陳常富張家業(yè)（.重慶開縣陳常富診所，重慶 405400；.重慶開縣安康醫(yī)院，重慶 405400）

·醫(yī)籍研析·

小柴胡湯之半夏配伍新議

陳常富1張家業(yè)2
（1.重慶開縣陳常富診所，重慶 405400；2.重慶開縣安康醫(yī)院，重慶 405400）

對于小柴胡湯方中半夏的配伍意義，歷代多宗“調(diào)理胃氣、降逆止嘔”為解，然筆者從少陽病機(jī)出發(fā)，認(rèn)為胃逆嘔吐，似為邪犯少陽膽與三焦，少陽樞機(jī)不利，三焦決瀆失常，氣機(jī)郁滯，水道失調(diào)，而痰濕水飲內(nèi)生，郁阻氣機(jī)，胃失和降使然。外感之邪，遂成內(nèi)生之因，半夏正是為祛除病因而設(shè)，故方中除主藥柴胡外，半夏用量獨(dú)重（約50～60 g），以協(xié)主藥分消內(nèi)外之邪，恢復(fù)少陽轉(zhuǎn)樞之機(jī)，具舉足輕重、不可或缺的作用，這正是仲景匠心獨(dú)運(yùn)的組方奧義所在。本文結(jié)合小柴胡湯之病機(jī)、兼變證和臨床驗(yàn)案對此作一探討。

小柴胡湯 半夏 少陽病

千古名方小柴胡湯出自東漢·張仲景所著 《傷寒論》，為和解少陽之主方，因其配伍之妙，療效之奇，運(yùn)用之廣，被柯韻伯盛贊為“少陽樞機(jī)之劑，和解表里之總方”［1］，現(xiàn)代方劑學(xué)多將其歸入和解劑范圍。在《傷寒論》原著中，有關(guān)其湯證條文共19條，其中少陽病篇僅2條，太陽病篇12條，陽明病篇3條，厥陰病及陰陽差后勞復(fù)病篇各1條，可見本方并非只為少陽一證而設(shè)，現(xiàn)代更是廣泛用于內(nèi)外婦兒各科多種疾病。治病甚眾，然其病機(jī)則一，所謂“異病同治”也。而對于方中半夏的配伍意義，歷代醫(yī)家多結(jié)合半夏、生姜之對藥結(jié)構(gòu)，以“調(diào)理胃氣、降逆止嘔”為解。然筆者結(jié)合《傷寒論》小柴胡湯之病機(jī)、兼變證和臨床驗(yàn)案，認(rèn)為半夏“和胃降逆止嘔”，是通過其協(xié)助主藥分消內(nèi)外之邪、恢復(fù)少陽轉(zhuǎn)樞之機(jī)、祛除致病之因而實(shí)現(xiàn)的，這對準(zhǔn)確理解小柴胡湯的半夏配伍奧義，擴(kuò)大本方運(yùn)用范圍，提高臨床療效具有重要的意義。

1 少陽病機(jī)概述

疾病的發(fā)生，是以臟腑經(jīng)絡(luò)等為物質(zhì)基礎(chǔ)的，少陽為病亦是如此。眾多醫(yī)家認(rèn)為，少陽病涉及足少陽膽經(jīng)膽腑和手少陽三焦經(jīng)腑。膽為中正之官［2］、中精之腑［3］，藏精汁、寄相火、主疏泄與決斷，具有條暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志的作用，為病易氣郁化火，致火熱傷津、情志不調(diào)；三焦者，決瀆之官［4］，“原氣之別使也”，“主通行三氣（宗氣、營氣、衛(wèi)氣—筆者），經(jīng)歷于五臟六腑”［5］，總領(lǐng)五臟六腑、經(jīng)絡(luò)內(nèi)外、左右上下之元?dú)?，具有通調(diào)水道、通行元?dú)獾墓δ?，為病常氣機(jī)不暢，水運(yùn)失常，而痰濕水飲內(nèi)生，郁滯氣機(jī)，水津不布。因此少陽為病，既有外感之邪，亦有內(nèi)生之因，若內(nèi)因不除，則外邪難去；一旦內(nèi)外合邪而膠著難解，則百證蜂起，病至遷延深重。

2 關(guān)于小柴胡湯中半夏之傳統(tǒng)認(rèn)識

對于小柴胡湯之半夏，歷代醫(yī)家多從藥性、藥對出發(fā)，立足藥物性味，以藥解方，很少于少陽病機(jī)闡釋方義，現(xiàn)略列于后：傷寒名家熊曼琪以藥性與藥對為解，認(rèn)為半夏生姜相伍，具“調(diào)理胃氣、降逆止嘔”之功［6］；郝萬山先生亦從此論，并有所發(fā)揮，認(rèn)為半夏配生姜，不僅有“調(diào)理胃氣、降逆止嘔”之效，還有“佐柴芩以逐邪”，“行甘棗之泥滯”之用［7］?！斗絼W(xué)》認(rèn)為，邪入少陽，“膽氣犯胃，胃失和降”，故“佐以半夏、生姜和胃降逆止嘔”［8］，凡此諸家，不一而足，均持此論。

3 小柴胡湯之半夏真義

筆者認(rèn)為，小柴胡湯中配伍半夏，非“和胃降逆止嘔 ”，實(shí)為除少陽病邪而設(shè)，具有不可或缺的重要作用，縱使具有“降逆止嘔”之功，也是通過其祛除少陽病因而實(shí)現(xiàn)的，現(xiàn)從以下幾點(diǎn)闡述。3.1 少陽嘔吐與半夏 少陽為病、胃逆嘔吐，當(dāng)是邪犯少陽膽與三焦，少陽樞機(jī)不利，三焦決瀆失常，氣機(jī)郁滯，水道不調(diào)，而痰濕水飲內(nèi)生，郁阻氣機(jī)，胃失和降所致。外感之邪，遂成內(nèi)生之因，內(nèi)因不除，外邪難去，其治當(dāng)分消內(nèi)外之邪而祛除病因?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載：“半夏，味辛，平。主傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣；頭眩胸張，咳逆腸鳴，止汗”［9］。因此，小柴胡湯中配伍半夏，正是借其辛散通達(dá)之性，燥濕化痰之功，恢復(fù)少陽轉(zhuǎn)樞之機(jī)、三焦決瀆之能，病因去則嘔吐止，其作用舉足輕重。故《湯液本草》云“半夏，俗用為肺藥，非也。止嘔為足陽明，除痰為足太陰，小柴胡湯中雖為止嘔，亦助柴胡能主惡寒……又助黃芩能去熱……往來寒熱，在表里之中，故用此有各半之意，本以治傷寒之寒熱，所以名半夏”［10］，顯然，半夏外治傷寒之寒熱，內(nèi)主胃逆而止嘔。其除寒熱、止嘔吐，是通過分消少陽表里之邪、祛除致病之因、恢復(fù)胃氣和降而實(shí)現(xiàn)的。

3.2 小柴胡湯的藥物組成、劑量與半夏 小柴胡湯藥僅7味，由柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升、洗，甘草炙、生姜切，各三兩，大棗十二枚，擘組成。據(jù)班固《漢書·律歷志》記載和東漢實(shí)物權(quán)、量考證［11］，折算成現(xiàn)代劑量約為：柴胡125 g，黃芩45 g，人參45 g，半夏60 g，炙甘草45 g，生姜45 g，大棗（12枚、中等大?。?5 g。用水2400 mL，煮去1200 mL，除去藥渣，再煎濃縮至600 mL，每次溫服200 mL，每日3次，如此調(diào)劑，藥雖七味，卻屢起沉疴。由上可知：方中除主藥柴胡劑量獨(dú)重外，即使在戰(zhàn)亂連年、民不聊生的東漢末年，仲景對“血弱氣盡”之體、腠理不固之人，“邪氣因入”之際，也是重劑施治，半夏用至60 g，其量之重，位居第二，非為“降逆止嘔”而設(shè)，而是通過其祛除致病之因，以達(dá)“和胃降逆止嘔”之效，具有不可或缺的重要作用。同時，這種用藥劑量與現(xiàn)代藥典或方劑學(xué)的區(qū)區(qū)幾克、十幾克（包括有毒的半夏）的規(guī)定大相徑庭，為促進(jìn)中醫(yī)的繼承與發(fā)展，確保臨床療效，確實(shí)值得深思！

3.3 小柴胡湯兼變證與半夏 仲景治病，必立足病因，正如王琦教授所言，《傷寒論》乃“因證立方”［12］，從《傷寒論》原著可知，小柴胡湯之兼變證與半夏，更是如此，嘔劇不增其量，不嘔不去其藥，原方配伍半夏重在祛除少陽病因，舉例如下。傷寒論103條曰“太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之即愈”。此為少陽誤下、病情加劇的少陽兼證——大柴胡湯證，雖有“少陽陽明并病”［13-14］和“少陽膽腑熱實(shí)證”［7］之爭，但因誤下致變、病情加劇，確是事實(shí)。從少陽“胸脅苦滿”、“心下支結(jié)”發(fā)展到“心下急（拘急疼痛）”；從原來“喜嘔”加重到“嘔不止”。病情加重，嘔吐加劇，若半夏“和胃降逆止嘔”，理應(yīng)加大劑量，然而大、小柴胡湯中半夏用量卻相同，均為半升，并未因嘔吐加重而增加其劑量。傷寒論107條柴胡加龍骨牡蠣湯，乃傷寒誤下邪陷所致之變證，煩驚譫語，即使毫無嘔吐之征，但仍配用半夏二合半，以協(xié)主藥外達(dá)內(nèi)消，祛除病邪，并未因不嘔而去半夏。

由此說明，小柴胡湯中之半夏，并非為“和胃止嘔”而設(shè)，更重要的是根據(jù)病機(jī)需要，配伍半夏協(xié)主藥以力除少陽的致病之因。

4 驗(yàn)案舉隅

少陽為病，無論是痰濕水飲內(nèi)生，還是濕濁諸邪外犯，當(dāng)其成為致病主因，就應(yīng)以柴胡類方為主，攜半夏祛除病因。若濕邪痰濁偏盛或以其為主要病邪時，則更當(dāng)配以理氣化痰蠲飲之品、或佐芳香宣化滲濕之劑，祛除病因，可收事半功倍之效，現(xiàn)舉臨床驗(yàn)案為證。

案1：患某，女性，50歲，餐飲服務(wù)，2016年1月9日以“反復(fù)發(fā)熱半年”來診。半年來，患者不明原因反復(fù)間斷發(fā)熱、心煩難受，需立即解襟松衣方能緩解，每次持續(xù)10～30 min不等，常因情緒不佳而誘發(fā)，自謂“更年期”而未予重視，近來頻發(fā)加重，但體溫不高，偶有燒心反酸，微覺咽干口苦。無惡寒渴飲、咳嗽流涕、手足心熱等癥，溲便正常，血、尿、大便常規(guī)檢查無異，胸片無陽性發(fā)現(xiàn)，齒痕舌、邊尖有紅點(diǎn)，苔白微膩，脈沉弦微數(shù)。此樞機(jī)不利，氣郁痰阻、水飲內(nèi)結(jié)之少陽郁熱證，遂以柴胡桂枝干姜湯合半夏厚樸湯加減，和解少陽，理氣化痰、溫散開宣而除郁熱，方藥為：柴胡30 g，黃芩12 g，桂枝12 g，炮姜10 g，天花粉20 g，牡蠣30 g，炙甘草10 g，法半夏12 g，牡丹皮15 g，紫蘇12 g，茯苓15 g，陳皮12 g，厚樸12 g，枳殼12 g，杏仁12 g，白蔻5 g，5劑。每日1劑，每煎以水400 mL，煎取200 mL，三煎共取汁600 mL，合煎至450 mL，每次溫服150 mL，日3服。5劑服畢，半年發(fā)熱已愈，余無不適，隨訪未復(fù)發(fā)。

按：少陽本小陽，抗病乏力，無論外感之邪，內(nèi)傷之因，只要病及少陽，必致少陽樞機(jī)不利，三焦決瀆失常，氣行不暢，水道不利，濕阻痰滯，水飲內(nèi)結(jié)，流患經(jīng)腑，因體質(zhì)之異而擾心犯胃及脾，久郁成熱，遷延不愈。本案患者自覺反復(fù)發(fā)熱半年之久，體溫不高，無明顯外因可查，有情緒誘發(fā)可征，為內(nèi)傷發(fā)熱無疑，乃痰濕水飲內(nèi)生，郁阻氣機(jī)而成。故以柴胡桂枝干姜湯，和解少陽，溫化水飲；合半夏厚樸湯理氣化痰而解郁熱，如此外達(dá)內(nèi)消，內(nèi)因一除，郁熱自清。在本病的治療中，半夏發(fā)揮了燥濕化痰，祛除內(nèi)因的重要作用。

案2：患某，男性，48歲，醫(yī)生，2016年3月7日以“反復(fù)惡寒發(fā)熱伴盜汗月余不愈”來診。月前，突起惡寒發(fā)熱、頭疼、四肢酸痛，咳嗽，流清涕，自輸“抗菌消炎”藥3 d，療效不佳。近10多天來，咳嗽、流涕已除，然頭身疼痛、四肢酸楚未減，倦怠乏力；四肢酸痛下午較重，口渴口苦夜半尤甚；渴而引涼則胃脘覺冷，旋即渾身惡寒，寒熱即作；夜間盜汗，夜尿頻多，每晚3～4次，每次約100 mL余（平素?zé)o夜尿）。每日下午4～5時許，必惡寒發(fā)熱，服解熱藥后可汗出病減，但次日同時又寒熱依然，反復(fù)不愈。近2 d來，仍午后寒熱（39.8℃），病漸加重，倦怠困重，全身無力，四肢疼痛酸重，惡聞油膩，頭昏沉疼痛，目脹、不欲睜，遂至縣中醫(yī)院作肝功及血、尿、便常規(guī)檢查，無陽性發(fā)現(xiàn)；食欲大便正常，小便時清時黃，舌質(zhì)淡紅，邊尖有紅點(diǎn)，苔膩微黃，脈弦濡數(shù)。此少陽樞機(jī)不利，三焦?jié)駸嵊糇柚C，遂以柴胡桂枝湯合三仁湯加減，和解少陽，調(diào)暢三焦，宣達(dá)氣機(jī)，化濕清熱。方藥為：柴胡20 g，黃芩12 g，法半夏12 g，炙甘草6 g，黨參12 g，桂枝12 g，白芍15 g，杏仁12 g，薏苡仁30 g，白蔻5 g，厚樸12 g，竹葉10 g，通草5 g，滑石30 g，羌活6 g，葛根30 g，天花粉20 g。2劑，每劑以水適量，武火急煎，每次取汁150 mL，日3服?；颊咦允龇?次，病即大解，渾身清爽，寒熱幾除、盜汗停止、夜尿1次，口苦、疼痛明顯減輕，2劑盡而畢其功。

按：患者寒熱有時、夜汗口苦，為正邪交爭、邪在少陽無疑；飲涼則胃脘覺冷、渾身惡寒而寒熱即作、頭身疼痛，乃素體陽虛、濕滯經(jīng)脈、失于溫運(yùn)之故；午后寒熱，四肢酸楚、頭身困重、倦怠乏力等為濕遏熱伏、濕熱痹阻、郁滯三焦，決瀆失常、水道不利、氣機(jī)不暢、清陽不升使然；苔膩脈濡，其午后病甚，每日如此，月余不愈，是濕為陰邪，其性粘滯、“病難速已”之明證，誠如《臨證指南醫(yī)案》所言“每至午后則甚，入暮更劇，熱至天明，得汗則諸恙稍緩，日日如是”，此“熏蒸黏膩之邪也，最難驟愈”。故選用柴胡桂枝湯，和解少陽以除外感之表邪；合三仁湯增強(qiáng)小柴胡湯中半夏的燥濕和中之功，宣上、暢中、滲下，暢達(dá)氣機(jī)，清利三焦而化內(nèi)郁之濕熱；如此藥中病機(jī)，內(nèi)外分消，氣化則濕化，濕去則熱清，少陽樞機(jī)自如，三焦決瀆有權(quán)，而效如桴鼓。

5 結(jié) 語

綜上所述，通過對小柴胡湯病機(jī)、兼變證和臨床驗(yàn)案的分析探討，證明了小柴胡湯中配伍半夏，非為“和胃降逆止嘔”而設(shè)，而是針對少陽病機(jī)，內(nèi)消外達(dá)、通達(dá)氣機(jī)、燥濕化痰，祛除致病之因，消除內(nèi)外之邪，協(xié)主藥使經(jīng)腑表里之邪各得分消，不至狼狽為奸、遷延不愈，實(shí)為醫(yī)圣仲景對“治病必求于本”［15］的經(jīng)典理論在傷寒論中的具體運(yùn)用。案1為少陽郁熱證，以痰濕水飲內(nèi)生、郁而化熱為主，屬內(nèi)傷發(fā)熱，辨證選用柴胡桂枝干姜湯合半夏厚樸湯加減，藥中病機(jī)，雖半年之疾，應(yīng)手而效；案2為少陽濕熱證，濕熱之邪，內(nèi)犯少陽三焦，濕遏熱伏，流患經(jīng)腑、稽留不解，癥狀紛繁，屬外感發(fā)熱，以小柴胡湯和解少陽、透達(dá)外邪為主，合三仁湯宣上、暢中、滲下，恢復(fù)少陽樞機(jī)、暢達(dá)三焦氣機(jī)、清化熱濕，以除內(nèi)郁之邪。兩案通過柴胡湯或其類方配伍半夏對外感內(nèi)傷之病的奇特療效，足以說明半夏在小柴胡湯中祛除致病之因的重要作用，這對認(rèn)識小柴胡湯之半夏配伍奧義、提高中醫(yī)療效，具有重要的理論和實(shí)踐意義。

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R289.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

1004-745X（2016）08-1540-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.08.026

2016-03-25）