佟丹梅　呂　濤

作者單位：長春一汽總醫(yī)院　1.麻醉科　2.骨科　130000

腰-硬膜外聯(lián)合麻醉在老年髖關節(jié)置換手術中的應用效果

佟丹梅1呂濤2

作者單位：長春一汽總醫(yī)院1.麻醉科2.骨科130000

【摘要】目的觀察腰-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)在老年髖關節(jié)置換手術中的應用效果。方法選取在本院行髖關節(jié)置換術的老年患者121例，隨機分為聯(lián)合組(60例)和對照組(61例)。手術前對照組施行硬膜外麻醉(EA)，聯(lián)合組行CSEA。記錄患者麻醉效果、麻醉前及麻醉后30分鐘心血管指標變化，觀察兩組局麻用藥量、麻醉完全阻滯所需時間、麻黃素和阿托品使用人數、麻醉不良反應發(fā)生情況。結果聯(lián)合組麻醉優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)。麻醉后30分鐘，SBP、DBP、HR與麻醉前比較，有顯著降低(P<0.01)，但組間比較無差異(P>0.05)。SpO2麻醉前后及組間比較均無顯著差異(P>0.05)。聯(lián)合組局麻用藥量及麻醉阻滯所需時間顯著低于對照組(P<0.01)，但兩組麻黃素和阿托品使用人數及不良反應發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。結論CSEA可有效保留硬膜外和蛛網膜下腔阻滯，麻藥用量少，起效快，效果確切，不良反應少且輕微，是老年髖關節(jié)置換術的首選麻醉方式。

【關鍵詞】髖關節(jié)置換術腰-硬膜外聯(lián)合麻醉硬膜外麻醉心血管指標

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.015

收稿日期：2015-10-30

隨著社會經濟發(fā)展和生活水平提高，社會老齡化加快，老年人由于生理機能衰退，骨質量下降，容易發(fā)生骨科疾病。近年來，行髖關節(jié)置換術的老年患者也逐漸增多[1]。同時，由于老年患者常伴有不同程度呼吸系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)疾病，麻醉和手術耐受力較差，因此，選擇合理有效的麻醉方式是提高手術成功率的關鍵[2]。臨床常見的髖關節(jié)置換術麻醉方式為硬膜外麻醉(EA)、腰-硬膜外麻醉(CSEA)、全身麻醉等[3]，均有較高療效。本研究主要對比了EA和CSEA在老年髖關節(jié)置換手術中的應用，結果表明CSEA顯著優(yōu)于EA，現(xiàn)報告如下。

1.材料與方法

1.1材料選取2013年10月~2015年10月在本院行髖關節(jié)置換術的老年患者121例，其中男性79例，女性42例；年齡62～89歲，平均年齡76.8±3.9歲；疾病部位：股骨頸骨折32例，股骨近端腫瘤25例，類風濕性關節(jié)炎23例，強直性脊柱炎15例，髖關節(jié)功能重建術失敗13例，酒精中毒所致股骨頭壞死13例；并發(fā)癥：糖尿病32例，冠心病18例，高血壓12例，心電圖異常21例，慢性支氣管炎38例。納入標準：①術前心、肺、肝、腎等主要臟器檢測無明顯異常；②年齡>60歲，且對本研究所用藥物無過敏史；③紅細胞壓積(HCT)>35%；④ASA：Ⅰ～Ⅱ級；⑤無腰麻或腰麻穿刺禁忌癥；⑥身體質量指數(BMI)：18～25kg/m2；⑦簽署知情同意書。排除標準：①年齡≤60歲；②嚴重心、肝、腎等主要臟器功能不全者；③椎管內麻醉禁忌者；④精神病患者。隨機分為聯(lián)合組(60例)和對照組(61例)。兩組性別、年齡、疾病部位、并發(fā)癥等一般資料無顯著統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術前準備術前常規(guī)輔助檢查：嚴密監(jiān)視心電圖、肺功能、血糖測定、X線胸片等。合并癥患者應先到相關科室行積極治療，使機體各項功能檢查達手術要求。麻醉前禁食禁水，術前30分鐘肌注阿托品0.5g，入手術室后，開放患者靜脈通道，輸入羥乙基淀粉氯化鈉溶液或乳酸格林納溶液300～500ml。常規(guī)檢測舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、動脈血氧飽和度(SpO2)及心率(HR)。

1.2.2麻醉方法：①對照組：采取連續(xù)EA。選擇L2-3間隙，采用國產型16號硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺，向頭側置管3cm?；颊呷∑脚P位，注入4ml利多卡因(10g/L)，觀察5分鐘。如果無局部或全脊柱麻醉藥中毒癥狀，可分次注入7～12ml羅哌卡因(5g/L)和利多卡因(10g/L)混合液。術中根據患者情況，可每隔60分鐘追加5ml局部麻醉藥混合液。②聯(lián)合組：采用CSEA。選擇L2-3間隙，采用國產型16號硬膜外穿刺針行硬膜外穿刺。用25G腰椎穿刺針，經硬膜外針孔，行蛛網膜下腔穿刺。腦脊液流出后，注入2ml布比卡因(0.75g/L)加入1ml葡萄糖注射液(100g/L)混合液的1.8～2ml。退出腰椎穿刺針，頭側置管3cm?；颊咂脚P，調整麻醉平面并控制在T10。麻醉平面不足時，硬膜外追加3～5ml羅哌卡因(5g/L)和利多卡因(10g/L)混合液。兩組患者在麻醉和術中出現(xiàn)低血壓時，可給與10～15mg麻黃堿，補充血容量；根據患者手術出血情況選擇合適補液，如血制品、膠體液、晶體液；持續(xù)面罩吸氧。術后采用舒芬太尼或芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標記錄患者麻醉效果、麻醉前及麻醉后30分鐘心血管指標(DBP，SBP，SpO2，HR)變化，觀察兩組局麻用藥量、麻醉完全阻滯所需時間、麻黃素和阿托品使用人數、麻醉不良反應發(fā)生情況。

1.4評價標準麻醉效果主要根據患者術中主觀感覺，分為：①優(yōu)：手術順利完成，術中無疼痛感和不適感；②良：術中疼痛不明顯，但有輕微不適感，手術需服用強化藥物才能完成；③差：患者疼痛和不適感明顯，改用全身麻醉或追加大劑量強化藥才完成手術。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。

2.結果

2.1兩組麻醉效果比較麻醉后，聯(lián)合組麻醉效果優(yōu)38例，良20例，差2例，優(yōu)良率96.67%；對照組優(yōu)25例，良26例，差10例，優(yōu)良率為83.61%。兩組優(yōu)良率比較，差異顯著(P<0.05)。

2.2兩組麻醉前及麻醉后30分鐘心血管指標變化比較麻醉前，兩組心血管指標無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。麻醉后30分鐘，SBP，DBP，HR與麻醉前比較，有顯著降低(P<0.01)，但組間比較無差異(P>0.05)。SpO2麻醉前后及組間比較均無顯著差異(P>0.05)。

表1　兩組麻醉前后心血管指標變化比較±s)

注：與麻醉前比較，P<0.05。

2.3兩組局麻用藥量、麻醉完全阻滯所需時間、麻黃素和阿托品使用人數比較聯(lián)合組局麻用藥量及麻醉阻滯所需時間顯著低于對照組(P<0.01)，但兩組麻黃素和阿托品使用人數無顯著差異(P>0.05)。

表2　兩組局麻用藥量、麻醉完全阻滯所需時間、

注：與對照組比較，**P<0.01。

2.4兩組麻醉不良反應比較聯(lián)合組低血壓2例(3.33%)，心動過緩3例(5.00%)；對照組低血壓3例(4.92%)，心動過緩4例(6.56%)。兩組不良反應發(fā)生率比較，均無顯著統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經0.3g阿托品和10mg麻黃堿注射后，兩組患者低血壓和心動過緩均顯著改善。兩組均未發(fā)現(xiàn)呼吸抑制和惡心嘔吐等不良反應。

3.討論

髖關節(jié)置換術可選擇的麻醉方式有全身麻醉，EA和CSEA。其中，全身麻醉所需藥物種類較多，雖能有效供氧和通氣，但易引起高血壓、心肌梗死等危象，對心血管產生不良影響，降低老年患者呼吸功能，甚至引發(fā)譫妄、肺部感染、蘇醒延遲等，不能作為老年患者的首選麻醉方式[4]。老年患者椎管狹窄、椎間孔閉縮，因此EA中局麻藥用量較少，易引起極廣泛的麻醉平面，且單純EA時患者對阻滯平面反應遲鈍，麻醉誘導時間延長，容易引起阻滯不全或過于廣泛，甚至阻滯失敗[5]。腰麻誘導時間段，肌肉松弛和鎮(zhèn)痛效果好，但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[5]。而CSEA具備EA和腰麻的優(yōu)點，彌補各自的不足，麻醉藥用量少，起效快，易于控制，效果顯著，是老年髖關節(jié)置換術的安全、有效方案[6]。本研究結果也證實，聯(lián)合組局麻用藥量及麻醉阻滯所需時間顯著低于對照組，而麻醉效果顯著高于對照組，說明與EA相比，CSEA起效快，麻醉藥用量少，效率更高。

本研究中，麻醉后30分鐘，SBP，DBP，HR與麻醉前比較，有顯著降低，但組間比較無差異，且SpO2麻醉前后及組間比較均無顯著差異，說明EA和CSEA對血流動力學具有相似影響。兩組麻黃素和阿托品使用人數較少，低血壓和心動過緩發(fā)生率較低，且均未發(fā)生呼吸抑制和惡心嘔吐等不良反應，可能與麻醉前預注射羥乙基淀粉氯化鈉溶液或乳酸格林納溶液有關，大大降低了麻醉對患者血液循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的影響。這與其他研究結果一致[7,8]。

綜上，與EA比較，CSEA可有效保留硬膜外和蛛網膜下腔阻滯，麻藥用量少，起效快，效果確切，不良反應少且輕微，是老年髖關節(jié)置換術的首選麻醉方式。

參考文獻

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