郭海法 申屠陽

多原發(fā)肺癌（multiple primary lung cancer, MPLC）是指在同一患者肺內(nèi)同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上原發(fā)性惡性腫瘤，以診斷時(shí)間間隔6個(gè)月為界，分為同時(shí)性MPLC（synchronous MPLC, sMPLC）和異時(shí)性MPLC（metachronous MPLC, mMPLC）。1924年，Beyreuther[1]第一次報(bào)道同時(shí)患有兩個(gè)彼此獨(dú)立肺癌的病例，并首次引入了多原發(fā)肺癌的概念。以往認(rèn)為，MPLC是一種較少見的疾病，但近些年其發(fā)病率呈不斷上升趨勢，上限增加近3倍之巨，令人矚目。

1 MPLC的流行病學(xué)

整體來說，近年MPLC的發(fā)病率呈不斷升高趨勢，2000年之前報(bào)道的發(fā)病率為0.2%-3.4%[2,3]，而2000年之后則為0.3%-8.0%[4-7]。此外，國內(nèi)外MPLC發(fā)病率也存在差異，國外報(bào)道為0.20%-8.00%[3,5]，而國內(nèi)為0.3%-3.44%[1,4]，低于國外報(bào)道。在可手術(shù)的I期-III期非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer, NSCLC）患者中，大約有16%的術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在多結(jié)節(jié)病灶[8]，其中1%-8%的多結(jié)節(jié)病灶為MPLC[9]。在第二原發(fā)肺癌的組織學(xué)分布中，Pillai[10]報(bào)道，腺癌最多（40.7%），其他類型次之（30.1%），余為鱗癌（25.6%）和大細(xì)胞癌（1.8%）；近期另一項(xiàng)報(bào)道[11]腺癌占86.49%，這可能與肺腺癌發(fā)病率升高有關(guān)。Chang[12]的研究認(rèn)為，兩肺的上葉容易發(fā)生多原發(fā)肺癌，并且多個(gè)病灶的病理學(xué)類型相同的患者占50%-70%。

2 MPLC發(fā)病原因與發(fā)病機(jī)制研究

2.1 區(qū)域性癌化 1953年，Slaughter[13]通過對(duì)口腔多原發(fā)鱗癌的研究提出了“區(qū)域癌化”，認(rèn)為口腔多原發(fā)癌由多灶的癌前病變在相同的致癌因素作用下相互獨(dú)立發(fā)展而來。數(shù)年后，Strong[14]將“區(qū)域癌化”這一學(xué)說擴(kuò)展到整個(gè)呼吸系統(tǒng)，認(rèn)為致癌原介導(dǎo)的DNA改變存在于整個(gè)呼吸道粘膜，支氣管肺泡上皮可能廣泛異型增生，其中某些高級(jí)別的異型增生細(xì)胞首先癌變，隨著時(shí)間的推移，還可能有其他異型細(xì)胞相繼癌變，形成多原發(fā)肺癌。此后，“區(qū)域癌化”被多位研究者所證實(shí)。Sikkink[15]對(duì)一例診斷為左主支氣管原發(fā)性鱗癌的男性患者進(jìn)行了詳細(xì)研究，首先對(duì)該患者手術(shù)切除的左全肺標(biāo)本的各級(jí)支氣管間斷每隔1 cm進(jìn)行取樣，對(duì)所取到的樣本進(jìn)行了7個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)雜合性缺失分析，并檢測了每個(gè)樣本蛋白p53和Cyclin D1的表達(dá)水平。研究結(jié)果表明，腫瘤內(nèi)存在等位基因雜合性缺失，同時(shí)左肺樣本中83%組織學(xué)正常的支氣管粘膜亦存在等位基因雜合性缺失，且不同位置粘膜的缺失方式存在差異；正常的上皮粘膜也表達(dá)p53和Cyclin D1蛋白。該研究表明，致癌因子長期作用于呼吸道上皮組織，會(huì)導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞DNA損傷，這其中可能有癌基因的激活和抑癌基因的失活，經(jīng)過長期的突變累積，最終發(fā)展為惡性腫瘤。而在這一過程中，不同位置的組織細(xì)胞可能發(fā)生不同的基因突變，從而形成所謂具有獨(dú)立不同克隆來源的多原發(fā)癌，而各個(gè)癌灶就表現(xiàn)出具有自身特異性的基因表型。

2.2 人口老齡化 隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，人的平均壽命得以延長，與此同時(shí)也為腫瘤的發(fā)生發(fā)展提供了時(shí)間長度。外科手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步、放療化療等多學(xué)科治療方案的不斷優(yōu)化，使腫瘤患者的總生存期增加，第二原發(fā)腫瘤發(fā)病率隨之增加。有研究[16]稱，54歲-64歲之間的肺癌患者中只有5%-12%有既往腫瘤病史，而在80歲以上的癌癥患者中其比例可達(dá)12%-26%。

2.3 家族遺傳因素 Li[17]發(fā)現(xiàn)MPLC患者具有家族遺傳傾向，具有腫瘤家族史的肺癌患者發(fā)生第二肺癌甚至第三肺癌的機(jī)率明顯高于沒有家族遺傳史的患者；同時(shí)該項(xiàng)研究還指出，具有腫瘤家族史的肺癌患者發(fā)生第二原發(fā)癌的機(jī)率升高9倍。

2.4 醫(yī)源性因素 隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善，高分辨計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography, PET-CT）及熒光內(nèi)鏡等先進(jìn)診斷技術(shù)的應(yīng)用，使肺癌在早期得以診斷和治療，提高了患者初發(fā)癌的療效，生存期延長，第二原發(fā)肺癌的檢出率也相應(yīng)增加。隨著腫瘤綜合治療手段的進(jìn)展，近70%的腫瘤患者要接受放療或化療，一方面使患者原本受損的免疫力進(jìn)一步下降，降低了患者的腫瘤防御能力；另一方面放療、化療本身也具有遠(yuǎn)期致癌可能。

3 MPLC的診斷

1975年，Martini等[18]提出了診斷多原發(fā)肺癌的臨床標(biāo)準(zhǔn)（M-M標(biāo)準(zhǔn)），其要點(diǎn)包括：sMPLC：①各癌灶之間有一定距離，且彼此孤立；②各癌灶組織學(xué)類型不同；③組織學(xué)類型相同時(shí)：各癌灶位于不同的解剖區(qū)域（不同的肺段、肺葉，或不同側(cè)），由不同的原位癌起源，各癌灶共同的引流區(qū)域無癌腫累及且確立診斷時(shí)無肺外轉(zhuǎn)移。mMPLC：①各癌灶組織學(xué)類型不同；②組織學(xué)類型相同時(shí)：無瘤間期至少2年，或均由不同的原位癌起源，或第二原發(fā)癌位于不同肺葉或不同側(cè)肺時(shí)，但各癌灶共同的淋巴引流部位無癌腫，確立診斷時(shí)無肺外轉(zhuǎn)移?？梢姡┰畹男螒B(tài)、位置和共同淋巴通道是否浸潤等病理學(xué)特征為診斷MPLC的要點(diǎn)。由于該標(biāo)準(zhǔn)簡便、可操作性強(qiáng)，一直以來為臨床醫(yī)師和病理學(xué)家廣泛接受和采用。

進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著基因與分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，M-M標(biāo)準(zhǔn)也被不斷補(bǔ)充和改進(jìn)。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Chest Physicians, ACCP）先后于2003年、2007年和2013年對(duì)M-M標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了補(bǔ)充，2013年ACCP[19]關(guān)于MPLC的診斷要點(diǎn)如下：sMPLC：①各癌灶組織學(xué)類型不同；②各癌灶具有不同的分子遺傳特征；③各癌灶由不同原位癌起源；④各癌灶組織學(xué)類型相同時(shí)，各癌灶位于不同肺葉且無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及無全身轉(zhuǎn)移。mMPLC：①各癌灶組織學(xué)類型不同；②各癌灶具有不同的分子遺傳特征；③各癌灶由不同原位癌起源；④組織學(xué)類型相同時(shí)，無全身轉(zhuǎn)移且兩病灶間隔不少于4年；⑤若組織學(xué)類型相同，無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及無全身轉(zhuǎn)移，但兩病灶間隔時(shí)間≥2年且＜4年時(shí)，不能確定是MPLC還是轉(zhuǎn)移。此外，該指南還定義了肺癌的衛(wèi)星灶（病灶位于同一肺葉內(nèi)，組織學(xué)類型相同，并且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）和肺癌的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶（組織學(xué)類型相同，伴縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或發(fā)病間隔時(shí)間＜2年）。相對(duì)于M-M標(biāo)準(zhǔn)，ACCP關(guān)于MPLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)增加了分子遺傳學(xué)特征，同時(shí)兼顧了MPLC與轉(zhuǎn)移的鑒別。鑒于MPLC以肺腺癌居多[11]，2013年ACCP推薦利用肺腺癌的組織學(xué)亞型鑒別MPLC與肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，還提出了另外一種鑒別手段--分子遺傳學(xué)分析，即利用特異的分子標(biāo)志物或基因突變位點(diǎn)加以鑒別。

雖然有了上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床上對(duì)MPLC的診斷依舊是個(gè)難題。僅僅根據(jù)肺癌病灶位置和大小來鑒別MPLC和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移是不完善的，因此ACCP指南建議，MPLC與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的鑒別，需要綜合考慮其臨床特點(diǎn)及影像學(xué)特征。較為可靠的鑒別方法是分子遺傳學(xué)分析，利用分子生物學(xué)技術(shù)對(duì)特異性分子標(biāo)記物或突變位點(diǎn)進(jìn)行檢測和分析，確定兩癌灶的異源性，但由于經(jīng)濟(jì)效益等原因，這些方法很少應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。無論是M-M標(biāo)準(zhǔn)還是ACCP指南，只是作為臨床醫(yī)生參考。MPLC需要多學(xué)科綜合診斷，診斷時(shí)需要綜合考慮組織學(xué)類型、遺傳學(xué)特點(diǎn)、影像學(xué)特征以及臨床表現(xiàn)等加以診斷。

4 MPLC的鑒別診斷

在臨床處理策略的選擇上，需要將MPLC與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌、肺癌復(fù)發(fā)相鑒別。根據(jù)ACCP指南，當(dāng)兩癌灶組織學(xué)類型不同時(shí)為多原發(fā)，但組織學(xué)類型相同時(shí)鑒別難度較大。在臨床實(shí)踐中，我們首先是借助于胸部HRCT進(jìn)行鑒別：MPLC大多表現(xiàn)為孤立的、邊緣不光整、密度欠均勻的類圓形結(jié)節(jié)影，可伴有毛刺和分葉征，腫瘤倍增時(shí)間較長。轉(zhuǎn)移癌則常表現(xiàn)為邊緣光滑、密度較均勻的球形陰影，少見毛刺及分葉征，多位于肺周圍的淺表層，腫瘤倍增時(shí)間較短。

MPLC與轉(zhuǎn)移癌在克隆起源上存在本質(zhì)差異，因此可以從分子及基因水平來鑒別MPLC與轉(zhuǎn)移癌。諸多研究也表明，基因分析在MPLC與肺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移鑒別過程中具有重要意義。早在1995年，Antakli等[2]就引入了DNA倍體類型差異和p53基因突變的同源性進(jìn)行原發(fā)癌和轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷，但這種檢測敏感性相對(duì)較低。Wu等[20]提出，對(duì)于病理類型相同的MPLC患者，可以對(duì)病灶組織的p53基因（外顯子5-8）和EGFR基因（外顯子18-22）的突變情況進(jìn)行檢測和聯(lián)合分析，以了解多病灶的克隆來源是否相同。van Rens等[21]對(duì)31例MPLC患者（64個(gè)癌灶）進(jìn)行p53基因突變檢測分析發(fā)現(xiàn)，21例患者癌灶之間存在不同的p53突變位點(diǎn)或突變模式，2例存在相同的突變方式而被診斷為轉(zhuǎn)移癌；另8例患者因各個(gè)腫瘤灶均無p53突變或DNA標(biāo)本不達(dá)標(biāo)而未被確診，表明p53突變方式分析可以作為鑒別MPLC與轉(zhuǎn)移癌的一個(gè)手段。

近年來，一些新技術(shù)如染色體位點(diǎn)雜合性缺失（loss of heterozygosity, LOH）分析、比較基因組雜交技術(shù)（comparative genomic hybridization, CGH）和二代測序等手段逐漸用于探索多發(fā)肺癌病灶的克隆起源。Froio等[22]對(duì)一例sMPLC患者的3個(gè)癌灶進(jìn)行了40個(gè)染色體位點(diǎn)的雜合性缺失（loss of heterozygosity, LOH）分析，結(jié)果表明，3個(gè)癌灶的LOH相互存在差異，這種差異表現(xiàn)為：①不同腫瘤灶表現(xiàn)為不同的染色體位點(diǎn)突變；②不同腫瘤灶存在相同的染色體突變位點(diǎn)，但突變方式不同；該結(jié)果說明這3個(gè)腫瘤灶彼此獨(dú)立，屬于多克隆起源，為多原發(fā)肺癌。Huang等[23]對(duì)多原發(fā)肺癌及轉(zhuǎn)移癌腫瘤的12個(gè)基因位點(diǎn)的LOH進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺癌和轉(zhuǎn)移癌有著近乎一致的雜合性缺失，而目前臨床診斷的大多數(shù)同時(shí)性及異時(shí)性MPLC各癌灶雜合性缺失形式表現(xiàn)出差異性。Arai等[24]應(yīng)用比較基因組雜交技術(shù)（array comparative genomic hybridization,aCGH）檢測了12例同時(shí)雙肺癌患者兩個(gè)腫瘤的DNA拷貝數(shù)變化的一致率，以鑒別多原發(fā)肺癌與轉(zhuǎn)移癌，當(dāng)一致率＞50時(shí)考慮為轉(zhuǎn)移癌，反之為多原發(fā)肺癌；結(jié)果顯示病理診斷與分子診斷的一致率達(dá)83%（10/12）。Shen[25]對(duì)MPLC和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的癌細(xì)胞基因組的6個(gè)微衛(wèi)星多態(tài)性位點(diǎn)檢測分析，進(jìn)而區(qū)別二者的克隆起源關(guān)系。

除了基因水平外，亦有在蛋白質(zhì)分子水平探索MPLC與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的區(qū)別的研究。Ono等[26]研究，分析了4個(gè)癌癥相關(guān)蛋白（p53、p16、p27和c-erbB-2）的表達(dá)差異，進(jìn)而對(duì)MPLC與轉(zhuǎn)移癌加以鑒別。Kadara[27]通過免疫組化分析CK19、p53、CEA、Hup-1、PE-10和Ki-67蛋白表達(dá)，對(duì)臨床診斷為MPLC的患者及轉(zhuǎn)移癌患者進(jìn)行二次診斷，結(jié)果顯示，7例臨床標(biāo)準(zhǔn)診斷為多原發(fā)癌中的6例及8例臨床診斷為轉(zhuǎn)移癌中的5例被重新診斷為肺多原發(fā)癌。以上研究說明了臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)存在的不足。近來也有學(xué)者提出采用二代測序及分析基因組重排破裂點(diǎn)（break points of genomic rearrangement）以鑒別MPLC與轉(zhuǎn)移癌[28]。

5 治療的選擇和預(yù)后

目前，關(guān)于多原發(fā)肺癌的治療還沒有權(quán)威指南，盡管如此，仍有一些基本的公認(rèn)原則：①在無手術(shù)禁忌證的情況下盡可能手術(shù)治療；②盡可能完整有效地切除腫瘤；③盡可能多地保留健康肺組織；④術(shù)后應(yīng)采取多學(xué)科綜合治療，以提高生存率。

Tsunezuka[29]通過30余年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于雙側(cè)多原發(fā)肺癌，積極的手術(shù)效果極佳，根據(jù)病灶特征，可以選擇袖形切除術(shù)或者局限性切除。Kim[30]研究認(rèn)為，對(duì)于可手術(shù)切除的NSCLC伴其他肺葉GGO的患者，若GGO≥8 mm，則應(yīng)手術(shù)切除；反之則影像學(xué)密切隨訪，若病灶增大或出現(xiàn)實(shí)性變，則行手術(shù)切除。Trousse[31]經(jīng)過長期的研究指出，肺段切除術(shù)/肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)是能夠使MPLC患者獲得最好預(yù)后的手術(shù)方案，同時(shí)還指出術(shù)后的輔助治療可以使患者獲益。經(jīng)過多中心的長期臨床研究，關(guān)于MPLC的手術(shù)方式達(dá)成了一些共識(shí)：對(duì)于異時(shí)性多原發(fā)肺癌，首發(fā)病灶一般按照常規(guī)的NSCLC的手術(shù)方案進(jìn)行治療；第二原發(fā)癌盡可能地行局部切除，局部切除具有低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及低肺功能損失的優(yōu)勢，但若病灶＞3 cm、分期較晚者，建議行肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)于同時(shí)性MPLC病灶位于單側(cè)肺同一葉者，多采用肺葉切除；同時(shí)性病灶位于單側(cè)肺不同葉者，一般較大病灶所在的肺葉行肺葉切除，小病灶采取肺楔切，若兩病灶均較小，則行不同肺葉楔切；對(duì)于病灶位于雙側(cè)肺的MPLC，多采用分期手術(shù)，2次手術(shù)相隔1個(gè)月左右，遵循的手術(shù)原則是：先切除中央型、進(jìn)展較快、病灶較大或伴有縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶，后切除周圍型、進(jìn)展較慢、病灶較小或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病灶，即先切除對(duì)預(yù)后影響較大、分期較晚的病變。

Takamochi[32]的研究表明，手術(shù)治療MPLC患者3年和5年生存率分別高達(dá)82.1%和77.3%，明顯較肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌預(yù)后好；Yang[33]對(duì)101例接受手術(shù)治療的雙側(cè)多原發(fā)肺癌患者進(jìn)行了隨訪研究，3年和5年生存率分別為84.5%和75%，該研究還指出，對(duì)于臨床分期屬于I期的雙側(cè)原發(fā)肺癌采取局限性切除，并不影響5年生存率；來自日本的一項(xiàng)研究[7]報(bào)道術(shù)后5年生存率高達(dá)87.0%。而早些年的報(bào)道中，MPLC的5年生存率僅為30%-50%[34,35]，以上表明早期的篩查、微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展以及術(shù)后輔助治療的應(yīng)用使患者生存期明顯延長。

Tsunezuka等[29]研究報(bào)道同時(shí)性MPLC預(yù)后優(yōu)于異時(shí)性MPLC，但Jiang的meta分析[36]認(rèn)為二者的預(yù)后無明顯差異。Chang等[12]的研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管受累、組織學(xué)類型與預(yù)后有關(guān)，多因素分析提示只有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后的獨(dú)立因素，患者有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率分別為15.5%和52.5%。另一項(xiàng)研究[31]對(duì)125例同時(shí)性MPLC單因素分析發(fā)現(xiàn)：吸煙、高Charlson指數(shù)、較差的肺功能、全肺切除的患者預(yù)后較差；雙側(cè)病變、病灶位于同一肺葉、無淋巴結(jié)受累者預(yù)后較好；多因素分析提示：較差的肺功能、未手術(shù)治療、全肺切除是預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但日本的研究[7]提示雙側(cè)腫瘤患者預(yù)后不良。此外有研究[37]表明p53和HER2蛋白過度表達(dá)提示多原發(fā)肺癌預(yù)后不良，是影響多原發(fā)肺癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。

對(duì)于分期較晚或難以耐受手術(shù)的患者，可以選擇放、化療等其他輔助治療手段。有研究[38]報(bào)道，對(duì)于無法進(jìn)行局部切除的中央型MPLC，為了保存較多的肺功能，可以采用立體定位放療（stereotactic body radiation therapy,SBRT），局部控制率可達(dá)95.2%，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率僅為22.2%；分子靶向治療對(duì)于基因突變的患者效果較好。此外，也有利用光動(dòng)力療法（photodynamic therapy, PDT）、免疫治療等其他手段治療MPLC的報(bào)道。

6 總結(jié)與展望

近年來，MPLC的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢，需要給予重視?！皡^(qū)域癌化”為大多數(shù)學(xué)者所接受，發(fā)病機(jī)制的研究為MPLC的預(yù)防、診斷及治療提供了理論基礎(chǔ)。分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用將MPLC的診斷及鑒別診斷提升到了一個(gè)新的水平，但MPLC的診斷及鑒別診斷仍需要綜合考慮病灶的組織學(xué)類型、遺傳學(xué)特點(diǎn)、影像學(xué)特征以及臨床表現(xiàn)。在治療方式的選擇上，應(yīng)以積極的手術(shù)為主，手術(shù)應(yīng)遵循“盡可能完整有效地切除腫瘤，盡可能多地保留健康肺組織”的原則，術(shù)后予以適當(dāng)?shù)妮o助治療，以延長患者生存期。

臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)多原發(fā)肺癌的認(rèn)識(shí)，以免因缺乏認(rèn)識(shí)而使部分患者失去手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于術(shù)后患者，應(yīng)做好隨訪工作，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的第二原發(fā)癌[39]?，F(xiàn)有的分子遺傳學(xué)手段存在操作費(fèi)時(shí)、靈敏度不高、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，很難在臨床實(shí)踐中大規(guī)模應(yīng)用，探索更為靈敏、經(jīng)濟(jì)的特異遺傳分子標(biāo)志物以鑒別MPLC與肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌顯得頗為重要。可以預(yù)期，隨著MPLC研究的廣泛展開和不斷深入，將會(huì)有更加合理規(guī)范的指南以引導(dǎo)臨床實(shí)踐。