 素質(zhì)與人格類型 通常認(rèn)為具有癔癥個(gè)性的人容易患有癔癥。通?；純呵楦胸S富，有表演色彩，以自我為中心，富于幻想，暗示性高。

1.1.3 軀體因素 認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性損害具有促發(fā)癔癥的傾向。多發(fā)性硬化、顳葉局灶性病變、散發(fā)性腦炎、外傷等均可導(dǎo)致癔癥發(fā)作。

1.2 心理因素 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癔癥是一種心因性疾病，癔癥患兒一定可以追溯到精神刺激。大多數(shù)兒童在負(fù)性刺激下急性起病，如被人打罵，被老師或家長批評(píng)，父母爭吵或離異等。

1.3 社會(huì)文化因素 社會(huì)文化因素對(duì)癔癥的影響作用較為明顯。主要表現(xiàn)在癔癥的發(fā)病形式、臨床癥狀等方面。集體發(fā)作、情感發(fā)作以及軀體化形式為主要表現(xiàn)形式。農(nóng)村、教育和經(jīng)濟(jì)條件較低的區(qū)域更容易產(chǎn)生癔癥。

2 臨床表現(xiàn)

癔癥的臨床表現(xiàn)包括精神障礙和軀體障礙。精神障礙包括癔癥性朦朧障礙、情緒爆發(fā)、癔癥性遺忘、癔癥性漫游、癔癥性身份障礙、癔癥性假性癡呆等。其中情感爆發(fā)較為常見，表現(xiàn)為情緒失控，如嚎啕大哭、喊叫、吵鬧不安，可伴有沖動(dòng)行為、傷人、毀物等。情緒變化迅速、激烈，戲劇樣的夸張動(dòng)作和表情，歷時(shí)數(shù)十分鐘，事后部分遺忘。軀體障礙包括運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙。

運(yùn)動(dòng)障礙包括：①痙攣發(fā)作。受到精神刺激或暗示時(shí)發(fā)生，緩慢倒地，呼之不理。全身僵直或肢體抖動(dòng)，或呈角弓反張姿勢(shì)，患兒表情痛苦，眼角含淚，一般持續(xù)數(shù)十分鐘。②局部肌肉的抽動(dòng)或陣痙攣。表現(xiàn)為某一肌肉的抽動(dòng)，癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘。③肢體癱瘓。可表現(xiàn)為單癱、偏癱或截癱。④行走不能。坐時(shí)、躺時(shí)雙下肢活動(dòng)正常，但不能站立行走，站立時(shí)無人支撐則緩緩倒地。⑤緘默癥與失音癥。不用語言而用書寫或手勢(shì)與人交流叫緘默癥；想說話但是發(fā)不出聲音，或僅發(fā)出嘶啞的、含糊的、細(xì)微的聲音稱為失音癥。

感覺障礙包括：①感覺過敏。對(duì)一般的聲、光刺激均難以忍受，輕微撫摸可引起劇烈的疼痛。②感覺缺失。表現(xiàn)為局部或全身的感覺缺失，缺失的感覺可為痛覺、觸覺、溫覺、冷覺或震動(dòng)覺。缺失的范圍與神經(jīng)分布不一致。③感覺異常。在無外界刺激的情況下，自覺身體某部位有不舒適或難以忍受的異樣感覺。④視覺障礙。表現(xiàn)為失明。⑤聽覺障礙。表現(xiàn)為失聰或選擇性耳聾。

兒童癔癥主要涉及明顯的心理因素所導(dǎo)致的意識(shí)和自我身份紊亂、隨意運(yùn)動(dòng)或感覺系統(tǒng)的功能障礙，其臨床表現(xiàn)與成人相似。其中，各種感覺和運(yùn)動(dòng)障礙較為常見。感覺和運(yùn)動(dòng)障礙最易發(fā)生在10～15歲兒童少年，最常見的是癱瘓、肢體無力、抽搐，也可見于失語、失明等。雖然患兒出現(xiàn)各種感覺運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀，但是并沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，其他輔助檢查也沒有器質(zhì)性疾病依據(jù)。

3 診斷

①有心理社會(huì)因素作為誘因。②有下列癥狀≥1項(xiàng)：癔癥性遺忘；癔癥性漫游；癔癥性雙重人格或多重人格；癔癥性精神病；癔癥性運(yùn)動(dòng)和感覺障礙；其他癔癥形式。③有妨礙社會(huì)功能者。④排除其他器質(zhì)性病變和其他精神疾病。

4 鑒別診斷

癔癥的鑒別診斷非常重要。因?yàn)楹芏囫Y被誤診，如有些器質(zhì)性疾病其癥狀、體征尚未充分顯露，此時(shí)患兒性格不良或有應(yīng)激因素，使癥狀帶有“功能性”色彩，易被誤診為癔癥。因此，癔癥的診斷首先必須排除器質(zhì)性疾病。另外，癔癥還需要與癲癇進(jìn)行鑒別。癔癥性精神障礙常有突發(fā)、突止的情況，癲癇發(fā)作多數(shù)無誘因，發(fā)作時(shí)意識(shí)不清，不避危險(xiǎn)，過后遺忘，腦電圖有癲癇樣放電等。而癔癥性痙攣發(fā)作多在精神刺激后，在人多之處，形式多變，無大小便失禁，發(fā)作時(shí)間較長，無明顯的腦電圖放電。

5 治療

5.1 心理治療 心理治療是治療癔癥的首選方法。

5.1.1 暗示治療 暗示治療是治療癔癥最為有效的方法。臨床中醫(yī)生和患兒建立起良好的關(guān)系，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行言語暗示、藥物暗示、針灸穴位等。

5.1.2 系統(tǒng)脫敏 系統(tǒng)脫敏主要是誘導(dǎo)患兒緩慢暴露出導(dǎo)致神經(jīng)癥的焦慮、恐懼情景，并通過心理放松來對(duì)抗這種焦慮情緒，從而達(dá)到治療作用。

5.1.3 家庭治療 家庭治療對(duì)癔癥患兒具有重要的意義。建立良好的家庭環(huán)境，排除精神刺激，取得支持系統(tǒng)的支持對(duì)患兒有積極的治療意義。

5.2 藥物治療 患兒如果有情緒問題可以配合使用情緒穩(wěn)定劑，5-羥色胺再攝取抑制劑也有一定效果。

5.3 住院治療 起病急，癥狀較為嚴(yán)重，家庭護(hù)理難的患兒可以住院治療。住院治療有利于減輕患兒家屬的焦慮，使醫(yī)療手段盡快實(shí)施。但不宜久住，因?yàn)樗麄兛赡芡ㄟ^觀察其他患兒的臨床表現(xiàn)而習(xí)得其他癥狀。

5.4 預(yù)防復(fù)發(fā) 癔癥是一種較易復(fù)發(fā)的疾病，對(duì)于兒童要力爭一次治愈，以免遷延一生。預(yù)防的措施有：①盡快解決或淡化精神刺激因素，提高對(duì)挫折的耐受性，正確面對(duì)困難；②改變兒童以自我為中心的家庭模式，教育患兒的父母及其親屬避免對(duì)其過分寵愛，對(duì)某些不正當(dāng)?shù)囊髴?yīng)予以拒絕，避免對(duì)兒童的不良暗示；③培養(yǎng)兒童廣泛的興趣愛好，多參加學(xué)校的文體活動(dòng)，多與同學(xué)接觸；④對(duì)于偏遠(yuǎn)、教育文化落后的地區(qū)加強(qiáng)文化教育，普及健康常識(shí)是預(yù)防癔癥一項(xiàng)有力的措施。

(收稿日期：2016-07-16)

R742

A

1672-7185(2016)12-0012-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.004

2016-07-16)

R742 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A