曹月敏 王春城 暴 雷 王澤普

(河北省人民醫(yī)院肝膽胰脾微創(chuàng)外科，石家莊 050051)

·專題論壇·

da Vinci外科手術系統(tǒng)在胰腺腫瘤外科應用的優(yōu)勢及現(xiàn)狀

曹月敏*王春城 暴 雷 王澤普

(河北省人民醫(yī)院肝膽胰脾微創(chuàng)外科，石家莊 050051)

由于胰腺的解剖復雜，比鄰重要的大血管，腹腔鏡胰腺手術發(fā)展緩慢。da Vinci外科手術系統(tǒng)(da Vinci surgical system,DVSS)的3D視野，使術者視野恢復到開放手術，放大10～15倍使術者進入顯微手術,7個自由度的Endo-wrist使術者分離、解剖、縫合、吻合極為精準，因而在以復雜著稱的胰腺手術中迅速開展。國內(nèi)外的臨床研究顯示：DVSS可安全地應用于所有胰腺手術，技術上可行，臨床效果與腹腔鏡和開腹手術相似。本文對DVSS在胰腺腫瘤外科應用的優(yōu)勢及其現(xiàn)狀進行文獻總結，相信機器人輔助胰腺手術治療胰腺腫瘤會有廣闊的發(fā)展前景。

達芬奇機器人手術系統(tǒng)； 胰腺腫瘤； 腹腔鏡手術

自1987年腹腔鏡技術被首次應用于膽囊切除術以來，微創(chuàng)技術在各個外科領域已得到廣泛認可。然而，由于胰腺的解剖復雜，比鄰重要大血管，手術操作風險較大，其腹腔鏡應用率仍然較低[1]。機器人輔助手術系統(tǒng)的出現(xiàn)在一定程度上彌補腹腔鏡技術的缺點，目前，國內(nèi)外已有多個單位開展機器人輔助下的胰十二指腸、胰體尾切除術等術式[2～6]，并證實其與開腹手術相比同樣安全、有效[7]，推動胰腺微創(chuàng)手術的發(fā)展。本文對da Vinci外科手術系統(tǒng)(da Vinci surgical system,DVSS)在胰腺腫瘤外科應用的優(yōu)勢及現(xiàn)狀進行文獻總結。

1 DVSS在胰腺腫瘤外科應用的優(yōu)勢

20世紀80年代，以腹腔鏡技術為標志的微創(chuàng)手術取得突破性進展，在許多外科領域取代傳統(tǒng)手術。腹腔鏡技術在取得良好臨床效果的同時，也存在一些局限性：①術野為二維平面成像，降低術者操作的手眼協(xié)調(diào)；②手術器械的活動自由度少，加之對抗直覺的反向器械操作，完成精細分離、縫合、吻合等操作難度大；③復雜手術的學習曲線長等。這些因素限制了腹腔鏡技術向更復雜手術的拓展應用，也成為當前腹腔鏡技術發(fā)展的“瓶頸”。

進入21世紀，以DVSS為代表的手術機器人以全新的理念和技術優(yōu)勢，克服了腹腔鏡技術的不足，在國內(nèi)外得到越來越廣泛的應用，并取得了良好的效果[2，7～9]。DVSS由三部分組成[10]：醫(yī)生控制臺、床旁機械臂系統(tǒng)和三維成像系統(tǒng)。除繼承腹腔鏡手術微創(chuàng)的優(yōu)點外，VDSS在技術上體現(xiàn)出前所未有的優(yōu)越性。

1.1 醫(yī)生控制臺

由計算機系統(tǒng)、監(jiān)視器、操作手柄及輸出設備等組成。主刀醫(yī)生能舒適地坐在無菌區(qū)外的控制臺前，雙手正常位，通過雙手動作傳動帶動手術臺上仿真機械臂完成各種操作，并可通過聲控、手控或踏板控制腹腔鏡，無須長時間的站立，較遠距離操控機器進行手術，利于進行長時間復雜手術，顯著減輕術者的疲勞。

1.2 床旁機械臂系統(tǒng)

包括2～3只工作臂及1只持鏡臂。持鏡臂用于握持腹腔鏡物鏡，可提供穩(wěn)定的圖像，避免傳統(tǒng)腹腹腔鏡術中助手疲勞導致手部抖動出現(xiàn)視野不穩(wěn)定的問題。工作臂用于完成術中各種操作，有7個自由度(包括前、后、左、右、旋前、旋后和轉換360°)，也可做沿垂直軸360°、水平軸270°旋轉，且每個關節(jié)活動度均>90°。機械臂所持專用器械具有獨特的轉腕結構，也可以540°旋轉，更加靈活，超越人手的極限，大大提高主刀醫(yī)生的操作能力(可以延伸到人手及傳統(tǒng)器械不能到達的領域)，還能將抓持機械臂的手大幅度移動按比例轉換成患者體內(nèi)的精細動作，提高手術的精度。

1.3 三維成像系統(tǒng)

傳統(tǒng)腹腔鏡技術一個主要的弊端在于二維平面成像，術者在監(jiān)視器中無法辨認組織前后相對關系。DVSS的3D高清影像系統(tǒng)可完全解決這一問題，為術者提供真實的術野，利于術中辨認組織關系，同時使縫合、打結等操作更簡便，還能通過軟件處理來消除主刀醫(yī)生手部的自然振顫，減少誤操作，增加手術的穩(wěn)定性，使手術的精確性和安全性更高。手術器械構造精致，利于在狹小空間完成精細手術操作；視頻系統(tǒng)為主刀醫(yī)生提供10～15倍的高分辨率的三維圖像，賦予手術視野真實的深度感，超越了人眼的極限，有助于術者清晰精確地進行組織定位和器械操作。

此外，腔鏡手術野與手術操作均由術者控制，恢復合適的眼手協(xié)調(diào)性和符合人體生態(tài)學的位置。借助信號傳輸系統(tǒng)，使遠程會診、手術成為可能?；谝陨蟽?yōu)點，da Vinci機器人輔助腹腔鏡手術系統(tǒng)已成為腹部外科手術，尤其是胰腺腫瘤外科手術的主流。

手術機器人的應用首先直接表現(xiàn)為手術器械和手術方式的改進，在胰腺腫瘤外科的應用結果分析，手術機器人確實在很大程度上突破了腹腔鏡技術發(fā)展中的一些限制，使復雜的胰腺手術的可行性、精確性得到顯著提高，使腹腔鏡技術得到更高的傳承，有力推動微創(chuàng)外科的發(fā)展。更為重要的是，其對手術理念和手術模式轉變的影響，DVSS實施手術時，術者并不與病人接觸，而是在操作主控臺采用主從操作模式控制置于病人體內(nèi)的機械手臂，通過手臂前端安裝的特殊手術器械完成手術操作。這種全新的手術方式借助高分辨率數(shù)字信號的傳輸技術使遠程手術成為可能。

事實上，早在2001年9月7日，法國外科醫(yī)生Marescaux領導下的小組完成跨大西洋遠程Zeux機器人膽囊切除手術，由于手術信號傳導過程中的時間延遲等問題至今還沒有滿意的解決方案，使這一極具有發(fā)展前景的技術至今未能推廣應用[11]。隨著信息傳輸技術的進步，加之手機器人自身的發(fā)展，在不久的將來可能通過某種形式，將全球的DVSS聯(lián)系起來，形成一個局域網(wǎng)絡系統(tǒng)，先在系統(tǒng)內(nèi)部實現(xiàn)遠程學習、觀摩、會診，再逐步向遠程手術過渡。

將來通過加強手術機器人與影像學資料的兼容性，在現(xiàn)有的“數(shù)字人體”的基礎上，通過設計的專門程序，可能由手術機器人主動識別疾病，自行制定手術方案，經(jīng)手術醫(yī)生審定后，自動完成手術操作，實現(xiàn)疾病診斷、手術的“全機器人化”。這是手術機器人研究領域的最大挑戰(zhàn)，將有可能徹底改變?nèi)祟惣膊≡\斷和治療的模式。手術機器人代表了21世紀外科手術學前進的一個重要方向，其對外科發(fā)展的意義可能在將來逐步顯現(xiàn)[11，12]。

2 DVSS在胰腺腫瘤外科的應用現(xiàn)狀

2.1 DVSS在國外應用現(xiàn)狀

2003年Giulianotti等[3]首次報道16例應用DVSS行胰腺手術。從此，機器人手術系統(tǒng)在胰腺外科領域中的應用得到迅猛發(fā)展。2010年Giulianotti等[13]報道最大樣本的134例機器人輔助胰腺手術，其中46例是機器人輔助胰體尾切除術(robotic-assisted distal pancreatectomy，RADP)，保脾及不包脾手術分別為23例，還包括1例全胰切除術。Waters等[14]報道77例胰體尾切除術，其中開腹32例，腹腔鏡28例，17例RADP，3組年齡、麻醉評分和病灶標本的直徑相似，RADP組保脾率(65%)高于開腹組(12%)和腹腔鏡組(29%)，手術時間較開腹組和腹腔鏡組長(298 min vs. 245、222 min)，住院時間較短(4 d vs. 8、6 d)，3組均無手術死亡，出血量和并發(fā)癥發(fā)生率相似，住院費用亦無統(tǒng)計學差異(10 588美元vs. 16 059、12 986美元)。由此可見，RADP的可行性和安全性，同時體現(xiàn)了RADP的微創(chuàng)優(yōu)勢，Waters等的結果還顯示RADP費用相似、住院時間短以及保脾的三大優(yōu)點。機器人輔助胰腺中段切除術較少，多見于病變位于胰頸部或體部，無須行胰體尾部切除術時。胰腺中段切除后留下2個胰腺殘端，其遠端需要吻合，因此，難度較大。Giuliannotti等[13]報道3例機器人輔助胰腺中段切除術，所有病人都順利出院，無中轉開腹及圍手術期死亡，顯示機器人輔助胰腺中段切除術同樣安全、可行，體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)勢。DVSS解決了以往腹腔鏡胰腺手術過程中吻合重建困難的問題，使胰頭局部切除術的微創(chuàng)化成為可能。2001年Giulianotti施行首例機器人輔助胰十二指腸切除術(robotic-assisted pancreaticoduodenectomy,RAPD)，繼此突破后至2003年共完成8例[3]。這項挑戰(zhàn)性的工作使人們意識到機器人手術已經(jīng)克服了許多傳統(tǒng)腹腔鏡的限制。RAPD的手術步驟在很大程度上類似于經(jīng)典的開腹手術，各種消化道的重建方式機器人都可完成，包括保留幽門的PD。2012年Zeh等[15]報道50例RAPD，中位年齡68歲(27～85歲)，其中29例有腹部手術史，28例合并心血管疾病、糖尿病等，11例有多個危險因素，14例完成保留幽門的RAPD，36例為經(jīng)典RAPD，8例中轉開腹(16%)，3例再手術的原因：1例胃十二指腸出血，1例胃腸吻合口漏伴胰漏，1例Meckel憩室引起腸梗阻，顯示RAPD的安全性。隨著腹腔鏡手術和DVSS手術經(jīng)驗的積累和技術的不斷進步，國際上一些大型胰腺中心報道腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)或RAPD與開放胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy，OPD)的大宗病例對照研究，但至今仍無前瞻性隨機對照研究。Oin等[16]薈萃分析了11個中心的回顧性研究，共869例行PD，將其中327例LPD或RAPD與542例OPD進行比較，LPD或RAPD具有術中出血少、切口感染發(fā)生率低、術后住院時間短等優(yōu)勢，但手術時間相對較長，術后嚴重并發(fā)癥(如胰漏、胃腸排空障礙、出血等)、淋巴結清掃數(shù)、切緣陽性率、再次手術率以及病死率方面差異無統(tǒng)計學意義。因此，對大型胰腺中心，LPD和RAPD不僅安全，而且具有微創(chuàng)優(yōu)勢。

2.2 DVSS在國內(nèi)應用現(xiàn)狀

機器人手術在國外應用已超過10年，國內(nèi)則處于起步階段。2008年DVSS開始進入我國。吳志翀等[17]2010年3月首次應用DVSS施行胰腺手術，積累了358例胰腺手術資料，幾乎涵蓋了各種術式，包括：胰十二指腸切除術105例，胰中段切除61例，胰體尾切除145例，Begers術18例，腫塊局部切除29例，并探討不同部位胰腺腫瘤在手術方式和消化道重建方式上的差異，進一步結合患者的臨床資料(年齡、性別、手術時間、術中出血、術后住院時間、術后并發(fā)癥等)，體現(xiàn)機器人手術系統(tǒng)在胰腺微創(chuàng)手術中的價值。358例中，良性腫瘤258例(72.07%)，惡性腫瘤100例(27.93%)，中轉開腹8例(2.23%)，術后出血二次手術10例(2.79%)，胰體尾良性腫瘤手術的保脾率為83.81%。由此得出結論，機器人輔助下各部位的胰腺良、惡性微創(chuàng)手術是安全、可行、有效的，對于提高胰體尾良性腫瘤的保脾率有明顯優(yōu)勢，有利于控制術中出血和增加術者的操作信心。無論在減少患者術中暴露，還是提高醫(yī)務人員工作效率方面都有獨特的價值。機器人輔助胰腺微創(chuàng)手術對于醫(yī)患雙方都是雙贏的。吳志翀等[17]認為機器人輔助胰腺微創(chuàng)手術的適應證為：①胰腺良性或交界性質的腫瘤；②美國癌癥聯(lián)合委員會(Alternate Joint Communication Center，AJCC)分期Ⅰ、Ⅱ期，影像學檢查無門靜脈及腸系膜上靜脈明顯侵犯；③既往無上腹部反復手術史，或手術區(qū)域無重度粘連依據(jù)；④一般情況良好，無嚴重心肺合并癥，能耐受氣腹及全身麻醉；⑤患者主觀意愿強烈或能夠接受機器人輔助胰腺微創(chuàng)手術，并簽署知情同意書。

施昱晟等[18]2010年12月～2013年12月應用機器人手術系統(tǒng)行胰腺鉤突腫瘤切除6例，平均年齡51.7歲(40～64歲)，男3例，女3例，6例手術順利，無中轉開腹，平均手術時間143.3 min(100～200 min)，平均術中出血80 ml(30～150 ml)，平均術后住院23.8 d(13～44 d)，術后2例B級胰漏，1例C級胰漏及肺部感染，無死亡病例，術后病理檢查報告：4例導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous tumors，IPMT)，1例胰島素瘤，1例實性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor，SPT)，隨訪2個月～2年，均未因相關并發(fā)癥再次住院，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。他們認為：機器人手術系統(tǒng)輔助胰腺鉤狀突腫瘤切除術安全可行，較傳統(tǒng)開腹和腹腔鏡手術具有一定優(yōu)勢，但術后胰漏等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，具體原因及改善方法仍需要通過進一步開展手術，積累病例后繼續(xù)研究。

DVSS可以安全并有效地完成胰腺鉤突腫瘤切除術，擴大了胰腺腫瘤的手術適應證，減少了病人的創(chuàng)傷，避免胰十二指腸切除術帶來的相關并發(fā)癥，對胰腺鉤突部良性腫瘤尤其是較年輕的病人來說是很好的選擇。施昱晟等[18]認為此類手術指征為：①單發(fā)且局限于胰腺鉤狀突的良性或交界性腫瘤，直徑<3 cm；②腫瘤距離主胰管至少2 mm以上；③腫瘤與腸系膜上動靜脈無明顯粘連包繞。對于手術方式，術前要針對腫瘤性質、位置、暴露的難易以及是否侵犯周圍主要血管等因素，進行手術風險評估，結合術中直視觀察結果，選擇直接暴露腫瘤后切除胰腺鉤突腫瘤或沿腸系膜上靜脈左側緣離斷胰腺體部后，自胰前入路再切除鉤突腫瘤的方法，對于后者需要多做1個胰腸吻合口，手術方法與機器人Begers手術或胰腺中段切除術類似，此種入路方法雖然切除部分也局限于腫瘤本身，但從本質上來說并不完全屬于胰腺鉤突腫瘤的局部切除，僅僅作為術中難以游離鉤突時的一種補救措施。因此，這里不予展開討論。

傳統(tǒng)開腹手術需要做L形切口以方便操作，機器人手術需要2個12 mm trocar孔及3個8 mm trocar孔(視腫瘤大小，需延長其中1個12 mm trocar孔取出標本，但切口均<3 cm)，大大減少手術創(chuàng)傷。同時，使用機器人手術系統(tǒng)在暴露腫瘤，分離組織及相關血管方面優(yōu)勢明顯，機械臂自動過濾了術者手部顫動，且動作精準，操作精細，配合超聲刀、雙極電凝等器械，使術者處理既往手術難點時顯得更加游刃有余。術中切除范圍嚴格局限于鉤突部腫瘤，保留胃、十二指腸、胰頭部血管弓，因而未影響膽總管血供，引起膽漏的風險降低，亦很少出現(xiàn)胃腸道排空障礙，充分體現(xiàn)了機器人手術的上述優(yōu)勢。

DVSS在胰腺消化道重建方面更有優(yōu)勢：DVSS由于具有光學放大5～10倍高清晰3D立體圖像，Endo-wrist可完全模仿人手腕動作，7個自由度活動范圍，濾除抖動等特點，特別適合胰腺消化道重建的精細操作。因此，找到胰管后即可安全地實施胰管對空腸黏膜吻合。但由于DVSS存在力反饋缺失，打結、抽線時容易折斷縫線，所以選擇好縫線和掌握打結、抽線技巧是DVSS胰腺消化道重建的關鍵[19,20]。

機器人輔助胰管對空腸黏膜吻合的步驟和技術要點基本上與腹腔鏡手術相同,在進行機器人輔助胰腺消化道重建時應注意：①1號臂(右手)持針器，2號臂(左手)無損傷鉗，連續(xù)縫合時2號臂切不可應用持針器，否則極易扯斷縫線。②抽緊縫線時，持針器持住線頭，無損傷鉗推送空腸，達到抽緊縫線的目的。③由于機器人光學放大10～15倍，縫線不易過長，線長一般15 cm。容易找到主胰管，只要主胰管清晰可見，都可選擇胰管對空腸黏膜吻合術，不受胰管直徑大小的限制。由于機器人輔助的打結速度明顯快于腹腔鏡技術，胰腺斷端與空腸漿肌層也可間斷縫合，選擇可吸收縫線(如薇喬線)和不可吸收縫均可。若胰管細小或無法辨認，可選擇胰腸端側吻合或胰胃吻合[20]。

關于預防胰漏的問題，目前已達成的共識為：安全可靠地處理胰腺殘端、精細縫合、熟練掌握吻合技術、成功的圍手術期管理較選擇吻合方式更為重要；胰腺質地、胰管直徑、病人的全身情況也是影響術后胰漏發(fā)生的重要因素[20，21]。至今仍無LPD或RAPD與OPD胰消化道重建的對比研究，故目前LPD、RAPD中胰消化道重建原則和技術仍然遵循OPD的研究結論，但其是否合理仍有待研究。

在手術中發(fā)現(xiàn)某些位于胰腺實質較深的腫瘤，其表面與正常胰腺組織無明顯差別，而機器人手術無法如開腹手術或腹腔鏡手術通過手指或器械對腫瘤進行觸摸從而分辨其邊界。因此，彭承宏提出“視覺力反饋”概念，即可用通過機械手臂觸摸按壓腫瘤及正常胰腺組織，觀察其凹陷程度及回彈速度不同，判斷腫瘤的邊界。但是需要指出的是，術中B超定位仍是主要判斷方式之一[18]。

劉榮等[22]2015年9月9日在國際上首次成功應用機器人輔助單孔腹腔鏡為1例男性78歲患者行胰尾部腫瘤切除術，標本切除直徑3 cm，術后病理回報為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，手術時間195 min，術中出血約20 ml，術后患者恢復順利，無并發(fā)癥發(fā)生，術后1周出院。本例手術的成功證明了機器人輔助單孔腹腔鏡胰腺切除術的可能性。相比傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術，機器人輔助單孔腹腔鏡手術器械的應用使手術操作更簡便、易行，除3D視野、操作穩(wěn)定、防顫抖等機器人手術的固有優(yōu)勢外，還具有操作靈活、活動空間廣的優(yōu)勢，可減少因手術操作造成的器械碰撞[10，12]，為醫(yī)生提供更好的操作體驗，患者病態(tài)肥胖時此優(yōu)勢尤為顯著[23]。此外，本例手術采用于臍上方左側腹直肌旁開口，可避免臍疝的風險[12]。在后期手術中值得進一步研究。

韓顯林等[24]回顧性分析2012年9月～2014年9月北京協(xié)和醫(yī)院胰腺外科中心完成50例DVSS聯(lián)合術中超聲定位施行胰島素瘤切除術的臨床資料，術前均明確診斷胰島素瘤，并完成普通超聲、CT、超聲內(nèi)鏡等定位檢查。術后隨訪采用門診和電話隨訪方式，隨訪截止時間2014年10月30日。腫瘤位置：胰頭部13枚、胰體部21枚、胰尾部13枚，2例為多發(fā)(超過2枚)，1例為異位到腸系膜。所有患者均行胰島素瘤切除術，3例(6.0%)中轉開腹行胰島素瘤切除術。手術時間平均142 min，出血量平均165 ml，術后住院時間(13.9±5.4)d，1例(2.0%)出現(xiàn)術后出血，未發(fā)生感染、死亡等并發(fā)癥。術后35例(70.0%)發(fā)生A級胰漏，14例(28.0%)發(fā)生B級胰漏。術前血糖為(3.7±1.2)mmol/L，術后60 min血糖為(6.2±1.8)mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義(t=-6.89，P<0.01)。截止到隨訪日期所有患者臨床癥狀消失，臨床癥狀緩解率達100%。由此得出結論，術中超聲定位能幫助DVSS在胰島素瘤術中精確定位腫瘤，節(jié)省手術時間，兩者聯(lián)合行胰島素瘤切除術安全有效。

綜上所述，國內(nèi)外的臨床研究顯示，DVSS可安全地應用于所有胰腺手術，技術上可行，臨床效果與腹腔鏡和開腹手術相似。DVSS的發(fā)展還具有以下特點：①以往的腹腔鏡微創(chuàng)手術主要用于胰體尾切除術，然而DVSS的微創(chuàng)手術幾乎介入所有的胰腺手術；②RADP的保脾率較腹腔鏡手術高；③DVSS還有較多機會行胰腺腫瘤的局部切除。盡管我國機器人外科起步較晚，在衛(wèi)生行政部門規(guī)劃指導下，機器人外科正在進入黃金時代[25]，DVSS對目前手術質量將有本質性提高，對手術操作將有突破性發(fā)展，機器人輔助胰腺手術治療胰腺腫瘤會有進一步發(fā)展的前景。

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(修回日期：2016-06-14)

(責任編輯：李賀瓊)

The Current Status and Advantages of the da Vinci Robotic Surgical System in Pancreatic Tumor Surgery

CaoYuemin,WangChuncheng,BaoLei,etal.

DepartmentofSurgery,HebeiGeneralHospital,Shijiazhuang050051,China

CaoYuemin,E-mail:cym700908@hotmail.com

Da Vinci robotic surgical system; Pancreatic neoplasms; Laparoscopic surgery

*通訊作者，E-mail：cym700908@hotmail.com

A

1009-6604(2016)09-0769-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.001

2016-03-16)

【Summary】 The laparoscopic pancreatic surgery develops slowly because of the complexity of pancreatic anatomy,which is close to several large vessels. The 3D vision of the da Vinci surgical system (DVSS) provides open surgical field of exposure same as open surgery. The surgeon can even perform microsurgery as the robot can magnify the surgical field by 10-15 times. The Endo-wrist with 7 degrees of freedom makes the operations of separation,dissection,suture and anastomosis more accurate,which promotes the complex pancreatic surgery developing rapidly. Clinical studies at China and abroad show that the DVSS can be used safely in all pancreatic surgery,and the clinical effect is similar to laparoscopy and laparotomy. As the DVSS brings the minimally invasive surgery into a new height,there would be expected to further development for robot assisted pancreatic surgery in the treatment of pancreatic cancer.