肖　楊　吳道全

作者單位：四川醫(yī)科大學　646000　四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院　641000

【摘要】　目的　提高群蜂蜇傷致多器官功能衰竭的診斷和治療水平。方法　回顧性分析我院2014年收治的22例重癥蜂蜇傷的臨床資料，初步探討其臨床表現(xiàn)、診斷及治療方案。結(jié)果　22例群蜂蜇傷致多器官功能衰竭患者主要累及臟器為心臟(22/22，100%)、造血器官(21/22，95.5%)、肝臟(20/22，90.9%)、腎臟(12/22，54.5%)。其中4例出現(xiàn)過敏性休克。蜂蜇傷后出現(xiàn)心肌酶譜異常(22/22，100%)、血象升高且以中性粒細胞為主(21/22，95.5%)、APTT升高(21/22，95.5%)、應激性血糖升高(15/22，68.2%)等。給予局部和全身綜合治療后6例痊愈，13例好轉(zhuǎn)，3例死亡。結(jié)論　群蜂蜇傷最易出現(xiàn)心、血液、肝、腎等重要組織器官的損傷，甚至出現(xiàn)過敏性休克，及時就診，給予局部處理、激素治療、抗感染，必要時早期行血液凈化治療等綜合治療有助于提高療效，降低死亡率。

【關鍵詞】

群蜂蜇傷致多器官功能衰竭22例臨床分析

肖楊吳道全※

作者單位：四川醫(yī)科大學646000四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院641000

【摘要】目的提高群蜂蜇傷致多器官功能衰竭的診斷和治療水平。方法回顧性分析我院2014年收治的22例重癥蜂蜇傷的臨床資料，初步探討其臨床表現(xiàn)、診斷及治療方案。結(jié)果22例群蜂蜇傷致多器官功能衰竭患者主要累及臟器為心臟(22/22，100%)、造血器官(21/22，95.5%)、肝臟(20/22，90.9%)、腎臟(12/22，54.5%)。其中4例出現(xiàn)過敏性休克。蜂蜇傷后出現(xiàn)心肌酶譜異常(22/22，100%)、血象升高且以中性粒細胞為主(21/22，95.5%)、APTT升高(21/22，95.5%)、應激性血糖升高(15/22，68.2%)等。給予局部和全身綜合治療后6例痊愈，13例好轉(zhuǎn)，3例死亡。結(jié)論群蜂蜇傷最易出現(xiàn)心、血液、肝、腎等重要組織器官的損傷，甚至出現(xiàn)過敏性休克，及時就診，給予局部處理、激素治療、抗感染，必要時早期行血液凈化治療等綜合治療有助于提高療效，降低死亡率。

【關鍵詞】

作者簡介：肖楊，四川醫(yī)科大學腎內(nèi)專業(yè)研究生。

通訊作者：※吳道全，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.035

【Abstract】ObjectivesTo improve the group of the diagnosis and treatments of severe wasp sting to multiple organ failure. MethodsBy retrospectively studied the clinical data of 22 cases of group of wasp sting to multiple organ failure which treated in our hospital in 2014, preliminary discussion on the clinical manifestations, diagnosis and treatment. ResultsMainly involving organs of 22 cases of patients with massive wasp stung to multiple organ failure: heart(22/22,100%)、hematopoietic organ(21/22,95.5%)、liver(20/22，90.9%)、kidney(12/22,54.5%). Among them, 4 cases of anaphylactic shock. After severe wasp sting,abnormal myocardial enzyme spectum(22/22,100%)、increased blutbild and mainly neutrophil(21/22,90.9%)、elevated activated partial thromboplastin time(21/22,90.9%)、stressed hyperglycemia(15/22,68.2%)and so on.after local and systemic comprehensive treatment, 6 cases recovered，13 cases improved and 3 cases died.ConclusionsIt is most likely to appear the damage of heart、blood、liver、kidney and other important organs after massive wasp sting,even anaphylactic shock. Comprehensive treatment such as in time to see a doctor, to give local processing、hormonal therapy、anti-infection, early line of blood purification treatment when necessary to improve curative effect and depress death rate.

收稿日期：2015-11-8

Clinical analysis of 22 cases with massive wasp sting accompanied by multiple organ failure(XIAOYang,WUDaoquan.Sichuanmedicialuniversity,Luzhou646000,China.)

【Key words】multiple organ failure,wasp sting, blood purification, comprehensive treatment

蜂蜇傷多發(fā)生于夏秋季，臨床表現(xiàn)輕重不一，嚴重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭，若不及時救治，可能導致死亡。為探討群蜂蜇傷致多器官功能衰竭的診斷及治療方法，現(xiàn)對我院2014年救治的22例群蜂蜇傷致多器官功能患者的資料進行回顧性分析。

1.臨床資料

1.1一般資料2014年我院共收治蜂蜇傷患者76例，均在2014年7~12月入院，其中符合《實用內(nèi)科學》多器官功能衰竭(MODF)的診斷標準，排除年齡<14歲的嬰幼兒和青少年及有嚴重的心腦血管、惡性腫瘤等原發(fā)疾病后有22例患者，男性11例，女性11例，年齡在21~90歲之間。群蜂蜇傷后就診時間5.5±6.6小時，最長為24小時，最短為0.5小時。均為群蜂蜇傷，蜇傷部位多在頭面部、頸部及四肢，尤以頭面部蜇傷次數(shù)為甚。

1.2臨床表現(xiàn)及合并癥群蜂蜇傷后臨床表現(xiàn)輕重不一，可出現(xiàn)蜇傷處局部紅、腫、疼痛、瘙癢不適，甚至周圍組織壞死[1]。部分患者可出現(xiàn)過敏反應，甚至出現(xiàn)血壓下降、過敏性休克[2]。群蜂蜇傷可局限于局部反應，也可出現(xiàn)兩個甚至多個系統(tǒng)器官受累，累及消化系統(tǒng)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等；累及循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)血壓升高或降低，胸悶、心悸、心律失常等；累及血液系統(tǒng)可出現(xiàn)血象升高、溶血性貧血，甚至黃疸等；累及內(nèi)分泌系統(tǒng)可出現(xiàn)反應性血糖升高；累及神經(jīng)精神系統(tǒng)可出現(xiàn)頭昏、頭痛、肢體麻木、周圍性面癱，甚至癲癇樣抽搐、煩躁、神智恍惚[3]。22例患者中有3例合并肺部感染，4例合并尿路感染，痰培養(yǎng)或小便培養(yǎng)均培養(yǎng)出致病菌。1例患者合并有急性戊型肝炎，2例患者合并有原發(fā)性高血壓，1例合并有2型糖尿病。具體情況見表1。

表1　群蜂蜇傷致多器官功能衰竭患者臨床表現(xiàn)

1.3輔助檢查見表2。

1.4治療方案

1.4.1局部處理：若有毒刺殘留者，拔出毒刺，并局部消毒處理。將季德勝蛇藥片磨碎，配制成糊狀，涂抹于腫脹處。給予季德勝蛇藥片10片，1次/日，口服。

1.4.2抗過敏治療：給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每天1次。療程據(jù)病情而定。

表2　群蜂蜇傷致多器官功能衰竭患者輔助檢查

1.4.3全身綜合治療：①對于有喉頭水腫、急性呼吸窘迫綜合征等患者，給予氧療，必要時行氣管切開后機械通氣，改善呼吸困難。②給予抑酸護胃、保腎、護肝、利膽、營養(yǎng)心肌、防治消化道出血。③積極改善微循環(huán)，防治休克，糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。④不能自主進食的患者要給予適量的能量及營養(yǎng)支持。⑤積極治療各種并發(fā)癥，抗感染、控制心衰、抗心律失常等，對于有嚴重貧血的患者積極糾正貧血，必要時給予輸注新鮮紅細胞懸液，對于血小板嚴重減少患者，必要時輸注血小板。⑥抗凝。

1.4.4血液凈化治療：11例患者給予血液透析聯(lián)合血液灌流治療(HD+HP)，透析次數(shù)為1~37次不等，血漿流量為180~240ml/min。4例患者給予持續(xù)靜脈靜脈血液濾過聯(lián)合血漿置換(CVVH+PE)。1例給予血漿置換。1例給予持續(xù)靜脈靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流治療(CVVH+HP)。

1.5療效標準①痊愈：即各種臨床癥狀消失，各項試驗室檢查指標恢復正常。②好轉(zhuǎn)：各種臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肝腎功、心肌酶譜、凝血功能等試驗室指標未完全恢復正常，仍需繼續(xù)治療。③無效：癥狀明顯加重，最后死亡。

1.6統(tǒng)計學方法計量資料呈正態(tài)分布時用均數(shù)±標準差描述，計量資料的分析采用t檢驗，使用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1全身各系統(tǒng)功能狀態(tài)情況治療后6~24小時，患者局部紅、腫、疼痛等癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，但實驗室各項指標改善均不明顯，甚至出現(xiàn)加重(P>0.05)。治療后1~3天，除凝血時間及血肌酐之外，其余實驗室指標均有明顯改善(P<0.05)。說明綜合治療對于群蜂蜇傷致多器官功能衰竭患者確切有效，且治療至少1天之后才出現(xiàn)明顯療效，但腎臟功能恢復相對較慢也較難。

2.2預后根據(jù)療效標準，痊愈6例，好轉(zhuǎn)13例，死亡3例。其中1例為放棄治療后第3日于家中死亡，1例為放棄治療后回家途中死亡，1例因過敏性休克搶救無效死亡。治愈好轉(zhuǎn)率為86.4%(19/22)。

表3　22例患者治療前后情況對比±s)

注：與治療前相比較，P<0.05。

3.討論

蜂蜇傷多發(fā)生于夏秋季，本文納入的22例均發(fā)生在夏秋季，且均為群蜂蜇傷。蜂毒因種類各異而成分不同，主要成分包括生物胺類、多肽類、激肽類和酶類[4]。胡蜂蟄傷可以引起人體多器官功能損害，主要表現(xiàn)為急性腎衰竭、急性心肌損害、肝臟損害、血管內(nèi)溶血、甚至神經(jīng)系統(tǒng)損害等[5]。蜂毒的主要機制包括：①蜂毒中的Melittin有很強的心臟毒性[6]，Melittin及磷脂酶A2(PLA2)均可以促使體內(nèi)細胞釋放組胺引起血管擴張，從而顯著降壓[7]，同時兩者的協(xié)同作用下具有很強的溶血作用[8]。②蜂毒還可以通過機體產(chǎn)生變態(tài)反應和炎性反應進一步加重病情[9]，甚至進一步出現(xiàn)全身炎癥反應，造成多個器官系統(tǒng)損傷，嚴重者可出現(xiàn)過敏性休克。③蜂毒可直接損傷腎小管，也可因血管內(nèi)溶血及橫紋肌溶解導致急性腎小管壞死。④近年來調(diào)查發(fā)現(xiàn)蜂毒還可通過多種途徑影響細胞信號傳導誘導細胞凋亡[1]。

在本次所觀察到的22例患者中，主要累及臟器為：心臟(22/22，100%)、造血器官(21/22，95.5%)、肝臟(20/22，90.9%)、腎臟(12/22，54.5%)，有4例出現(xiàn)過敏性休克。且蜂蜇傷后出現(xiàn)心肌酶譜異常(22/22，100%)、血象升高且以中性粒細胞為主(21/22，95.5%)、APTT升高(21/22，95.5%)、應激性血糖升高(15/22，68.2%)，可見群蜂蜇傷后最易累及心臟。給予局部處理及綜合治療后，患者癥狀及實驗室指標明顯好轉(zhuǎn)，但腎臟功能受損后恢復相對較慢也較難。4例休克患者中就有2例出現(xiàn)死亡，可見發(fā)生過敏性休克的患者預后較差。

綜合治療的主要宗旨在于清除體內(nèi)蜂毒毒素、減輕炎癥反應，保護各個臟器功能，防治并發(fā)癥，從而減緩或切斷休克的發(fā)生。因此給予局部處理及基本的循環(huán)、呼吸支持的基礎上，早期激素治療及預防性蜂毒免疫治療在整體治療中意義重大。Asll Gelincik等認為需要加大在緊急情況下使用腎上腺素抗過敏治療以及預防性蜂毒免疫治療的力度[10]。預防性蜂毒免疫治療在我國尚未推行，目前暫時缺少相關報道。也有認為早期使用大劑量激素沖擊治療能有效提高療效[11]。除此之外，對于重癥蜂蜇傷患者，早期給予血液凈化治療，有助于清除毒素，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進各個器官功能恢復。重癥中毒且合并急性衰竭患者應用CVVHDF治療優(yōu)于單純HD或HD+HP治療[12]。綜上，群蜂蜇傷后應盡早就診，早期給予局部處理、激素治療，必要時給予相應血液凈化治療等綜合治療，可以有效減少并發(fā)癥，降低死亡率。

參考文獻

1王興華，等.蜂蟄傷中毒臨床研究進展[J].湖北醫(yī)藥學院學報,2011;30(2):239-242.

2Rudders SA, Clark S, Wei W, et al. Longitudinal study of 954 patients with stinging insect anaphylaxis[J]. Ann Allergy Asthma Immunol,2013，111(3): 199-204.

3楊蘆蓉，吳孟君，張祥文，等. 胡蜂蟄傷致神經(jīng)系統(tǒng)損傷36例臨床分析[J]. 海南醫(yī)學,2012,23(5):90-93.

4陳世鉻,高連永.急性中毒的診斷與救治[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:11.

5Marsh NA,Whaler BC.The effects of honey bee(AP is Melliperal L)venom and two of its consitituents melittin and phospholipase A2 on the cardiovascular system of the rat[J].Toxicon, 1980,18(4):427-435.

6游育紅,黃自強,李常春.蜂毒素對離體血管的作用[J].福建醫(yī)學院學報,1996,30(4):313-345.

7Habernann E.Bee and wasp venoms[J].Science，1972,177(4046):314-322.

8Vidhate MR, Sharma P, Verma R, et al. Bilateral cavernous sinus syndrome and bilateral cerebral infarcts: A rare combination after wasp sting[J]. J Neurol Sci, 2011, 301(1-2): 104-106.

9Lin CJ, Wu CJ, Chen HH, et al. Multiorgan failure following mass wasp stings[J]. South Med J, 2011, 104(5): 378-379.

10Gelincik A, Issever H, Unal D, et al. The prevalence of Hymenoptera venom allergy in adults: The results of a very crowded city in Euroasia[J]. Allergol Int,2015,64(1):35-40.

11樊均明,馬國英,劉先蓉，等.蜂毒致急性腎功能衰竭臨床對照研究[J].華西醫(yī)學,1996,11(3):266.

12陳德政,張勇,李明鵬,等. 血液凈化救治急性重癥中毒并急性腎功能衰竭30例的臨床分析[J].華西醫(yī)學，2009,24(7):1751-1755.