陳永標(biāo) 池小斌 江 藝 呂立志 林建宇 陳劍偉

(福州總醫(yī)院肝膽外科 福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院,福州 350025)

·臨床研究·

腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石36例

陳永標(biāo) 池小斌 江 藝*呂立志 林建宇 陳劍偉

(福州總醫(yī)院肝膽外科 福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院,福州 350025)

目的 探討腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的可行性和安全性。方法2012年7月～2015年6月采用腹腔鏡肝切除聯(lián)合膽道鏡治療36例左肝內(nèi)膽管結(jié)石，其中合并膽總管結(jié)石11例，膽囊結(jié)石12例。采用腹腔鏡肝左外葉或左半肝切除，均經(jīng)左肝管殘端插入電子膽道鏡探查肝外膽管和右肝管，取出肝外膽管結(jié)石，縫合左肝斷面膽管，不放置T管。結(jié)果36例手術(shù)均獲得成功，其中腹腔鏡肝左外葉切除24例，左半肝切除12例，聯(lián)合膽囊切除12例。手術(shù)時間130～180 min，平均148 min；術(shù)中出血量90～350 ml，平均190 ml。術(shù)后住院6～14 d，平均9 d。術(shù)后1例膽漏內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查后，膽總管內(nèi)放置膽道支架減壓引流，帶引流管出院，術(shù)后28 d拔除引流管治愈。36例隨訪6～42個月，平均22個月，優(yōu)30例，良6例，未見結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)。結(jié)論腹腔鏡左肝切除、經(jīng)左肝管殘端膽道鏡取石，不放置T管，有利于加速患者康復(fù)，縮短住院時間，是可供選擇的手術(shù)方式。

腹腔鏡； 肝切除術(shù)； 肝管結(jié)石

規(guī)則性肝切除已成為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段，隨著腹腔鏡肝切除手術(shù)日益成熟，腹腔鏡左肝切除有望成為治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1～4]。我院2012年7月～2015年6月對36例左肝內(nèi)膽管結(jié)石合并或不合并膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石施行腹腔鏡肝左外葉或左半肝切除，經(jīng)左肝管殘端膽道鏡探查取石，縫合左肝斷面膽管，術(shù)中不切開膽總管，不留置T管，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男13例，女23例。年齡25～67歲，平均48.5歲。病程5～85個月，中位病程23個月。反復(fù)腹痛18例，伴發(fā)熱10例，皮膚黃染4例。術(shù)前均經(jīng)肝膽胰彩超、上腹部CT和核磁共振膽胰管成像(magnatic resonance cholangiopancreatography,MRCP)明確診斷左肝膽管多發(fā)結(jié)石(結(jié)石3～8枚，直徑0.2～2.5 cm)，其中位于肝Ⅱ、Ⅲ段24例，Ⅳ段合并Ⅱ或Ⅲ段12例，均合并肝纖維化、萎縮。合并膽囊結(jié)石12例(結(jié)石1～5枚，直徑0.2～2.0 cm)，膽總管結(jié)石11例(膽總管結(jié)石1～3枚，最大直徑<1.5 cm)。肝功能為Child-Pugh A級。合并2型糖尿病2例，原發(fā)性高血壓4例。既往有膽源性胰腺炎病史3例，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)史2例，ERCP術(shù)后1例。無嚴(yán)重心肺疾患，無凝血功能異常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①局限于左肝段、肝葉或左肝內(nèi)難以取凈的多發(fā)性結(jié)石；②左肝葉或肝段的膽管梗阻，肝組織呈纖維化、萎縮；③肝功能為Child-Pugh A級；④無重癥膽管炎的表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并右肝膽管結(jié)石；②膽總管結(jié)石數(shù)目>3枚，或單個結(jié)石直徑≥1.5 cm；③合并肝門部膽管狹窄；④膽總管下段結(jié)石嵌頓或Oddi括約肌狹窄；⑤合并急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎。

1.2 方法

采用氣管插管全身麻醉。取仰臥位，頭高足低，根據(jù)手術(shù)進(jìn)度變換左傾或右傾體位。采用雙主刀位，術(shù)者分別位于患者兩側(cè)，扶鏡手位于患者右側(cè)。CO2氣腹壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。從臍左上緣穿刺放置10 mm trocar作觀察孔。觀察腹腔、膽囊、肝臟情況，判斷手術(shù)的可行性。再于臍部右上腹直肌外側(cè)緣、右腋前線肋緣下、劍突下、左鎖骨中線肋緣下分別以12、5、10、5 mm trocar建立操作通道。

1.2.1 膽囊切除 解剖膽囊三角，分離出膽囊動脈及膽囊管，止血夾夾閉并切斷膽囊動脈，膽囊管距膽總管約0.3、0.6 cm處各施夾1枚，切斷膽囊管，順行或逆行游離膽囊，于膽囊三角仔細(xì)分離，切除膽囊，標(biāo)本暫不取出。

1.2.2 肝左外葉或左半肝切除 ①游離左側(cè)肝周韌帶：超聲刀或電凝鉤分離切斷左側(cè)肝周韌帶。②肝血流控制：肝左外葉切除采用間斷Pringle法阻斷入肝血流，用有彈性的大小適中的繩線穿過第一肝門，并套入吸引器管從臍周引出，往前推吸引器管即可阻斷第一肝門，組成肝門阻斷裝置，每次阻斷15 min，松開5 min，一般1～3次即可。左半肝切除常規(guī)行解剖性入肝血流阻斷：于肝十二指腸韌帶解剖出左肝動脈、門靜脈左支，分別給予雙重結(jié)扎、切斷。③離斷肝實質(zhì)：超聲刀由淺入深離斷肝實質(zhì)，Hem-o-lok夾閉，超聲刀切斷除左肝管以外的管道結(jié)構(gòu)。左肝靜脈可用Hem-o-lok或Endo-GIA夾閉、切斷。④左肝管處理：切斷左肝管，使左肝管斷端稍長，以便縫合。一般左肝管斷端有活動性出血，3-0可吸收線縫扎，并留長約2 cm縫線懸吊以供牽引。如果左肝管擴張不明顯，可以直角鉗予以擴張，但注意勿要將膽管撕裂，造成膽道出血，且給縫合膽管殘端帶來困難。

1.2.3 電子膽道鏡探查取石 從劍突下10 mm操作孔置入電子膽道鏡，經(jīng)肝斷面的左肝管斷端進(jìn)入膽道，對右肝膽管及膽總管進(jìn)行探查，發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石。探查結(jié)束后，左肝管斷端3-0可吸收抗菌薇喬縫線縫合。適當(dāng)擴大臍部右上12 mm trocar孔，取出膽囊，將肝臟標(biāo)本置入取物袋，夾碎后取出，沖洗術(shù)野，查看無活動性出血、膽漏，肝臟創(chuàng)面噴灑止血粉或覆蓋纖絲速即紗。左肝創(chuàng)面放置腹腔引流管1根從取標(biāo)本口引出。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]

術(shù)后6個月療效評定，優(yōu)：膽道癥狀完全消失，恢復(fù)正常工作和勞動，體重增加；良：術(shù)后初期有明顯癥狀發(fā)作，用藥物可以治愈；差：結(jié)石復(fù)發(fā)，或反復(fù)出現(xiàn)膽管炎癥狀。

2 結(jié)果

36例手術(shù)獲得成功，腹腔鏡下規(guī)則肝左外葉切除24例、左半肝切除12例，聯(lián)合行膽囊切除12例。均經(jīng)左肝管殘端插入電子膽道鏡肝外膽管探查取石和右肝管探查，其中11例合并肝外膽管結(jié)石，1～3枚，共取出結(jié)石17枚，結(jié)石直徑0．4～1.4 cm，均未切開膽總管和放置T管膽道引流。手術(shù)時間130～180 min，平均148 min；術(shù)中出血量90～350 ml，平均190 ml。24例肝左外葉切除常規(guī)使用Pringle法阻斷入肝血流，阻斷時間12～45 min，平均22 min。36例術(shù)中均未輸血。35例術(shù)后2～4 d拔除引流管(除1例膽漏外)，術(shù)后2～3 d進(jìn)食；肝功能均在5～10 d恢復(fù)正常；術(shù)后住院6～14 d，平均9 d。無氣體栓塞、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。1例膽漏內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)檢查后，于膽總管內(nèi)放置膽道支架減壓引流，帶引流管出院，術(shù)后28 d拔除引流管治愈。36例隨訪6～42個月，平均22個月，優(yōu)30例，良6例，復(fù)查肝膽胰彩超、上腹部CT均無結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)。

3 討論

肝膽管結(jié)石是我國西南和南方地區(qū)、沿海地區(qū)以及長江流域常見病、多發(fā)病之一，感染、膽汁淤滯是肝膽管結(jié)石形成的必要條件，兩者往往互為因果。肝膽管結(jié)石反復(fù)發(fā)作可出現(xiàn)慢性膽管炎、膽管梗阻、肝纖維化，引起局部肝葉或肝段萎縮，甚至導(dǎo)致膽汁性肝硬化、肝膽管細(xì)胞癌。肝膽管結(jié)石的治療原則為去除病灶、取凈結(jié)石、解除梗阻、通暢引流及防治復(fù)發(fā)，所以規(guī)則性肝切除是治療肝膽管結(jié)石的重要手段之一[6]。自1991年Reich等[7]開展首例腹腔鏡肝切除以來，隨著腹腔鏡器械的發(fā)展及技術(shù)的提高，腹腔鏡肝切除在許多肝膽病中心逐漸開展[2～4]。2009年Nguyen等[8]對全球2804例腹腔鏡肝切除的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計，腹腔鏡肝切除范圍已從局部切除、楔形切除逐步擴展到半肝切除。肝切除過程中Pringle法控制入肝血流簡單有效，被外科醫(yī)生廣泛采用。腹腔鏡下肝門阻斷裝置，通過 Pringle法控制入肝血流，對控制腹腔鏡肝切除術(shù)中出血簡單有效，本組24例采取此法，術(shù)中出血量90～350 ml，平均190 ml，未輸血。對于阻斷入肝血流的安全時限，一般認(rèn)為是15～20 min，但是曾新桃等[9]報道腹腔鏡肝血管瘤切除最長阻斷時問45 min，(32.0±6.0)min， 術(shù)后無肝功能衰竭發(fā)生，本組阻斷入肝血流最長32 min，術(shù)后未發(fā)生肝功能衰竭。

肝膽管結(jié)石好發(fā)于左外葉和右后葉，尤其左肝膽管結(jié)石占肝內(nèi)膽管結(jié)石80%，常合并膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。合并肝外膽管結(jié)石的左肝內(nèi)膽管結(jié)石常用的手術(shù)方法有2種：①傳統(tǒng)開腹左肝切除，術(shù)中行膽總管切開取石，T管引流，此法由于上腹部需做一20 cm左右切口，切斷腹部肌肉及神經(jīng)，引起術(shù)后疼痛時間久，也存在膽漏、術(shù)后膽汁外引流引起消化功能減退，長期帶T管引起的生活不便等，不利于術(shù)后康復(fù)。②先行ERCP和內(nèi)鏡下十二指腸括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)取凈膽總管結(jié)石，再行腹腔鏡肝切除。此方法可行，但存在以下缺陷：①ERCP易引起急性胰腺炎，對合并膽石癥者無疑加重病情；②EST破壞十二指腸乳頭和Oddi括約肌的完整性，易引起術(shù)后膽道感染、出血等風(fēng)險；③直徑>1.5 cm的結(jié)石難于取出；④ 明顯增加病人住院時間和需要二次手術(shù)。我們在前期免T管腹腔鏡輔助肝切除治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的基礎(chǔ)上[10]，采用完全腹腔鏡規(guī)則性左肝切除，經(jīng)左肝管殘端插入膽道鏡取石，不切開膽總管，不放置T管引流，可以避免以上缺陷，既一次性解除患者疾苦，縮短住院時間，同時又最大限度達(dá)到微創(chuàng)的特點。

對于膽道探查術(shù)后不留置T管引流是否會增加膽汁漏的發(fā)生率目前尚存在較多爭議，Zhu等[11]認(rèn)為對于合適病例膽道探查術(shù)后一期縫合膽總管膽漏的發(fā)生率與留置T管之間無顯著差異。本組1例術(shù)后膽漏，可能系左肝斷面細(xì)小膽管滲漏，放置內(nèi)支架引流后，膽漏減少，28 d后腹腔引流管無膽汁引出，拔除腹腔引流管。

綜上所述，我們認(rèn)為腹腔鏡左肝切除、經(jīng)左肝管殘端膽道鏡取石，不切開膽總管，不放置T管，有利于縮短住院時間，加速患者康復(fù)，最大限度地體現(xiàn)微創(chuàng)外科的特點和優(yōu)勢，對經(jīng)選擇的合適病例，是安全、可行的。

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4 中華醫(yī)學(xué)會外科分會肝臟外科學(xué)組．腹腔鏡肝切除專家共識與手術(shù)操作指南(2013版)．中華消化外科雜志，2013，12(3):161-165．

5 黃志強．肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方法的選擇．中國實用外科雜志，1994，14(3)：136-137.

6 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組．肝膽管結(jié)石病診斷治療指南.中華消化外科雜志，2007，6(2)：156-161.

7 Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

8 Nguyen KT,Gamblin TC,Geller DA． World review of laparoscopic liver resection： 2804 patients．Ann Surg，2009，250(5)：831-841．

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10 張紹庚，陳永標(biāo)，魏煒明，等.免T管腹腔鏡輔助肝切除治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石11例．中國微創(chuàng)外科雜志，2006，6(5)：352-353.

11 Zhu QD，Tao CL，Zhou MT,et al.Primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration for choledocholithiasis．Langenbecks Arch Surg,2011,396(1):53-62．

(修回日期：2016-05-02)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Hepatectomy Combined with Choledochoscopy for Hepatolithiasis Without T-tube Drainage: a Report of 36 Cases

ChenYongbiao,ChiXiaobin,JiangYi,etal．

DepartmentofHepatobiliarySurgery,FuzhouGeneralHospitalofPLA,SchoolofClinicalMedicineofFuzhouGeneralHospital,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350025,China

ChenYongbiao,E-mail:jiangyi8183@163.com

Objective To study the feasibility and safety of laparoscopic hepatectomy combined with choledochoscopy for hepatolithiasis without T-tube drainage． Methods The study included 36 patients with hepatolithiasis in the left intrahepatic duct．Of the 36 patients，11 patients were complicated with choledocholith and 12 patients with cholecvstolithiasis．After laparoscopic left hepatectomy,extrahepatic bile duct stone removal and right hepatic duct exploration were carried out under video-assisted choledochoscopy through the left hepatic duct without choledochotomy and T-tube drainage． Results The operation was successfully accomplished in all the 36 patients. Liver procedures included laparoscopic left lateral lobectomy in 24 patients and left hemihepatectomy in 12 patients．The mean operation time was 148 min (range,130-180 min),and the mean blood loss was 190 ml (range,90-350 m1)．There was 1 case of biliary leakage,which was cured by biliary stent placement in common bile duct for decompression drainage after endoscopic retrograde cholangiopancreatography．The mean postoperative hospital stay was 9 d (range,6-14 d)．The 36 patients were followed for a mean of 22 months (range,6-42 months). The curative effects were classified as excellent in 30 patients and good in 6．No residual or recurent stones were noted． Conclusions Laparoscopic hepatectomy without T-tube drainage for the treatment of hepatolithiasis is feasible and safe in selected patients. This procedure offers advantages of rapid rehabilitation and short hospital stay,being a worthwhile minimally invasive alternative．

Laparoscopy; Hepatectomy; Hepatolithiasis

*通訊作者，E-mail:jiangyi8183@163.com

A

1009-6604(2016)09-0777-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.003

2016-02-04)