范文娜

專家經(jīng)驗(yàn)談

輸液不良反應(yīng)原因的分析與對(duì)策

范文娜

作者單位：150086 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科

文章介紹輸液不良反應(yīng)原因的分析與對(duì)策。

不良反應(yīng)；輸液；分析；對(duì)策

輸液反應(yīng)為臨床采用輸液療法治療疾病的各種非治療效應(yīng)，為醫(yī)源性不良反應(yīng)，也稱為熱原反應(yīng)。但嚴(yán)格地說，熱原反應(yīng)只是輸液不良反應(yīng)的一部分。輸液反應(yīng)所涵指的臨床癥狀較多，與許多因素密切相關(guān)，變異性較大。因此，輸液反應(yīng)無可預(yù)見的規(guī)律性。為保證輸液質(zhì)量及正確的臨床應(yīng)用，必須嚴(yán)格監(jiān)控每一環(huán)節(jié)，做到全程質(zhì)量控制與藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，達(dá)到系統(tǒng)控制臨床輸液不良反應(yīng)發(fā)生率的目的。

1 輸液不良反應(yīng)的分類

最常見的輸液不良反應(yīng)是熱原反應(yīng)， 其他尚有熱原樣反應(yīng)、過敏反應(yīng)、微生物(細(xì)菌、芽孢、真菌)污染反應(yīng)等。一般急性不良反應(yīng)易引起臨床重視，而由微粒引起的慢性不良反應(yīng)，如肺栓塞等，一旦發(fā)生，往往處理棘手。

2 輸液反應(yīng)的癥狀

常見癥狀有熱原反應(yīng)和熱原樣反應(yīng)所致的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐等。不同類型的輸液不良反應(yīng)可能具有相似的癥狀，特別是在反應(yīng)較輕的時(shí)候往往難以區(qū)別。全面了解輸液反應(yīng)癥狀并具體分析，有助于正確判斷和處理。輸液反應(yīng)中，最兇險(xiǎn)的是過敏性休克和急性肺水腫，本文重點(diǎn)對(duì)這兩種常見癥狀進(jìn)行詳細(xì)分析。

3 輸液不良反應(yīng)的直接誘因

3.1 內(nèi)毒素 又稱熱原，系微生物的代謝產(chǎn)物，主要成分為脂多糖。靜脈給藥時(shí)，當(dāng)進(jìn)入體內(nèi)的細(xì)菌內(nèi)毒素達(dá)到一定量，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而導(dǎo)致發(fā)熱，可誘發(fā)熱原反應(yīng)。

3.2 微粒 多為不能代謝的物質(zhì)。微粒是引起慢性輸液反應(yīng)，如肉芽腫、靜脈炎、肺栓塞等重要的原因。同時(shí)配液、輸液環(huán)境也是一個(gè)重要因素。

3.3 理化性質(zhì) 包括pH值、滲透壓等。由于藥物配伍后相互間作用， 可能使藥物發(fā)生物理、化學(xué)變化等，而影響療效和引起輸液反應(yīng)。

3.4 活菌污染 活菌包括各種細(xì)菌、真菌類及芽孢等。一旦染菌，注射液可能出現(xiàn)霉團(tuán)、渾濁等，但也可能肉眼不能發(fā)現(xiàn)。使用后果是嚴(yán)重的，輕者可致熱原反應(yīng)，重者可致膿毒癥、菌血癥、內(nèi)毒素中毒，甚至死亡。

3.5 低溫輸液 較大量(＞300 mL)輸入低溫液體(＜7℃)，可導(dǎo)致患者寒戰(zhàn)、四肢覺冷，局部可刺激患者血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴(yán)重者導(dǎo)致靜脈炎。低溫輸液還可能加重感冒、心肌炎、心臟病變、高血壓等癥。

3.6 致過敏原 致過敏原的種類較多，除個(gè)別藥物本身的致敏作用外(如異煙肼)，有的藥物因原料中的雜質(zhì)而致敏(如青霉素、氨芐西林)。血制品、水解蛋白等也可能帶入致敏原，過敏反應(yīng)與個(gè)體有關(guān)，一旦發(fā)生往往后果嚴(yán)重。

4 輸液不良反應(yīng)的人為因素

4.1 輸液質(zhì)量 系生產(chǎn)輸液某個(gè)或若干個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)控不嚴(yán)所致。輸液質(zhì)量是與輸液不良反應(yīng)發(fā)生密切相關(guān)的重要因素之一。

4.2 處方配伍 藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩(wěn)定性下降比較清楚，但對(duì)配伍所致輸液不良反應(yīng)增加卻了解不多。

4.3 添加藥物 由添加藥物引起的輸液反應(yīng)并不少見，其原因是多方面的。

4.4 添加藥物劑量過大 醫(yī)護(hù)人員往往對(duì)一些靜脈滴注的藥理作用較平緩的藥物(如滋補(bǔ)保健藥品)劑量把握不嚴(yán)，從而導(dǎo)致輸液反應(yīng)。

4.5 藥物致熱 有些添加藥物靜滴后，可發(fā)生類似輸液反應(yīng)的藥物熱。

4.6 大容量注射液選擇不當(dāng) 注射器選擇不當(dāng)也是常見的造成輸液不良反應(yīng)的原因之一。

4.7 輸液過程 一次性輸液器具，有助于克服從輸液器具帶入熱原。當(dāng)操作不當(dāng)時(shí)，如輸液量過大、過快致急性左心衰、肺水腫，輸入氣泡過多而致氣血栓。

4.8 患者因素 包括疾病、患者年齡和個(gè)體差異三方面。

5 輸液反應(yīng)的臨床處理

對(duì)輸液不良反應(yīng)的臨床處理，一般是停止輸液，分析癥狀，對(duì)癥治療，及時(shí)搶救，查找原因，杜絕再次發(fā)生。

5.1 過敏性休克的處理

5.1.1 臨床癥狀

5.1.1.1 先兆癥狀 在輸液過程突然出現(xiàn)任何異常表現(xiàn)均應(yīng)考慮過敏反應(yīng)，如咳嗽、打噴嚏、胸悶、口周或手指發(fā)麻、腹痛等。

5.1.1.2 皮膚過敏癥狀 皮膚瘙癢、蕁麻疹及其他皮疹等，可于休克早期發(fā)生，或與其他癥狀同時(shí)發(fā)生，但有時(shí)不發(fā)生。

5.1.1.3 呼吸道阻塞癥狀 表現(xiàn)為胸悶、氣促、心悸、喉頭堵塞感、呼吸困難、口干等，伴有瀕危感，是由喉頭水腫、支氣管痙攣及肺水腫引起，常可致命。

5.1.1.4 循環(huán)衰竭癥狀 表現(xiàn)為面部蒼白、煩躁不安、畏寒、出汗、脈搏微弱及血壓下降，甚至心臟驟停，是由周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足所引起。

5.1.1.5 中樞神系統(tǒng)癥狀 表現(xiàn)為頭暈、面部及四肢麻木、意識(shí)喪失、抽搐或大小便失禁等，是由腦組織缺氧所引起。

5.1.1.6 消化系統(tǒng)癥狀 表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。

5.1.2 體征 可見球結(jié)膜充血，瞳孔縮小或擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍，心音減弱。有肺水腫者，雙下肺可聞及濕啰音。休克經(jīng)救治蘇醒后，患者常感周身無力，或有頭痛及精神不振。

5.2 急救處理 ①過敏性休克一旦發(fā)生應(yīng)立即停用引起過敏的藥物。如為靜脈用藥時(shí)出現(xiàn)，不要拔針，換輸液器，繼續(xù)換上0.9%氯化鈉注射液快速滴入。就地?fù)尵?，去枕平臥或足高頭低位，解開衣帶。切忌轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科而延誤治療。②吸氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持氣道暢通，必要時(shí)行球囊輔助呼吸。因喉頭水腫癥狀十分危急而影響呼吸時(shí)，可行環(huán)甲膜穿刺，以迅速緩解呼吸困難。③立即皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5～1 mL，如癥狀不緩解，20～30 min后可遵醫(yī)囑再次皮下注射或靜脈注射0.5 mL，病情嚴(yán)重者可靜脈給藥，并可重復(fù)應(yīng)用。④迅速建立靜脈通路，必要時(shí)建立兩條靜脈通路，確保用藥及輸液順暢。⑤應(yīng)用抗組胺類藥物。肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪(非那根)25～50 mg或苯海拉明20～50 mg。鈣劑有脫敏作用及對(duì)鏈霉素有解毒作用，對(duì)鏈霉素過敏者可加10%葡萄糖鈣10～20 mL靜脈注射，半小時(shí)后可再給藥1次。⑥應(yīng)用皮質(zhì)激素類藥物，此藥對(duì)抗過敏及升高血壓甚為有效。⑦補(bǔ)充血容量。上述處理后病情仍不好轉(zhuǎn)，血壓仍不回升時(shí)，可用低分子右旋糖酐等靜脈滴注，必要時(shí)可用多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺等升壓藥。⑧糾正酸中毒。可用碳酸氫鈉，用量可據(jù)病情調(diào)整。⑨呼吸抑制時(shí)，可肌內(nèi)或靜脈應(yīng)用可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑。支氣管痙攣可緩注氨茶堿稀釋液。對(duì)喉頭水腫者，隨時(shí)準(zhǔn)備氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。如發(fā)生心搏驟停，立即行心肺復(fù)蘇。⑩搶救的同時(shí)注意保暖，密切觀察并記錄患者的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、心電圖等病情變化，根據(jù)病情變化隨時(shí)采取相應(yīng)的搶救措施?；颊呶疵撾x危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng)。

5.3 急性肺水腫的處理

5.3.1 臨床表現(xiàn) 輸液過程中，患者自覺胸悶、恐懼、咳嗽、呼吸困難，同時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、呼吸急速、心動(dòng)過速、血壓升高，雙肺可聞及哮鳴音，咳出大量粉紅色泡沫痰，此時(shí)應(yīng)考慮出現(xiàn)急性肺水腫。5.3.2 急救處理 ①體位：取坐位或半臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流。②吸氧：高流量6～8 L/min，35%乙醇濕化吸氧。③鎮(zhèn)靜劑：皮下或肌內(nèi)注射嗎啡5～10 mg或哌替啶50 mg，昏迷、休克及嚴(yán)重肺部疾病患者禁用。④利尿劑：靜脈注射快速利尿劑，減少回心血量。⑤強(qiáng)心劑：緩慢靜脈推注西地蘭0.2～0.4 mg。⑥血管擴(kuò)張劑：降低心臟前后負(fù)荷。⑦氨茶堿：解除支氣管痙攣，稀釋后緩慢靜脈注射。⑧糖皮質(zhì)激素：地塞米松可減少毛細(xì)血管通透性，降低周圍血管阻力。⑨密切觀察意識(shí)、面色、心率、心律、呼吸、血壓、尿量、滴速、用藥反應(yīng)等。及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄。

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1672-7185(2016)12-0019-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2016.12.008

2016-08-24)