臧安童 席小明 劉 軍

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科，北京 100050)

·臨床研究·

腹腔鏡膽囊切除不過(guò)夜日間手術(shù)78例臨床分析*

臧安童 席小明 劉 軍**

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院普外科，北京 100050)

目的 探討腹腔鏡膽囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)不過(guò)夜日間手術(shù)的安全性及可行性。方法回顧性分析2015年1～6月78例不過(guò)夜日間LC的臨床資料。經(jīng)門診篩查，術(shù)前診斷為單純膽囊良性疾病(膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變)，未合并嚴(yán)重的心肺基礎(chǔ)疾病，無(wú)上腹部手術(shù)史，且同意接受日間不過(guò)夜膽囊切除術(shù)。結(jié)果74例(94.9%)成功完成手術(shù)并于術(shù)后4 h內(nèi)離院，其中2例術(shù)中經(jīng)膽囊管置入膽道鏡行膽道探查(laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE)。4例(5.1%)留院觀察，其中1例(1.3%)因術(shù)中發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征Ⅰ型，留置腹腔引流，2例(2.6%)因術(shù)后惡心、嘔吐，1例(1.3%)在術(shù)后恢復(fù)室內(nèi)出現(xiàn)舌后墜導(dǎo)致氣道堵塞、缺氧，均于24 h內(nèi)出院。手術(shù)時(shí)間35～152 min，(80.0±19.7)min；住院費(fèi)用5688～9768元，(8318.0±848.5)元；住院時(shí)間5.6～23.9 h，中位數(shù)7.4 h。術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后第1日及術(shù)后第7日隨訪無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論日間手術(shù)安全、可行，值得推廣。但必須嚴(yán)格篩選病例，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和護(hù)理人員密切協(xié)作。

腹腔鏡膽囊切除； 日間手術(shù)； 快速康復(fù)外科

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已經(jīng)成為膽囊良性疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，1990年即有將LC作為日間手術(shù)(day-case surgery)的報(bào)道[2]。國(guó)外日間手術(shù)細(xì)分為不過(guò)夜手術(shù)及過(guò)夜手術(shù)兩種，前者是指手術(shù)完成后當(dāng)日出院，后者則是指手術(shù)后留院過(guò)夜觀察至第2天再出院[3]。目前，日間LC已在西方國(guó)家普遍實(shí)施，其安全性及可行性得到了證實(shí)[4，5]，但還沒(méi)有被我國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)廣泛接受。我院2015年1～6月施行不過(guò)夜日間LC手術(shù)78例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組78例，男32例，女46例。年齡26～65歲，(44.7±10.6)歲。體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石或息肉樣病變26例，有右上腹不適、疼痛及急性膽囊炎發(fā)作史52例，病程10天～30余年。1例Murphy征陽(yáng)性，余77例腹部查體均無(wú)明顯陽(yáng)性體征。術(shù)前有至少1次B超確診有膽囊結(jié)石(和)或息肉樣病變(和)或膽囊腺肌癥。胸片、心電圖均無(wú)明顯異常。術(shù)前血常規(guī)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均正常。2例γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高(69、150 U/L)，MRCP檢查未見膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石；余76例γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶正常。術(shù)前診斷膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎56例，膽囊息肉樣病變伴慢性膽囊炎13例，膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變伴慢性膽囊炎6例，膽囊腺肌癥2例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎合并膽囊腺肌癥1例。

門診初篩標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為良性膽囊疾病，包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變；②急性膽囊炎發(fā)作72 h內(nèi)[6]，或近3個(gè)月無(wú)急性膽囊炎發(fā)作；③未長(zhǎng)期使用抗凝藥物；④術(shù)后有成人陪同，住所距離有24 h急診條件的醫(yī)院車程在1 h內(nèi)；⑤既往無(wú)上腹部手術(shù)史；⑥患者同意行不過(guò)夜日間LC手術(shù)。

術(shù)前檢查：通過(guò)初篩的患者于門診完善術(shù)前檢查：①實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)+血型，凝血功能[包括凝血酶原時(shí)間、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、抗凝血酶Ⅲ、纖維蛋白原、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物、D-二聚體]，生化(包括血糖，肝、腎功能，血脂，電解質(zhì))，乙肝五項(xiàng)+丙肝抗體，人免疫缺陷病毒(HIV)抗體，梅毒螺旋體抗體(篩查試驗(yàn))。②影像學(xué)檢查，包括胸部正側(cè)位X線，肝膽胰脾雙腎超聲。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平升高、B超顯示膽管增寬、既往有黃疸或胰腺炎病史及其他懷疑膽道擴(kuò)張或膽道結(jié)石的患者需行MRCP檢查。③心電圖檢查。

術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)嚴(yán)重心肺疾病；②術(shù)前檢查凝血功能、肝腎功能無(wú)明顯異常；③術(shù)前未發(fā)現(xiàn)明確的膽管結(jié)石及膽管炎征象。

1.2 方法

經(jīng)評(píng)估符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，于門診預(yù)約手術(shù)日期(女性避開月經(jīng)期)，術(shù)前晚開始禁食水，于術(shù)晨辦理入院手續(xù)，在日間病房進(jìn)行備皮、宣教等術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前不留置胃管及尿管。氣管插管全憑靜脈麻醉。麻醉過(guò)程中常規(guī)靜脈予氟比洛芬酯入壺預(yù)防性止痛、托烷司瓊預(yù)防性止吐處理。采用頭高腳低左側(cè)臥位。由手術(shù)醫(yī)師視膽囊三角暴露難易程度決定采用三孔或四孔法。臍部穿刺建立CO2氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和30°鏡頭，劍突下置入10 mm trocar，右側(cè)鎖骨中線肋緣下置入5 mm trocar，四孔法則增加右腋前線肋緣下置入5 mm trocar。使用Olympus腹腔鏡系統(tǒng)和腔鏡用分離鉗、抓鉗、電鉤、剪刀，膽囊管及膽囊動(dòng)脈采用Hem-o-lok結(jié)扎夾雙重夾閉，不常規(guī)留置腹腔引流。

術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧2 h。麻醉蘇醒2 h后即鼓勵(lì)患者飲水，下床活動(dòng)。麻醉蘇醒6 h后可進(jìn)流食。術(shù)后予洛索洛芬鈉1盒(60 mg/片，20片/盒)，必要時(shí)口服1～2片(不超過(guò)一日3次)止痛。予頭孢拉定500 mg口服，一日3次，共3日抗炎處理。術(shù)后當(dāng)日經(jīng)評(píng)估符合出院標(biāo)準(zhǔn)者可出院。出院標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征平穩(wěn)；②無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；③飲水后無(wú)明顯不適；④可自行排尿。

術(shù)后隨訪：手術(shù)當(dāng)日出院后4小時(shí)及出院后第1日晨起電話隨訪，詢問(wèn)術(shù)后自測(cè)血壓、心率、體溫情況，飲水、進(jìn)食情況，術(shù)后是否有尿黃、眼睛發(fā)黃、嚴(yán)重疼痛等不適。術(shù)后第7日門診復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)及生化，追查病理結(jié)果。3個(gè)月后門診復(fù)查腹部B超。

2 結(jié)果

74例(94.9%)于術(shù)后4 h內(nèi)出院，其中2例術(shù)中經(jīng)膽囊管置入膽道鏡行膽道探查(laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE)。1例(1.3%)因術(shù)中發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征Ⅰ型，留置腹腔引流，留院觀察，次日拔除腹腔引流管出院；2例(2.6%)因術(shù)后惡心、嘔吐，留院觀察，次日好轉(zhuǎn)出院；1例(1.3%)在術(shù)后恢復(fù)室內(nèi)出現(xiàn)舌后墜導(dǎo)致氣道堵塞、缺氧，SaO2最低20%，及時(shí)抬高下頜開放氣道、面罩吸氧糾正缺氧后好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入病房觀察，次日出院。

78例手術(shù)時(shí)間35～152 min，(80.0±19.7)min；住院時(shí)間5.6～23.9 h，中位數(shù)7.4 h，以醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)顯示患者辦理住院手續(xù)的時(shí)間為入院時(shí)間，以護(hù)理記錄上離院時(shí)間為出院時(shí)間；住院費(fèi)用5688～9768元，(8318.0±848.5)元。78例均行術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后第1日及第7日隨訪，未出現(xiàn)嚴(yán)重近期并發(fā)癥如術(shù)后出血、膽漏和膽管損傷、切口感染等。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)無(wú)因手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥再入院者。術(shù)后診斷膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎59例(其中2例合并膽總管結(jié)石伴慢性膽管炎)，膽囊息肉樣病變伴慢性膽囊炎11例，膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變伴慢性膽囊炎6例，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、膽囊腺肌癥1例，膽囊腺肌癥1例。

3 討論

在我國(guó)，LC過(guò)夜日間手術(shù)已有相關(guān)實(shí)踐證明其安全可行[7～10]。孟檸等[11]指出，部分LC日間手術(shù)患者術(shù)后當(dāng)天即已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，提示不過(guò)夜日間LC手術(shù)有施行的可能。本組94.9%患者成功于術(shù)后4 h內(nèi)出院，提示不過(guò)夜日間LC手術(shù)有較高的可行性。所有患者成功完成LC手術(shù)，其中2例同期行LTCBDE，術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)嚴(yán)重近期并發(fā)癥，無(wú)因手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥再入院患者，也提示不過(guò)夜日間LC手術(shù)是安全的。

根據(jù)本次回顧性分析的結(jié)果，不過(guò)夜日間LC手術(shù)的成功實(shí)施需關(guān)注以下幾方面：①嚴(yán)格篩選病例。首先應(yīng)明確診斷為膽囊良性疾病，急性膽囊炎發(fā)作48 h內(nèi)，或近3個(gè)月無(wú)急性膽囊炎發(fā)作，減少手術(shù)操作困難和意外的幾率。本組1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)Mirizzi綜合征Ⅰ型，留置腹腔引流，留院觀察。Mirizzi綜合征是由于結(jié)石嵌頓于膽囊管或膽囊頸，長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)導(dǎo)致膽囊管壓迫肝總管或與肝總管側(cè)壁形成內(nèi)瘺，導(dǎo)致肝總管部分或全部梗阻。大多數(shù)Mirizzi綜合征缺乏典型癥狀，B超檢查大多只提示膽囊頸部結(jié)石或膽囊萎縮，肝外膽管部分?jǐn)U張或顯示不清，因此在術(shù)前難以得到明確的診斷。大多數(shù)MRCP可以顯示Mirizzi綜合征的典型特征：膽囊結(jié)石，肝總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管不擴(kuò)張[12]。MRCP不僅能夠很好地顯示結(jié)石嵌頓部位，而且明確膽囊管與肝總管、膽總管三管匯合處有無(wú)狹窄或擴(kuò)張，膽管內(nèi)有無(wú)結(jié)石存在，指導(dǎo)制定手術(shù)方案和減少術(shù)中膽管損傷[13]。本例體檢發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石4年，近1年頻繁發(fā)作急性膽囊炎，術(shù)前B超提示膽囊結(jié)石(頸部嵌頓)并膽囊炎，膽泥淤積。提示我們?cè)谟龅侥懩翌i部結(jié)石嵌頓、膽囊炎頻繁發(fā)作的患者，可以考慮進(jìn)一步行MRCP檢查，協(xié)助明確膽囊管、肝總管及膽總管之關(guān)系，有利于更好地篩選患者，選擇手術(shù)操作，減少延遲出院。由于老年患者對(duì)全麻和手術(shù)的耐受能力差，術(shù)后恢復(fù)較慢，故高齡患者應(yīng)慎重。本組最大65歲。此外，應(yīng)排除有嚴(yán)重合并癥的患者，如控制不佳的糖尿病、高血壓、心臟病、阻塞性肺病。上腹部手術(shù)史可能造成腹腔粘連，增加手術(shù)困難，亦作為排除標(biāo)準(zhǔn)。另外，患者本人對(duì)于不過(guò)夜日間LC手術(shù)的接受程度也對(duì)術(shù)后能否當(dāng)日出院起重要作用，選擇希望術(shù)后當(dāng)日出院、無(wú)嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)的患者是成功實(shí)施不過(guò)夜日間LC的基礎(chǔ)。②由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者實(shí)施手術(shù)。LC手術(shù)并發(fā)癥主要包括膽管損傷、腸管損傷、腹腔出血、膽漏、膽總管繼發(fā)結(jié)石、腹腔感染、切口出血和感染等[14]。預(yù)防膽道損傷的關(guān)鍵首先是術(shù)者應(yīng)該時(shí)時(shí)有著如履薄冰的警惕之心[15]。本組由同一名具有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師完成，術(shù)中細(xì)致操作，明確辨認(rèn)膽總管，確切止血。其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管膽汁混濁，行LTCBDE，術(shù)后恢復(fù)順利，當(dāng)日出院。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，LC+LTCBDE成為膽囊結(jié)石合并膽道結(jié)石的首選治療方式。但由于LTCBDE操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)者需掌握熟練的腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)，且對(duì)膽囊管解剖條件要求高，LTCBDE的開展受到一定限制[16]。這也要求日間膽囊手術(shù)的操作醫(yī)師同時(shí)掌握熟練的膽道鏡技術(shù)。③與麻醉師良好配合。本組78例成功接受全麻，沒(méi)有因疼痛延遲出院，說(shuō)明成功的麻醉可以保證手術(shù)順利實(shí)施，緩解疼痛，減輕患者思想負(fù)擔(dān)，減少因心理因素產(chǎn)生的延遲出院。本組1例體型較胖，頸短，麻醉清醒拔除氣管插管后，于術(shù)后恢復(fù)室觀察期間出現(xiàn)舌后墜、氣道堵塞、缺氧，及時(shí)抬高下頜開放氣道，面罩吸氧糾正缺氧后好轉(zhuǎn)，但患者感覺(jué)疲弱，轉(zhuǎn)入病房觀察，次日出院。該例提示，經(jīng)過(guò)外科醫(yī)師初步的準(zhǔn)入評(píng)估后，由麻醉醫(yī)師對(duì)特殊患者在麻醉相關(guān)條件如氣道條件、有無(wú)睡眠呼吸暫停綜合征等進(jìn)行評(píng)估是必要的，可避免相關(guān)的全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)一步提高當(dāng)日出院率。術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是全麻手術(shù)后常見的不良反應(yīng)，LC術(shù)后惡心、嘔吐可能與麻醉和氣腹有關(guān)[17]。本組在麻醉過(guò)程中均預(yù)防性應(yīng)用托烷司瓊，術(shù)后僅2例因惡心、嘔吐無(wú)法于術(shù)后當(dāng)日出院。PONV危險(xiǎn)因素包括女性，不吸煙者，預(yù)先使用阿片類藥物，有PONV病史、暈動(dòng)病史，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)等[18]。本組2例因術(shù)后惡心嘔吐無(wú)法于術(shù)后當(dāng)日出院者均為無(wú)吸煙史的女性，提示我們?cè)诓杉∈窌r(shí)可關(guān)注上述除腹腔鏡手術(shù)外的危險(xiǎn)因素，并與麻醉師充分溝通，以確定是否需要在麻醉中給予更大劑量或者加用不同種類的止吐藥物。④與護(hù)理人員密切配合，及時(shí)處理可控的并發(fā)癥。在護(hù)理方面，為減少延遲出院，針對(duì)惡心嘔吐等并發(fā)癥，一方面需加強(qiáng)對(duì)患者的教育，保證術(shù)前嚴(yán)格禁食水，麻醉蘇醒后早期少量漸進(jìn)性飲水進(jìn)食，以減輕胃腸道不良反應(yīng)，刺激恢復(fù)腸道功能，謹(jǐn)防由惡心嘔吐而產(chǎn)生嗆咳、窒息風(fēng)險(xiǎn)，另一方面，當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時(shí)，及時(shí)觀察并予對(duì)癥處理[19]。

不過(guò)夜日間LC手術(shù)的實(shí)施仍存在一定的問(wèn)題：①提高了周轉(zhuǎn)率，需要大量書寫病歷，并且需要大量的電話隨訪，住院醫(yī)師工作量和工作密度增加；②對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉師三方相互配合有較高要求，需成立專門配合的團(tuán)隊(duì)；③部分患者心理上對(duì)術(shù)后當(dāng)日出院存在顧慮；④患者術(shù)后當(dāng)日即出院，對(duì)于家庭護(hù)理及周邊醫(yī)療設(shè)施的要求較高，在篩選患者時(shí)不僅需關(guān)注患者病情，還需評(píng)估患者離院后是否能得到充分的監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生緊急并發(fā)癥能否及時(shí)趕到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，目前這方面的評(píng)估并沒(méi)有完全客觀的標(biāo)準(zhǔn)。針對(duì)以上問(wèn)題，尚需醫(yī)院政策上的進(jìn)一步支持和更加完善的社會(huì)醫(yī)療教育來(lái)解決。

總之，嚴(yán)格篩選病例，由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行操作，并與有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師和護(hù)理人員密切協(xié)作，不過(guò)夜日間LC手術(shù)安全、可行。

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(修回日期：2016-06-02)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Day-case Laparoscopic Cholecystectomy Without Overnight Hospitalization: Experience of 78 Cases

ZangAntong,XiXiaoming,LiuJun.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingFriendshipHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

LiuJun,E-mail:liujun_1967@126.com

Objective To explore the feasibility and safety of day surgery laparoscopic cholecystectomy. Methods From January 2015 to June 2015,78 cases of day-case laparoscopic cholecystectomy were performed in our hospital. The clinical data were retrospectively reviewed. These patients were diagnosed as having cholelithiasis or cholecystic poypus. They had no severe heart or lung diseases,no history of epigastric operation,and agreed to accept day-case laparoscopic cholecystectomy without overnight hospitalization. Results Of the 78 patients,74 patients (94.9%) successfully accepted the surgery and were discharged no more than 4 h after surgery,including 2 patients with combined laparoscopic transcyctic common bile duct exploration (LTCBDE). The remaining 4 patients (5.1%) were admitted for overnight hospital stay,including 1 patient (1.3%) with Mirizzi syndrome type Ⅰ who was given abdominal drainage,2 patients (2.6%) with severe nausea and vomit,1 patient (1.3%) with airway obstruction after operation. All the 4 patients were discharged within 24 h after the surgery. The operating time was 35-152 min (mean,80.0±19.7 min). The hospitalization expenses was 5688-9768yuan(mean,8318.0±848.5yuan). The hospitalization time was 5.6-23.9 h (median,7.4 h). Postoperative follow-up at the day of surgery,the first and the seventh postoperative day showed that none of the patients suffered from severe complications. Conclusion Day-case laparoscopic cholecystectomy is safe and feasible,on the basis of strictly selected patients,experienced surgeons,and close cooperation with anesthetists and nurses.

Laparoscopic cholecystectomy; Day-case surgery; Fast track surgery

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)項(xiàng)目資助(2013-3-061)

**通訊作者，E-mail:liujun_1967@126.com

A

1009-6604(2016)09-0780-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.09.004

2016-03-20)