陳楚鷹 何久盛

應(yīng)用InterTan與PFNA治療老年患者股骨粗隆間骨折療效分析

陳楚鷹 何久盛

【摘要】目的 探討老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折兩種髓內(nèi)固定方法（InterTan 與PFNA）的臨床效果。方法 回顧2011年～2012年在我院收治的老年股骨粗隆間骨折患者中，隨機選取應(yīng)用兩種內(nèi)固定方法治療病例60例，其中33例應(yīng)用InterTan治療，27例應(yīng)用PFNA治療。結(jié)果 60例患者均得到隨訪，時間12～28個月，平均18.5個月，無死亡個案，InterTan組：手術(shù)時間為（65.2±15.5）min，術(shù)中出血量為（261.5±110.7）ml，下地行走時間為（5.3±0.8）周，骨折愈合時間為（8.8±1.3）周；PFNA組：手術(shù)時間為（40.4±16.1）min，術(shù)中出血量為（192±120.6）ml，下地行走時間為（5.0±0.6）周，骨折愈合時間為（8.6±0.8）周。在手術(shù)時間及術(shù)中出血量方面，兩組差異有顯著性意義，在下地行走時間及骨折愈合時間方面沒有差異。結(jié)論 InterTan及PFNA均是治療老年患者股骨粗隆間骨折的有效方法，但應(yīng)用PFNA方法的病例，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量更少。

【關(guān)鍵詞】老年股骨粗隆間骨折；防旋股骨近端髓內(nèi)針；InterTan釘

作者單位：101300 北京市順義區(qū)醫(yī)院

A Comparative Study of InterTan and Proximal Femoral Nail Antirotation in Treatment of Intertrochanteric Fractures of Femur in Elderly Patients

CHEN Chuying HE Jiusheng, Department of Orthopaedic, Shunyi Hospital, Beijing 101300, China

[Abstract]Objective To compare the clinical results of the intramedullary nails (Intertan and the proximal femoral nail-antirotation) in treatment of intertrochanteric fractures of femul. Methods 60 elderly patients with intertrochanteric fracture of femur were randomized into 2 treatment groups: 33 cases were treated with Intertan and 27 cases with PFNA in our hospital between 2011 and 2012. Results All cases were followed up for 12 to 28 months. No one died.in the Intertan group, the mean time for operation was (65.2±15.5) minutes, the mean blood loss during operation was (261.5±110.7) ml, the mean time for walking after operation was (5.3±0.8) weeks and the mean time for bone union was (8.8±1.3) weeks. In the PFNA group, the mean time for operation was (40.4±16). 1minutes,the mean blood loss during operation was (192±120.6) ml, the mean time for walking after operation was (5.0±0.6) weeks and the mean time for bone union was (8.6±0.8) weeks. There were significant differences in the mean time for operation and the mean blood loss between the 2 groups (P<0.05). Conclusion Both the Intertan and the proximal femoral nail-antirotation are reasonable choices for treatment of the intertrochanteric fractures of femur in elderly patients. but the operation time is longer and the blood loss is more in use of the Intertan.

[Key words]Intertrochanteric fractures of femur in elderly patients, Proximal femoral nail-antirotation, InterTan

隨著社會老齡化的到來，高齡患者股骨粗隆間骨折的發(fā)生率越來越高，保守治療的患者死亡率高達41%[1]，近年來，高齡患者股骨粗隆間骨折多采用積極的閉合復(fù)位髓內(nèi)固定治療[2-4]，相較于保守治療，積極的手術(shù)內(nèi)固定在減少患者臥床并發(fā)癥的發(fā)生及恢復(fù)患者患肢功能、提高患者生活質(zhì)量方面有著顯著優(yōu)勢。但手術(shù)方法及所用固定材料有多樣可以選擇，各有優(yōu)點。InterTan及PFNA固定系統(tǒng)是在股骨粗隆間骨折髓內(nèi)固定領(lǐng)域有代表性的內(nèi)固定器械，這兩套各具特色的內(nèi)固定器械在治療股骨粗隆間骨折方

面，均取得了滿意療效，本研究回顧分析2011～2012年于我院接受施樂輝公司InterTan及強生辛迪思公司PFNA治療的總計60例股骨粗隆間骨折患者資料進行療效對比分析。

1　資料與方法

1.1 一般資料

選取在我院治療的股骨粗隆間骨折老齡患者60例，男性45例，女性15例；年齡51～89歲，平均75.9歲。施樂輝公司InterTan釘治療33例，強生辛迪思公司PFNA治療27例。骨折分類根據(jù)AO分型；InterTan釘組：31A1型 8例，31A2型16例，31A3型9例，PFNA組：31A1型11例，31A2型9例，31A3型7例。詳見表1。

1.2 方法

患者入院行皮膚牽引3～7 d后，穩(wěn)定內(nèi)科疾病，排除手術(shù)禁忌癥，術(shù)前半小時靜脈輸注抗生素預(yù)防感染，麻醉方式根據(jù)患者個體情況選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。

1.2.1 InterTan組 患者于骨科牽引床上，先在C形臂透視監(jiān)視下閉合復(fù)位，將患髖置于內(nèi)收、內(nèi)旋位，透視證實復(fù)位滿意后消毒鋪單，術(shù)中于患肢體表觸及股骨大轉(zhuǎn)子，于大轉(zhuǎn)子上方約5 cm行縱行切口，長約5 cm，鈍性分離肌肉，再次觸摸大轉(zhuǎn)子頂端，在C型臂的引導(dǎo)下選擇合適入針點，向髓腔內(nèi)插入一枚導(dǎo)針，沿導(dǎo)針用配套空心鉆開孔，直接將InterTan主釘沿開口插入髓腔，一般不必擴髓，如術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者髓腔較窄，則應(yīng)插入長導(dǎo)針，順序擴髓，隨后應(yīng)用體外瞄準(zhǔn)裝置分別將合適長度的拉力螺釘及加壓螺釘置入，置入拉力螺釘導(dǎo)針時應(yīng)注意調(diào)整導(dǎo)針位置于股骨頸中下骨距位置，最后鎖入遠端鎖釘，遠端可選擇一枚或兩枚鎖釘固定，最后置入髓內(nèi)針尾帽，沖洗后逐層縫合切口。

1.2.2 PFNA組 患者體位及手術(shù)入路同上，在選擇導(dǎo)針入針點時應(yīng)選擇股骨大粗隆的頂點中央，插入一枚專用導(dǎo)針，導(dǎo)針置入位置正確至關(guān)重要，為了使螺旋刀片的位置正確，置入導(dǎo)針的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為在側(cè)位像上，導(dǎo)針的位置應(yīng)在股骨髓腔的中央，使用專用擴孔空心鉆鉆孔后，沿導(dǎo)針將PFNA主釘插入髓腔，將體外瞄準(zhǔn)器的前傾角設(shè)置為15度左右，C型臂監(jiān)視下旋入螺旋刀片導(dǎo)針，此導(dǎo)針位置在正位像應(yīng)位于股骨頭中下1/3，側(cè)位像應(yīng)位于股骨頸中央，確定導(dǎo)針位置后，鉆開股骨外側(cè)皮質(zhì)，順套筒方向置入螺旋刀片，敲擊至理想深度，鎖緊螺旋刀片自鎖裝置，使螺旋刀片處于鎖定狀態(tài)，同時骨折端獲得加壓。再通過遠端瞄準(zhǔn)器安裝遠端鎖定螺釘，確定位置滿意并固定牢固后，最后擰入主釘尾帽，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用抗生素24～48 h預(yù)防切口感染，穩(wěn)定內(nèi)科疾病，早期進行膝踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)及股四頭肌主動舒縮功能鍛煉。術(shù)后2周鼓勵患者扶拐活動，但對老年體能差或者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者不建議早期負重。術(shù)后6～8周根據(jù)骨折愈合情況逐漸負重直至骨折愈合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，InterTan釘組手術(shù)時間較長、術(shù)中出血量較多，與PFNA組比較，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。對全部60例患者進行了隨訪，時間12～28個月，平均18.5個月，未出現(xiàn)內(nèi)固定物切出、斷裂等問題，無死亡病例，且在下地行走時間及骨折愈合時間上兩組患者無差異（P＞0.05）。

3　討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率比男性略高[5]，為避免保守治療容易并發(fā)的下肢深靜脈血栓、泌尿系感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥，手術(shù)治療逐漸成為治療的首選方法，手術(shù)治療不僅可以有效避免保守治療所容易帶來的種種并發(fā)癥，還可以有效地降低死亡率。有報道采用牽引治療的死亡率為13.2%[6]，因此，如果患者無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥，應(yīng)將手術(shù)治療作為首選。

目前對于股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療，內(nèi)固定器械主要分為髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)。以DHS為代表的髓外固定系統(tǒng)，于70年代開始應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，固定于股骨上端外側(cè)皮質(zhì)，人體負重時髖部所受的壓力為體重的3～5倍，其力學(xué)特點可使骨折沿滑動的股骨頸螺釘移動而產(chǎn)生加壓，說明DHS 足以承受人的體重[7]，但是粗隆周圍是高應(yīng)力區(qū)，DHS不能有效的防止骨折端的旋轉(zhuǎn)移位，造成鋼板螺釘斷裂者多見，其次髓外固定手術(shù)操作面積大，術(shù)中剝離范圍廣，出血較多[8]，使用髓外固定的釘板系統(tǒng)時，粗隆周圍的應(yīng)力很容易集中在內(nèi)固定器材上，從而導(dǎo)致固定用的鋼板、螺釘發(fā)生斷裂，尤其是一些不穩(wěn)定的粗隆下骨折，髓外固定系統(tǒng)有著較高的失敗率[9-10]，綜上所述，以DHS為代表的髓外固定系統(tǒng)在治療股骨粗隆間骨折尤其是不穩(wěn)定型骨折上，漸漸被髓內(nèi)固定系統(tǒng)所取代。許多研究均表明髓內(nèi)固定系統(tǒng)不僅有技術(shù)方面的優(yōu)勢，而且在生物力學(xué)方面同樣優(yōu)于髓外固定系統(tǒng)[11-12]。

1997年國際內(nèi)固定研究協(xié)會推薦使用髓內(nèi)固定系統(tǒng)暨股骨近端髓內(nèi)針（PFN）治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，該固定方法靠近負重力線，符合生物力學(xué)特性，力臂短，利于傳遞載荷，尤其是內(nèi)側(cè)負荷，彎矩小，減少了股骨距區(qū)壓應(yīng)力，有助于骨折的愈合，并發(fā)癥發(fā)生率低。但由于是近端外翻設(shè)計，進釘點稍偏內(nèi)，對于大粗隆粉碎患者，由于對導(dǎo)針無約束力，使主釘進釘不容易達到

表1　Intertan釘組與PFNA組一般資料比較（例）

表2　兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及隨訪結(jié)果

理想位置，術(shù)中需要對螺釘位置進行調(diào)整，此時有可能丟失最初的復(fù)位，平行插入2枚螺釘難度增加，尤其對于身材矮小的中老年女性，股骨頸寬度小，使得手術(shù)操作時間和術(shù)中出血量明顯增加，與此同時，使得手術(shù)操作人員暴露在放射線下的時間也有所增加。而且Strauss[13]等的生物力學(xué)研究中也證實，PFN系統(tǒng)的髖螺釘置入過程中骨質(zhì)破壞多，骨質(zhì)有移除，對于骨質(zhì)疏松患者，固定穩(wěn)定性差。

在此基礎(chǔ)上，PFNA系統(tǒng)應(yīng)運而生，在保留了PFN原有優(yōu)點的同時，改進了固定理念，不僅使得手術(shù)操作更為簡單，而且固定較前更加可靠，原有的股骨頸內(nèi)2枚直徑較細的固定螺釘被一枚螺旋刀片取代，而且螺旋刀片在置入過程中，采取自旋的方法，不僅沒有移除骨量，而且還對周圍骨質(zhì)起到填壓作用，對于合并骨質(zhì)疏松癥的高齡患者尤其適合，PFNA的自鎖加壓設(shè)計使得螺旋刀片不易退出，還對控制刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)有積極作用，這樣就使得術(shù)后發(fā)生股骨頭切割、內(nèi)固定物折斷退出的幾率大大減小，PFNA遠端較長的設(shè)計有效避免了髓內(nèi)釘遠端局部應(yīng)力集中的弊病，同時遠端鎖定孔有靜態(tài)或動態(tài)兩種鎖定模式，這些優(yōu)勢使得PFNA的操作時間更短，對于骨折端血供的破壞更少，并且能夠獲得術(shù)中骨折固定更好的療效[14]。Strauss[13]等對PFNA生物力學(xué)的研究結(jié)果顯示，能很好地防止旋轉(zhuǎn)塌陷，有利于骨質(zhì)疏松患者。而新一代髓內(nèi)釘InterTan系統(tǒng)主釘近端采用梯形橫截面設(shè)計，是一種順行股骨髓內(nèi)釘，能夠增強穩(wěn)定性，更加具有力學(xué)優(yōu)勢[15]，而且創(chuàng)新的雙釘相互交鎖設(shè)計有效避免了傳統(tǒng)獨立雙釘?shù)摹癦”字效應(yīng)，能夠提供強大的抗旋能力及加壓作用，主釘遠端的音叉樣設(shè)計使得遠端鎖釘、鎖孔距釘尾距離增加，可減少遠端應(yīng)力，使局部應(yīng)力骨折的發(fā)生率降低[16-17]。

本組研究資料顯示，使用InterTan釘和PFNA來治療股骨粗隆間骨折，在患者負重行走時間及骨折愈合時間方面，沒有顯著差異結(jié)果，但PFNA組的手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少。

總之，兩組內(nèi)固定物均取得良好療效，作為一名創(chuàng)傷骨科醫(yī)生，不僅要深刻理解優(yōu)秀內(nèi)固定物的設(shè)計理念，而且要熟悉器械操作要點，杜絕和避免醫(yī)源性的操作失誤。

參考文獻

[1]王亦璁. 骨與關(guān)節(jié)損傷[M]. 3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：866.

[2]董紀(jì)遠，李國紅，胡永成，等. 老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期的治療分析[J]. 中華骨科雜志，2000，20（8）:469-479.

[3]王培剛，王亮，趙楷生，等. 經(jīng)皮穿針萬向接頭鉚固治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002（4）：112-114.

[4]Dominique CR，Pangiotis K，Laurent F，et al. Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fracture[J]. J Bone Joint surg(AM)，1998（80）：618-630.

[5]胥少汀，葛寶豐，徐印坎. 實用骨科學(xué)[M]．4版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：947-950.

[6]趙劉軍，柴波，徐榮明，等. 高齡患者股骨粗隆骨折的治療[J].中國骨傷，2007，2（5）：321-323.

[7]王福權(quán)，路奎元，張華濤，等. 加壓滑動鵝頭釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折106例分析[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1995，10（1）：14-16.

[8]范為民，陶松平，王道新. 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定物的力學(xué)研究及長期療效觀察[J]. 中華骨科雜志，1995，15（9）：581-583.

[9]Davis TR，Sher JL，Horsman A，et al. Intertrochanteric femoral fractures. Mechanical failure after internal fixation[J]. J Bone Joint Surg Br，1990，72(1)：26-31.

[10]Bridle SH，Patel AD，Bircher M，Calvert PT. Fixation of intertrochanteric fractures of the femur. A randomised prospective comparison of the gamma nail and the dynamic hip screw[J]. J Bone Joint Surg Br，1991，73(2)：330-334.

[11]David A，von der Heyde D，Pommer A. Therapeutic possibilities in trochanteric fractures[J]. Safe--fast--stable. Orthopade，2000，29(4)：294-301.

[12]Simmermacher RK，Bosch AM，Van der Werken C. The AO/ASIF-proximal femoral nail (PFN)：a new device for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J]. Injury，1999，30(5)：327-332.

[13]Strauss E，F(xiàn)rank J，Lee J，et al. Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：a biomechanical evaluation[J]. Injury，37(10)：984-989.

[14]裴曉東，何立民，李銳，等. PFNA微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折療效分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（2）：132-133.

[15]張巍，羅從風(fēng)，曾炳芳. 髓內(nèi)釘INTERTAN治療股骨近端骨折的回顧性分析[J]. 實用骨科雜志，2010，16（10）：731-734.

[16]吳仁文，毛偉歡，吳祥宗，等. InterTan髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的體會[J]. 浙江創(chuàng)傷外科，2014，19(1)：53-54.

[17]于文忠. 高壓氧治療成年患者脛骨骨折延遲愈合的臨床療效觀察[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，6（8）：61-63.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.093

【文章編號】1674-9308（2015）18-0137-03

【文獻標(biāo)識碼】B

【中圖分類號】R683