馮威健 李進(jìn) 韓素紅 唐金峰 要潔 崔玉清 王春堂 陳忠誠(chéng) 李曉光 支修益

肺癌已經(jīng)成為最常見和致死率最高的惡性腫瘤[1]，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）采用分期多學(xué)科綜合治療，早期NSCLC首選手術(shù)切除。但是，部分患者因心肺功能不全或伴發(fā)其他疾病而無(wú)法耐受手術(shù)。射頻消融治療（radiofrequency ablation, RFA）已經(jīng)成為無(wú)法接受手術(shù)的早期NSCLC患者的可選擇治療方法之一[2]。本課題組自2005年以來(lái)開展了CT引導(dǎo)下RFA與瘤內(nèi)注射化療藥物（intratumoral chemotherapy,ITC）聯(lián)合應(yīng)用（RFA-ITC），現(xiàn)對(duì)其有效性和安全性報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇 納入2005年1月-2015年12月，課題組所在醫(yī)院腫瘤科、介入科和胸外科對(duì)經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為NSCLC，影像學(xué)或者正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography-computed tomography, PETCT）等臨床腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis,TNM）分期屬于早期（I期、部分患者為II期），因心功能不全、肺功能較差或伴發(fā)其他疾病而無(wú)法耐受手術(shù)、或拒絕手術(shù)的患者，在獲得知情同意后入院實(shí)施CT引導(dǎo)下的RFA-ITC治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：東部腫瘤合作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）評(píng)分≥2分，腫瘤距離重要器官如主支氣管、大動(dòng)脈、心臟和食管等≤1 cm，伴有嚴(yán)重的感染、凝血障礙等。

1.2 治療前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)及分期影像檢查。禁食水2 h以上，訓(xùn)練呼吸于呼氣末閉氣。給予鎮(zhèn)靜、止血、止痛、鎮(zhèn)咳預(yù)處理。根據(jù)病灶位置選擇治療時(shí)的體位，經(jīng)皮穿刺的通路以避開肋骨、血管、減少穿刺胸膜、距離短而安全為目標(biāo)。術(shù)中持續(xù)吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心電、血氧和脈搏。

1.3 CT引導(dǎo)穿刺 CT為GE、Siemens等多種型號(hào)，常規(guī)低劑量5 mm層厚掃描。穿刺部位體表放置定位尺和支撐支架，穿刺通路為病灶最大層面體表進(jìn)針點(diǎn)和靶點(diǎn)之間連線，測(cè)量深度和角度。CT引導(dǎo)穿刺在局部麻醉和無(wú)菌操作下，采用導(dǎo)向器輔助下的準(zhǔn)實(shí)時(shí)步進(jìn)法，呼氣末閉氣下進(jìn)行。導(dǎo)向器的雙向角度分別與CT機(jī)架角度和穿刺進(jìn)針角度一致。使CT激光定位線與穿刺針完全重合（圖1）。CT掃描可見穿刺針及尾影通過(guò)靶點(diǎn)的中心。采用一步法或者分步法，將穿刺針插入相應(yīng)深度命中靶點(diǎn)。

1.4 射頻消融 射頻消融儀為WE7568型（北京為爾福電子公司），頻率290 KHz，最大輸出功率為300 W，自動(dòng)控溫（90.0±0.5）℃。消融電極針為WHK適形傘狀電極，針尖為炮彈型，主針尖端有實(shí)時(shí)測(cè)溫電偶，12支子針可分為兩組分別釋放至50 mm、可回鉤成錨狀，并帶有注藥和針尖測(cè)溫功能（圖2）。射頻治療計(jì)劃如表1所示，通常自腫瘤中心開始（當(dāng)腫瘤較大時(shí)，可以多靶點(diǎn)，此時(shí)消融從穿刺的近端靶點(diǎn)開始），設(shè)置溫度為90 ℃，自動(dòng)脈沖功率逐漸提升，消融治療時(shí)間，根據(jù)腫瘤的大小制定治療計(jì)劃：當(dāng)靶點(diǎn)升溫至90 ℃時(shí)開始計(jì)時(shí)，根據(jù)腫瘤的直徑，逐步打開子電極針的長(zhǎng)度，完成一個(gè)靶點(diǎn)的治療，直至子電極釋放達(dá)到腫瘤的邊緣，治療靶區(qū)（planned tumor volume, PTV）為腫瘤直徑（gross tumor volume, GTV）外放10 mm。治療中復(fù)查CT，當(dāng)顯示腫瘤周圍5 mm-10 mm的正常肺組織呈現(xiàn)磨玻璃樣（groundglass opacity, GGO）改變，則可以結(jié)束消融治療。

1.5 腫瘤內(nèi)注射化療 消融結(jié)束后，待靶區(qū)溫度降至60 ℃以下時(shí)，經(jīng)消融電極針將溶于1 mL 5%葡萄糖注射液的卡鉑200 mg，通過(guò)射頻消融電極針的注射孔，一邊回收子針一邊緩慢注射到腫瘤內(nèi)。最后回收子電極，針道消融同時(shí)拔針，包扎穿刺點(diǎn)。再次CT掃描，觀察病灶變化、藥物的分布和有無(wú)氣胸、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.6 術(shù)后治療 明確患者無(wú)異常后送返病房，臥床4 h以上，心電監(jiān)護(hù)4 h-8 h。高風(fēng)險(xiǎn)患者（心肺功能差等）預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后24 h行胸部正側(cè)位X線檢查，再次明確并發(fā)癥發(fā)生情況。

圖1 導(dǎo)向器輔助的CT引導(dǎo)穿刺：將CT激光定位線與導(dǎo)向器支撐的穿刺針完全重合，CT掃描可見穿刺針的延長(zhǎng)線或者尾影通過(guò)靶點(diǎn)（左下圖），迅速穿刺至相應(yīng)深度，即可命中靶點(diǎn)。Fig 1 A directive apparatus assisted CT guided puncture method: overlap the CT laser light with puncture needle, CT scan shows an extension cord or shadow tail of needle through the target (lower left), then puncture to the depths rapidly to targeting the lesion. CT: computed tomography.

圖2 傘狀適形射頻消融電極針：子針可以兩組分別釋放并帶有注藥功能，主針和子針尖端實(shí)時(shí)測(cè)溫。Fig 2 Umbrella-shaped conformal RFA electrode: fine needles can release respectively with injection and the real-time temperature measuring at the tip of needles.

表1 消融計(jì)劃：腫瘤直徑、靶點(diǎn)數(shù)量、靶點(diǎn)位置與維持90 ℃所需消融時(shí)間（min）Tab 1 Ablation plans: Tumor diameter, number of targets, target position and the ablation time at 90 ℃ (min)

1.7 治療評(píng)估與隨訪 術(shù)后即刻、1個(gè)月、1年內(nèi)每3個(gè)月，3年內(nèi)每年，以后每2年隨訪。評(píng)估影像學(xué)隨訪采用CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）或PET-CT掃描，統(tǒng)計(jì)技術(shù)成功率、安全性和有效性。治療過(guò)程評(píng)價(jià)包括穿刺命中率和治療成功率：經(jīng)皮穿刺靶點(diǎn)的命中率，射頻消融按計(jì)劃實(shí)施，完成治療目標(biāo)，安全性評(píng)估穿刺和射頻消融相關(guān)的并發(fā)癥，包括術(shù)中與術(shù)后的生命體征、疼痛評(píng)估、出血、氣胸、發(fā)熱等。

局部療效評(píng)估包括：消融范圍（GGO形成）：術(shù)后即刻GGO形成和24 h GGO變化及1個(gè)月GGO的吸收情況；消融率，以射頻術(shù)后1個(gè)月病灶大小為新的基線，術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用修訂的腫瘤熱消融療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為：完全消融（complete response,CR）：病灶消失，形成空洞，纖維化，疤痕化；實(shí)性結(jié)節(jié)縮小或無(wú)變化，但CT無(wú)強(qiáng)化、PET-CT為無(wú)代謝區(qū)。部分消融（partial response, PR）：腫瘤殘存，CT掃描有部分強(qiáng)化，PET-CT仍有代謝區(qū)。局部進(jìn)展（progressive disease, PD）：病灶及強(qiáng)化區(qū)域均增大10 mm以上、PET的活性區(qū)域增大或者增加。

遠(yuǎn)期療效評(píng)估包括：無(wú)進(jìn)展生存期（progressionfree survival, PFS）：從術(shù)后第1天至靶病灶進(jìn)展或出現(xiàn)新發(fā)病灶及區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；中位生存時(shí)間：從術(shù)后第1天至50%病例生存的時(shí)間；總生存期（overall survival, OS）：從術(shù)后第1天至死亡或最后一次隨訪。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，生存分析采用Kaplan-Meier法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本研究入組患者110例，男性66例，女性44例，平均年齡67.3歲（30歲-86歲），腫瘤直徑平均37 mm（范圍15 mm-60 mm）。采用2015版TNM臨床分期：I期87例（79.1%）［Ia（T1, N0, M0）期，52例（47.3%）；Ib（T2a, N0, M0）期35例（31.8%）］；II期23例（20.9%）［IIa（T2b, N0, M0）期14例（30%），（T1, N1, M0）期3例（2.7%），（T2a, N1, M0）期3例（2.7%），IIb（T2b, N1, M0）期3例（2.7%）］。組織病理學(xué)類型為：鱗狀細(xì)胞癌40例（36.4%），腺癌70例（63.6%）。病變部位：右肺61例（右上葉15例，右中葉18例，右下葉28例）；左肺49例（左上葉20例，左下葉29例）（表2）。入組患者均因高齡、心肺功能差及其他伴發(fā)疾病無(wú)法耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)，簽署知情同意后實(shí)施RFA-ITC治療。

2.2 治療過(guò)程評(píng)價(jià) 本研究110例均順利完成操作治療，全部病例實(shí)現(xiàn)單針道穿刺，穿刺命中率為100%；總計(jì)完成125次CT引導(dǎo)RFA-ITC治療，1次102例，2次9例，5次1例，技術(shù)成功率為100%。

2.3 安全性評(píng)價(jià) 本組未發(fā)生30日內(nèi)圍手術(shù)期死亡，主要并發(fā)癥為氣胸，發(fā)生率為4.0%（5/125），其中肺壓縮超過(guò)30%、且因肺功能較差需胸管引流2例，胸管置入率1.7%；肺內(nèi)出血4.8%（6/125），CT表現(xiàn)為沿穿刺針道形成的片狀陰影，其中2例（1.7%）咯少量血痰，給予止血治療好轉(zhuǎn)；胸腔積液4.0%（5/125），無(wú)需胸管引流。次要并發(fā)癥包括發(fā)熱＞38.5 ℃ 15例；疼痛是局麻下射頻消融治療的主要并發(fā)癥，通過(guò)降低治療功率，疼痛可以緩解，之后可逐漸增加功率至可耐受，術(shù)中胸痛12%（15/125），降低功率后可以緩解，再次開始治療疼痛減輕，可以耐受，術(shù)后疼痛36.0%（45/125）；皮下氣腫2例；嘔吐5例，考慮與局部化療或者注射止痛藥有關(guān)，予以對(duì)癥處理。術(shù)中咳嗽15例（13.6%），均出現(xiàn)在靶點(diǎn)距離支氣管較近（＜5 mm）的病例，暫停治療，CT復(fù)查均未出現(xiàn)異常，再行治療不再咳嗽。并發(fā)癥發(fā)生與處理情況見表3。

表2 基本資料Tab 2 Patient characteristics

表3 并發(fā)癥與處理Tab 3 Complications and managements

2.4 局部療效評(píng)價(jià) 治療后局部GGO的形成和變化：125次治療中，術(shù)后GGO形成為101次（80.8%），其中，腫瘤≤30 mm的55例中，GGO形成49例（89.1%）；腫瘤31 mm-50 mm的38例中，GGO形成30例（78.9%）；腫瘤51 mm-70 mm的19例中，GGO形成7例（36.8%）。通常，24 h后GGO增大5 mm-10 mm，1個(gè)月后，GGO消失包繞病灶形成膜樣結(jié)構(gòu)，CT平掃治療區(qū)域腫瘤密度降低、無(wú)強(qiáng)化，有稍高密度化療藥物影，整體外形較治療前略大。6個(gè)月后，治療區(qū)域呈低密度改變，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，消融區(qū)域逐漸縮小、腫瘤部位形成空洞直至消失。PET/CT高代謝灶消失。治療后穿刺活檢病理學(xué)檢查為壞死組織，治療區(qū)域玻璃樣變、纖維化斑痕形成，伴少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)（圖3，圖4）。

治療后1個(gè)月復(fù)查強(qiáng)化CT，完全消融率為89.1%（98/110），部分消融為10.9%（12/110），無(wú)疾病進(jìn)展。其中，腫瘤≤3 cm（Ia期）55例中，完全消融54例（98.2%）；腫瘤3.1 cm-5 cm（Ib期）38例中，完全消融34例（89.5%）；腫瘤5.1 cm-7 cm（II期）19例中，完全消融9例（47.3%）。

2.5 遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià) 末次隨訪時(shí)間是2015年12月31日，中位隨訪時(shí)間為36個(gè)月（范圍2個(gè)月-120個(gè)月），3例失去隨訪，隨訪率97.3%，研究結(jié)束時(shí)，62例生存。110例1年內(nèi)全部生存，98例生存超過(guò)1年，77例生存超過(guò)2年，53例生存超過(guò)3年，15例生存超過(guò)5年，2例生存超過(guò)10年（圖4）。

全組中位生存期為48.0個(gè)月（范圍：44.8個(gè)月-51.2個(gè)月）?？偵嫫冢╫verall survival, OS）為55.4個(gè)月（范圍：46.9個(gè)月-63.9個(gè)月）；無(wú)進(jìn)展生存期（disease-free survival, DFS）為55.1個(gè)月（范圍：44.6個(gè)月-65.5個(gè)月）。1年、2年、3年、5年總生存率分別為100%、90.7%、62.7%、21.9%（圖5A）。有30例（27.2%）于RFA-ITC治療后約15個(gè)月（范圍：4個(gè)月-24個(gè)月）后發(fā)生局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，10例于復(fù)發(fā)后接受了再次RFA-ITC治療。1例T2bN1的鱗癌患者共接受5次射頻消融治療，至今生存達(dá)到近5年。另有5例接受放射治療，10例接受化學(xué)治療。39例死亡，其中20例均死于腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，19例死于其他原因如肺部感染、心腦血管疾病。

比較腫瘤≤30 mm、31 mm-50 mm、≥51 mm的三組間的生存期分別為46.7個(gè)月vs59.8個(gè)月vs44.4個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.711）（圖5B）。消融治療后出現(xiàn)與未出現(xiàn)磨玻璃樣改變的生存期的分別是68.3個(gè)月vs40.1個(gè)月，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.001）（圖5C）。無(wú)N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和有N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例的生存期分別是65.2個(gè)月和53.8個(gè)月，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.504）（圖5D）。

圖3 腫瘤的射頻消融及周圍的肺組織GGO形成的變化過(guò)程：A：射頻消融；B：手術(shù)結(jié)束即刻；C：術(shù)后24 h；D：術(shù)后12個(gè)月。Fig 3 Post RFA changes of tumor and GGO presence of normal lung tissues around the tumor. A: RFA; B: immediate; C: 24 h; D: 12 months.

圖4 男性80歲肺腺癌（A）患者，射頻消融（B）術(shù)后復(fù)查近血管處仍有殘留，追加第2次射頻消融，3個(gè)月后復(fù)查PET腫瘤代謝消失，活檢無(wú)腫瘤細(xì)胞（C），5年后腫瘤消失（D），局部形成瘢痕化空腔，至今存活10年。Fig 4 A 80-year-old male patient with lung adenocarcinoma (A), after first RFA (B), a residual was found near blood vessels, than second additional RFA was performed. PET shows disappearance of tumor metabolism and no tumor cells by biopsy 3 months passed (C), tumors disappeared and shrinked into a small local scarring cavity after five years (D), now the patient has surviving over 10 years.

圖5 生存曲線。A：無(wú)進(jìn)展生存與總生存曲線（55.1個(gè)月 vs 55.4個(gè)月）；B：腫瘤≤30 mm、31 mm-50 mm、≥51 mm的平均生存期的比較（46.7個(gè)月vs 59.8個(gè)月 vs 44.4個(gè)月，P=0.711）；C：射頻消融后磨玻璃樣改變的生存期的比較（68.3個(gè)月 vs 40.1個(gè)月，P=0.001）；D：無(wú)N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和有N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存期的比較（65.2個(gè)月 vs 53.8個(gè)月，P=0.504）。Fig 5 Kaplan-Meier survival curve. A: PSF and OS (59.0 months vs 55.4 months); B: Average survival of tumor ≤30 mm, 31 mm-50 mm, ≥51 mm(46.7 months vs 59.8 months vs 44.4 months, P=0.711); C: Ground-glass opacity (GGO) appearance had or not after RFA (68.3 months vs 40.1 months,P=0.001); D: comparison of survival between lymph node metastasis N1 no or yes (65.2 vs 53.8 months, P=0.504).

3 討論

隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的肺癌被早期發(fā)現(xiàn)。臨床上，腫瘤≤5 cm而淋巴結(jié)陰性（cT2aN0M0）的早期肺癌大約占所有新診斷肺癌15%-20%[3]。包括微創(chuàng)手術(shù)在內(nèi)的根治性切除為早期肺癌（T2bN1以內(nèi)的I期、II期）提供了治愈的機(jī)會(huì)，5年生存率可以達(dá)到57%-85%。對(duì)于因年齡和身體因素不適合或者拒絕手術(shù)治療的患者，可以選擇微創(chuàng)或者無(wú)創(chuàng)非手術(shù)局部治療手段，如經(jīng)皮射頻消融、立體定向放療等方法[4,5]。對(duì)經(jīng)過(guò)合理選擇的肺癌患者進(jìn)行射頻消融治療也可以提高患者的生存率、甚至達(dá)到根治性治療效果[6]，對(duì)此，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）的NSCLC指南及中國(guó)肺癌診療規(guī)范中均已明確。

射頻消融主要是在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮將消融電極插入到腫瘤內(nèi)部，通過(guò)射頻交變電流震蕩組織分子摩擦產(chǎn)熱，測(cè)溫反饋提示由計(jì)算機(jī)自動(dòng)控溫在60 ℃-90 ℃，高溫凝固組織細(xì)胞蛋白，從而殺死癌組織細(xì)胞。腫瘤的導(dǎo)電率高于周圍肺泡，相同時(shí)間內(nèi)腫瘤的溫度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于周圍肺組織，因此射頻消融更適合于治療肺癌。因此，CT引導(dǎo)下的準(zhǔn)確穿刺和對(duì)治療過(guò)程的監(jiān)控，消融的熱能分布與調(diào)控，是保證射頻消融療效和安全性的關(guān)鍵。

CT是肺部病變經(jīng)皮穿刺和控制治療過(guò)程的最佳影像技術(shù)[7]，本研究將CT穿刺引導(dǎo)架[8]改進(jìn)為導(dǎo)向器，起到對(duì)穿刺針的輔助支撐、二維定向和在體外瞄準(zhǔn)靶點(diǎn)的作用。讓CT定位激光線與穿刺針重合，穿刺進(jìn)針的角度與CT測(cè)量的角度完全一致，CT掃描到靶點(diǎn)層面時(shí)，穿刺針會(huì)出現(xiàn)一條尾影直接指向病灶，當(dāng)穿刺針沿著這條影子穿刺相應(yīng)的深度時(shí)即可以命中靶點(diǎn)。本研究全部病例實(shí)現(xiàn)單針道穿刺，穿刺成功率為100%。為了避開肋骨、大血管、肺大泡及跨肺葉等風(fēng)險(xiǎn)因素，可通過(guò)傾斜CT機(jī)架角度引導(dǎo)穿刺，提高了準(zhǔn)確性和安全性。

氣胸是射頻消融術(shù)治療肺部腫瘤的主要并發(fā)癥之一，主要由經(jīng)皮穿刺所致。氣胸的發(fā)生率為5%-63%[9]，大部分可自愈，只有11%需要放置胸腔閉式引流[10]。本研究氣胸并發(fā)癥的發(fā)生率僅為4.0%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道，其中肺壓縮超過(guò)30%且因肺功能較差需胸管引流2例，胸管置入率1.7%。肺內(nèi)出血4.8%，CT表現(xiàn)為沿穿刺針道的片狀陰影，其中1.6%有少量血痰，給予止血治療好轉(zhuǎn)。

射頻消融使用多種消融電極，包括單極、雙極或者多極電極。單極電極又分為灌注電極[11]、內(nèi)冷卻電極[12]、集束電極[13]和多子針電極[14]。本研究使用的消融電極具備灌注電極、集束電極和多子針電極的特點(diǎn)，具有一針多功能的獨(dú)特特點(diǎn)：針尖鋒利易于穿刺，減少氣胸的發(fā)生；向腫瘤組織內(nèi)部釋放10支-12支微細(xì)的子電極，導(dǎo)向釋放和分兩組分別適形釋放機(jī)構(gòu)可根據(jù)腫瘤的大小和特定的方向適形釋放和回收；主電極及子電極均裝有測(cè)溫電偶，治療中實(shí)時(shí)反饋靶區(qū)的溫度，中央控溫電極，保證溫度控制在90 ℃-95 ℃以內(nèi)，防止汽化、炭化的發(fā)生；通過(guò)子針向病變內(nèi)部注射抗腫瘤藥物、止痛藥、止血藥物以及高滲鹽水等，調(diào)節(jié)子針的長(zhǎng)短使藥物在腫瘤內(nèi)部均勻分布。這樣的消融電極有利于早期肺癌的RFAITC治療。

在消融電極插入到治療靶位后，根據(jù)溫度反饋?zhàn)詣?dòng)調(diào)整功率維持治療溫度。按照消融計(jì)劃，逐步釋放消融子電極至腫瘤的邊緣，消融子電極對(duì)周圍肺組織也會(huì)產(chǎn)生一定熱輻射的效應(yīng)，對(duì)可能存在亞臨床病灶也產(chǎn)生一定的消融治療作用。

腫瘤內(nèi)注射抗腫瘤藥物，特別是熱消融配合化療藥物例如阿霉素，可以增加腫瘤破壞作用、增加療效[15]。鉑類抗腫瘤藥是NSCLC的主要化療藥物。本研究將RFA與腫瘤內(nèi)化療相結(jié)合，發(fā)揮了局部+區(qū)域治療的優(yōu)勢(shì)。射頻消融后即刻將卡鉑注射到腫瘤內(nèi)部，CT監(jiān)控觀察鉑類藥物的分布并通過(guò)調(diào)節(jié)子電極的位置，緩慢均勻?qū)⑺幬锝?rùn)分布到腫瘤內(nèi)。本組9例N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，治療后6例淋巴結(jié)縮小至消失甚至PET-CT的代謝消失。本研究較少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與射頻消融配合高濃度的化療藥物，不僅發(fā)揮局部抗腫瘤作用，能夠通過(guò)淋巴回流發(fā)揮區(qū)域抗腫瘤作用。今后需要對(duì)照研究其他溶解度更高的抗腫瘤藥物如三代鉑類的局部注射應(yīng)用。

本組患者的耐受性較好，安全性較高。治療過(guò)程中患者會(huì)感覺(jué)局部發(fā)熱、出汗甚至心率加快等，無(wú)需特殊處理。在消融術(shù)后3 d-5 d可能會(huì)出現(xiàn)吸收熱，體溫≤38 ℃，無(wú)須特殊處理，超過(guò)38.9 ℃給予降溫、抗感染處理。治療中常見有局部疼痛，特別是距離胸膜較近的病變更為明顯，與熱傳導(dǎo)及射頻電流刺激有關(guān)，通過(guò)止痛治療，或者降低功率，疼痛緩解后再開始治療，一般多可以較好地耐受。血痰與穿刺損傷或治療后組織炎性反應(yīng)有關(guān)，可自行吸收，或止血藥物治療2 d-5 d后緩解。熱消融刺激少數(shù)患者出現(xiàn)胸腔積液，可自行吸收或引流。本研究未出現(xiàn)支氣管胸腔瘺、肺膿腫等并發(fā)癥。本組的并發(fā)癥發(fā)生率較低，可能與我們精選優(yōu)化射頻策略尤其重視穿刺方案的選擇有關(guān)。

RFA治療早期NSCLC，1年、2年、3年生存率分別達(dá)到78%-100%、57%-84%、36%-74%[16]。本組NSCLC患者平均年齡為67.3歲，其中超過(guò)70歲占了近一半，最高年齡為86歲，均因各種原因無(wú)法接受手術(shù)，而選擇RFA-ITC治療。本組患者合并嚴(yán)重肺功能損害或嚴(yán)重合并癥的患者較多，110例患者中，98例生存超過(guò)1年，77例生存超過(guò)2年，53例生存超過(guò)3年，15例生存超過(guò)5年，2例生存超過(guò)10年。全組中位生存期為48個(gè)月，總生存與無(wú)進(jìn)展生存期為55個(gè)月，1年、2年、3年、5年生存率分別為100%、90.7%、62.7%和21.9%。僅從2年生存率90.7%來(lái)分析，RFA-ITC治療早期NSCLC的療效，并不低于肺葉切除（85%-95%），甚至高于立體放療和SBRT（65%-75%）[3]，說(shuō)明RFA-ITC療法不僅具有較好的局部療效，還具有一定的全身效果。

本組39例死亡，其中20例均死于腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，19例死于非腫瘤相關(guān)性疾病，對(duì)射頻消融的總體生存率產(chǎn)生一定的影響。平均治療后15個(gè)月后發(fā)生局部復(fù)發(fā)或者遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，10例于復(fù)發(fā)后接受了2 次、3 次RFA-ITC治療。1例腫瘤直徑60 mm伴肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的鱗癌，共接受5次射頻消融治療，至今生存達(dá)到4年。

完全消融是提高射頻消融療效技術(shù)關(guān)鍵。本研究在制定消融計(jì)劃時(shí)，在影像學(xué)腫瘤邊緣外放10 mm作為“安全界限”。當(dāng)完成預(yù)定的消融計(jì)劃時(shí)，CT掃描確認(rèn)周圍肺組織出現(xiàn)磨玻璃樣改變，而對(duì)周圍正常組織器官?zèng)]有產(chǎn)生熱損傷時(shí)，可以達(dá)到根治性治療效果。GGO屬于消融后周邊肺組織充血、水腫、滲出等形成的炎癥反應(yīng)帶，是否完全覆蓋原有病灶被認(rèn)為是RFA成功與否的重要判斷依據(jù)[17]。通常GGO在24 h后稍有增大，1個(gè)月后GGO開始消失，縮小包繞病灶形成膜樣結(jié)構(gòu)，平掃CT靶區(qū)陰影稍有增大，與GGO形成有關(guān)。本組患者治療后80%形成GGO，特別是小腫瘤GGO的形成率高于大腫瘤。射頻消融出現(xiàn)GGO的病例的生存期更長(zhǎng)，療效優(yōu)于未出現(xiàn)者。

臨床上，影響肺癌RFA療效的因素主要有腫瘤大小、部位和是否靠近較大的血管等有關(guān)。一般認(rèn)為最大徑＜3.5 cm的病灶，局部控制率好，相反，大的病灶局部復(fù)發(fā)率高，生存率明顯低于小病灶[18]。腫瘤直徑＜3 cm的平均生存期為30.5個(gè)月，而腫瘤直徑超過(guò)3 cm時(shí)，生存期為14.9個(gè)月[19]。本組治療后1個(gè)月隨訪，胸部CT增強(qiáng)掃描顯示，完全消融率為78.4%。特別是腫瘤≤3 cm的患者，完全消融率達(dá)到98.2%；腫瘤3.1 cm-5 cm的患者是完全消融率也能夠達(dá)到89.5%；較大腫瘤5.1 cm-7 cm的完全消融為47.3%，三組的平均生存期分別為46.7個(gè)月、59.8個(gè)月、44.4個(gè)月，總體生存率近似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，CT引導(dǎo)經(jīng)皮射頻消融治療序貫局部瘤內(nèi)化療作為微創(chuàng)治療技術(shù)，治療不能手術(shù)的早期肺癌，近期遠(yuǎn)期療效好、并發(fā)癥少，對(duì)患者損傷小，生活質(zhì)量高，且對(duì)于局部復(fù)發(fā)的病例可再次給予消融治療，為不能手術(shù)治療的早期NSCLC的治療提供了一個(gè)良好方法。