寧超，　蘇天照，　李淼，　王蓉

關(guān)于界定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公共場所的探討

寧超，蘇天照，李淼，王蓉

【摘要】分析相關(guān)法律法規(guī)，對公共場所的概念進(jìn)行界定；依據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會《醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研報(bào)告》中的相關(guān)資料，探討界定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公共場所的必要性和可行性；提出了完善立法、審視醫(yī)改、制度改革、科學(xué)溝通、醫(yī)教宣傳等5個(gè)途徑保障醫(yī)療秩序，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

【關(guān)鍵詞】公共場所；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；醫(yī)療秩序；惡性傷醫(yī)

1概念界定

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是指依法定程序設(shè)立的從事疾病診斷、治療活動(dòng)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總稱，醫(yī)院、衛(wèi)生院是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要形式。根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2014年11月底，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)達(dá)98.5萬個(gè)，其中：醫(yī)院2.6萬個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)92.2萬個(gè)，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3.4萬個(gè)，其他機(jī)構(gòu)0.3萬個(gè)；與2013年11月底比較，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加22 968個(gè)，其中醫(yī)院增加1 039個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)減少373，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加21 541個(gè)。

《中華人民共和國治安管理處罰法》由全國人大2005年8月28日通過，自2006年3月1日起施行[1]，該法第23條以列舉的形式界定公共場所為車站、港口、碼頭、機(jī)場、商場、公園、展覽館或者其他公共場所，并不包括醫(yī)院，對所列其他公共場所也未作進(jìn)一步說明。

中華人民共和國國務(wù)院令第421號于2004年9月13日公布了《企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》[2]，自2004年12月1日起施行，其中明確規(guī)定事業(yè)單位進(jìn)行內(nèi)部治安保衛(wèi)工作，由單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位的內(nèi)部治安保衛(wèi)工作負(fù)責(zé)，保護(hù)人身、財(cái)產(chǎn)和公共財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)單位的工作、生產(chǎn)、經(jīng)營、教學(xué)和科研秩序。作為事業(yè)單位性質(zhì)的醫(yī)院，并不像傳統(tǒng)的事業(yè)單位，需要登記、通報(bào)及預(yù)約才能進(jìn)入，更像是公共場所而可以隨意進(jìn)出。

《中華人民共和國消防法》第73條明確指出[3]，人員密集場所，是指公眾聚集場所，包括醫(yī)院的門診樓、病房樓；還單獨(dú)定義公眾聚集場所，是指賓館、飯店、商場、集貿(mào)市場、客運(yùn)車站候車室、客運(yùn)碼頭候船廳、民用機(jī)場航站樓、體育場館、會堂以及公共娛樂場所等。

綜上所述，公共場所是指人群經(jīng)常聚集、供公眾使用或服務(wù)于人民大眾的活動(dòng)場所，是人們生活中不可或缺的組成部分，是為公眾提供工作、學(xué)習(xí)、經(jīng)濟(jì)、文化、社交、娛樂、體育、參觀、醫(yī)療、衛(wèi)生、休息、旅游和滿足部分生活需求所使用的一切公用建筑物、場所及其設(shè)施的總稱，并可以將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的部分區(qū)域列入公共場所。

2界定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公共場所的必要性

2013年全年各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量為73億人次，為春運(yùn)人數(shù)的2倍多；2014年1-11月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次達(dá)67.7億人次，同比提高5.6%，對于如此龐大的群體，醫(yī)院內(nèi)保顯然已經(jīng)無法滿足安保工作要求，然而按照《企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部治安保衛(wèi)條例》規(guī)定，醫(yī)院的安保工作只能由內(nèi)保完成，就造成醫(yī)院安保工作的超負(fù)荷。

中國醫(yī)院協(xié)會自2012年12月—2013年8月，歷時(shí)9個(gè)月，針對全國30個(gè)省、自治區(qū)、直轄市有代表性的三級、二級綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院，組織開展了“醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)查”，該調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的發(fā)生醫(yī)院從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%[4]，然而這只是我們傳統(tǒng)理解上的暴力傷醫(yī)，軀體的外傷相對于言語及職業(yè)尊嚴(yán)的傷害也僅僅是冰山一角。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的界定，醫(yī)院場所暴力[5]是指衛(wèi)生人員在其工作場所受到辱罵、威脅和攻擊，從而造成對其安全、幸福和健康的明確的或含蓄的挑戰(zhàn)，分為心理暴力和身體暴力兩種，其中身體暴力還包括軀體的性騷擾和強(qiáng)奸(含未遂)。據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)計(jì)，2013年10月17-27日，10天里全國共發(fā)生6起患者傷醫(yī)事件[6]。2014年全國兩會期間，廣東潮州發(fā)生捆綁醫(yī)生游街事件，這種再一次挑戰(zhàn)醫(yī)生職業(yè)尊嚴(yán)的暴力傷醫(yī)事件，直接引發(fā)全國政協(xié)醫(yī)衛(wèi)界89名委員聯(lián)名遞交緊急提案[7]，建議將醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入公共場所進(jìn)行安保，并由國務(wù)院法制辦牽頭盡快制定出臺《醫(yī)療機(jī)構(gòu)治安管理?xiàng)l例》。醫(yī)院場所暴力事件愈演愈烈的趨勢，已經(jīng)對醫(yī)療工作產(chǎn)生了極其惡劣的影響。

惡性傷醫(yī)，是指衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場所軀體受到攻擊，造成功能障礙、永久性殘疾、死亡等嚴(yán)重后果[4]。2002—2013年10年間共發(fā)生40起惡性傷醫(yī)事件，其中2012年發(fā)生惡性案件11起，造成7人死亡，28人受傷，涉及醫(yī)護(hù)人員16名、保安1名、患者及家屬11名[8]，這種影響深遠(yuǎn)的惡性事件嚴(yán)重?cái)_亂醫(yī)療秩序。

《中華人民共和國治安管理處罰法》第23條以列舉的形式界定公共場所，不包括醫(yī)院，導(dǎo)致一般性的醫(yī)院場所暴力不能應(yīng)用此法，也未嚴(yán)重到刑事犯罪，所以也不適用《中華人民共和國刑法》，法律的缺失、執(zhí)法的真空以及放任醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)行為，愈演愈烈以至呈現(xiàn)“井噴式”的發(fā)展[9]，這對醫(yī)務(wù)人員造成嚴(yán)重的身心傷害，并且侵害了人民群眾的合法利益。只有營造良好穩(wěn)定的就醫(yī)環(huán)境，才能保障醫(yī)療秩序，才能保證醫(yī)療服務(wù)水平，才能提高全民健康水平。

為依法治理醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，根據(jù)《刑法》和《治安管理處罰法》等法律法規(guī)，最高人民法院會同最高人民檢察院、公安部、司法部、國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會聯(lián)合制定《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》，同時(shí)公布4起暴力傷醫(yī)犯罪典型案例，依法懲處6類涉醫(yī)違法犯罪行為，并要求積極預(yù)防和妥善處理醫(yī)療糾紛，建立健全協(xié)調(diào)配合工作機(jī)制[10]。

然而，這僅僅是針對傷醫(yī)事件的舉措，并不能從根本制度上杜絕，所以還需要周全考慮應(yīng)對方案，以維護(hù)和保障社會就醫(yī)環(huán)境。

3界定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公共場所的可行性

根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的界定，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的部分區(qū)域是應(yīng)該納入公共場所進(jìn)行安全保障的，但由于種種社會原因并沒有執(zhí)行，所造成的惡劣影響有目共睹。部分醫(yī)院也已經(jīng)加強(qiáng)治安管理，增加安保力量，然后這只是臨時(shí)舉措，并不能長期有效遏制。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)場所中，住院區(qū)、就診區(qū)及辦公區(qū)是暴力傷醫(yī)事件的高發(fā)區(qū)域，需要有針對性地采取措施有效地遏制傷醫(yī)事件，以法治化促進(jìn)醫(yī)患糾紛的解決。

自2014年5月江西實(shí)施《江西省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》以來，多個(gè)地市的相關(guān)部門針對醫(yī)療糾紛、惡性傷醫(yī)等問題，陸續(xù)頒布一系列法規(guī)或規(guī)章制度，實(shí)施以來，惡性傷醫(yī)事件基本得到遏制，可見，醫(yī)療糾紛法治化是可行的，并且有益于醫(yī)患雙方[11]。

在依法治國的背景下，考慮將醫(yī)院以功能區(qū)劃分，部分區(qū)域納入公共場所進(jìn)行安保管理，革新將醫(yī)院列為內(nèi)保單位的傳統(tǒng)立法思維，修改《治安處罰法》的第23條，將醫(yī)院的急診、候診大廳及辦公區(qū)列入公共場所，由國家力量負(fù)責(zé)安全保障，才能從根本上遏制暴力傷醫(yī)事件。

4對策建議

界定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為公共場所只是解決諸如惡性傷醫(yī)等破壞醫(yī)療秩序事件的一項(xiàng)舉措，要從根本上解決此問題，還需要相關(guān)措施多角度、多層次給予支持，才能真正有效解決醫(yī)療糾紛。

4.1完善立法，醫(yī)療糾紛處理法治化

醫(yī)院作為內(nèi)保單位，但急診、門診、住院部及支持部門并不限制人員自由進(jìn)出，在這樣人群密集的場所，“人滿為患”真的需要特別的關(guān)注，一旦發(fā)生醫(yī)院場所暴力事件，不能以擾亂社會秩序追責(zé)，又不在公安部執(zhí)法范圍，就會放縱發(fā)展。因此，政府應(yīng)該加大管理力度，修改《治安處罰法》，將醫(yī)院明確納入公共場所進(jìn)行管理，尤其急診、候診大廳、辦公區(qū)等醫(yī)院場所暴力事件高發(fā)場所，更應(yīng)該加強(qiáng)防范[12]。目前，北京醫(yī)管局明確將醫(yī)院納入公共場所范疇進(jìn)行管理[13]，為整個(gè)醫(yī)衛(wèi)界做出了表率。

另一方面，以解決醫(yī)療糾紛而建立的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)[12]，沒有強(qiáng)制性要求，也不屬于政府機(jī)構(gòu)，因此患者及其利害關(guān)系人并不認(rèn)可，認(rèn)為不能實(shí)質(zhì)性地解決糾紛，如果政府立法確立第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)的法律地位，充分發(fā)揮作用，以避免發(fā)生在醫(yī)院場所的直接糾紛，可在一定程度上減少暴力傷醫(yī)的發(fā)生。

4.2審視醫(yī)改，穩(wěn)步前進(jìn)

自2009年開始施行新醫(yī)改以來，不可否認(rèn)在醫(yī)療行業(yè)取得了巨大的進(jìn)展，但與此同時(shí)，也呈現(xiàn)出片面追求醫(yī)改成效的弊端?；踞t(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合覆蓋率很高，但各地報(bào)銷比例差異較大；國外醫(yī)生是一份高收入的職業(yè)，而我國醫(yī)生的高收入?yún)s需要依靠藥品和設(shè)備的使用，使其公信力受到質(zhì)疑；衛(wèi)生資源分配不均，大多數(shù)患者涌入三甲醫(yī)院，甚至普通感冒也要住院、大量輸液，而貧困地區(qū)卻難以享受最基層的醫(yī)療服務(wù)；公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，大部分需要自負(fù)盈虧，財(cái)政補(bǔ)貼欠缺，以創(chuàng)收為目的的部分制度嚴(yán)重背離公益性質(zhì)?？梢姡骝?qū)動(dòng)下的新醫(yī)改所導(dǎo)致的種種不均，使醫(yī)療糾紛、暴力傷醫(yī)等問題更突出，醫(yī)療改革應(yīng)穩(wěn)中求進(jìn)，始終以病人為中心，聚力增強(qiáng)公益性[14]。

4.3制度改革，服務(wù)至上

首先，醫(yī)院應(yīng)該建立完善、人性化的診療制度，以“互聯(lián)網(wǎng)思維”管理醫(yī)院，做到用戶至上、體驗(yàn)為王，讓患者及其家屬一進(jìn)醫(yī)院，就能體驗(yàn)到賓客如歸的感覺，而不是拿著各種化驗(yàn)單東奔西跑，或者出現(xiàn)“排隊(duì)3小時(shí)，看病3分鐘”的狀況。所以醫(yī)院管理者應(yīng)該合理規(guī)劃醫(yī)院各個(gè)功能區(qū)，盡量節(jié)省就醫(yī)時(shí)間，提高診療效率，患者及其家屬有一個(gè)良好的前期就醫(yī)感受，就能在醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)有所收斂，而不至于大打出手。

其次，在醫(yī)療糾紛、暴力傷醫(yī)發(fā)生期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有一個(gè)較好的心態(tài)，最好做到有所防范，這就要求醫(yī)務(wù)人員具備優(yōu)秀個(gè)人素質(zhì)，所以，醫(yī)務(wù)人員要一方面加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，另一方面還要加強(qiáng)情商、應(yīng)變能力的學(xué)習(xí)，這些都取決于醫(yī)院在崗學(xué)習(xí)制度的完善建立，通過多種途徑加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

最后，立法明確醫(yī)院公共場所性質(zhì)是為了加強(qiáng)對醫(yī)院安全問題的重視，但警察過多介入不是解決問題根本方法[15]，如若醫(yī)院站滿執(zhí)勤警察，勢必會影響正常的醫(yī)療秩序，所以醫(yī)院還是需要加強(qiáng)內(nèi)保，定點(diǎn)定時(shí)巡查[16]，借助電子網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立警衛(wèi)站，完善安保系統(tǒng)，一旦醫(yī)患糾紛發(fā)生，協(xié)調(diào)應(yīng)急處理小組及安保人員能第一時(shí)間趕到現(xiàn)場，依據(jù)事態(tài)發(fā)展程度迅速做出應(yīng)對，以最妥善的方式解決問題。

4.4科學(xué)溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

加強(qiáng)醫(yī)患溝通一直是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的有效途徑，然而各個(gè)醫(yī)院的溝通效果并不理想，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員每天都要完成繁重的醫(yī)護(hù)工作，間斷性的還要上夜班，同時(shí)還有來自學(xué)術(shù)、科研、職稱的壓力，溝通就變成一件心有余而力不足的事情，所以，建議醫(yī)院管理者創(chuàng)新管理觀念，多舉措建立溝通渠道，不僅僅依靠醫(yī)務(wù)人員，還可以吸收醫(yī)學(xué)生志愿者或者社會志愿者進(jìn)入隊(duì)伍服務(wù)；或者借助電子媒體，在走廊、候診大廳、住院區(qū)等區(qū)域循環(huán)播放常見糾紛處理情況，建立起醫(yī)患互信的溝通模式。

4.5醫(yī)教宣傳，傳播正能量

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條明確規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中有宣傳衛(wèi)生保健知識、對患者進(jìn)行健康教育的義務(wù)[17]，所以醫(yī)教宣傳就是醫(yī)務(wù)人員的本職工作，無可厚非；但要強(qiáng)調(diào)的是非醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)教宣傳，尤其是在社會上具有一定話語權(quán)的個(gè)人或單位，對于醫(yī)療糾紛、暴力傷醫(yī)事件，應(yīng)該還原真相，切不可為噱頭、為經(jīng)濟(jì)利益而扭曲事實(shí)、虛假傳播，對已惡劣的醫(yī)療環(huán)境來說就如雪上加霜，任由此趨勢發(fā)展，暴力傷醫(yī)的結(jié)果終是醫(yī)患“多輸”[18]。

總之，要徹底剜除暴力傷醫(yī)土壤，不但需要法律法規(guī)的保駕護(hù)航，更需要通過深化醫(yī)療體制改革來解決體制方面深層次的問題，還需要醫(yī)務(wù)人員和患者及其利害關(guān)系人的全程擁護(hù)。具體來說，明確醫(yī)院公共場所性質(zhì)不是解決暴力傷醫(yī)事件的唯一途徑，只是其中之一，而作為醫(yī)院管理者，需要堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)院醫(yī)護(hù)安全，大力推行創(chuàng)新管理，多措并舉構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和諧社會，弘揚(yáng)醫(yī)學(xué)精神，實(shí)現(xiàn)中國夢，實(shí)現(xiàn)醫(yī)者夢[19]。

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Exploration of the Definition of Health Care Institutions for Public Spaces

NING Chao，SU Tianzhao，LI Miao，et al.

SchoolofPublicHealth，ShanxiMedicalUniversity，Taiyuan，030001，China

【Abstract】This article analyzed the relevant laws and regulations to define the concept of public places.According to the relevant information from the "Hospital Workplace Violence Survey Report on medical injury" of Chinese Hospital Association，to explore the necessity and feasibility of defining health care institutions as public spaces；proposing five ways to protect the medical order and then build a harmonious doctor-patient relationship.The five ways were legislation to improve，health care reform，institutional reform，scientific communication，medical education and publicity，respectively.

【Key words】Public places；Medical and health institutions；Medical order；Violent attacks against health-care workers

【基金項(xiàng)目】國家社會科學(xué)基金項(xiàng)目(14BGL146)

【作者單位】山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，山西太原，030001

【通訊作者】蘇天照

【中圖分類號】R197.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.03.002

(收稿日期2015-07-24)(本文編輯王芳)

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