鄭菁，　胡春平，　張子夏，　王冠平，　胡銀環(huán)

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我國公立醫(yī)院聯(lián)盟現(xiàn)狀與困境的思考

鄭菁1，胡春平1，張子夏2，王冠平2，胡銀環(huán)2

【摘要】分析我國醫(yī)院聯(lián)盟的產(chǎn)生背景，并概括了我國醫(yī)院聯(lián)盟的特點(diǎn)、類型以及效果，在此基礎(chǔ)上，從政府監(jiān)管、聯(lián)盟內(nèi)部管理體制和醫(yī)療服務(wù)市場壟斷3個(gè)方面，深入探討我國醫(yī)院聯(lián)盟目前存在的問題與困境，并提出相應(yīng)的改進(jìn)建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院聯(lián)盟；現(xiàn)狀；困境；發(fā)展方向

醫(yī)院聯(lián)盟是指兩個(gè)及以上的醫(yī)院為了特定的戰(zhàn)略目標(biāo)(如共同擁有市場、共同使用資源和增強(qiáng)競爭優(yōu)勢等)，通過合并或協(xié)議及聯(lián)合組織等方式而結(jié)成的一種醫(yī)院聯(lián)合體，包括有資產(chǎn)關(guān)系的醫(yī)院聯(lián)合體和無資產(chǎn)關(guān)系的醫(yī)院聯(lián)合體。從世界范圍來看，多元醫(yī)院系統(tǒng)已經(jīng)成為醫(yī)院行業(yè)的常見組織結(jié)構(gòu)[1]，在一些國家和地區(qū)，醫(yī)院聯(lián)盟的形式包括技術(shù)援助、醫(yī)院托管、院辦院管、契約式聯(lián)合體、集團(tuán)式聯(lián)合體、聯(lián)合兼并式醫(yī)療集團(tuán)等[2]。如美國的醫(yī)院聯(lián)盟就先后經(jīng)歷了共享服務(wù)、醫(yī)院收購與合并、虛擬一體化戰(zhàn)略等不同的發(fā)展階段[3]。近20年來，我國的醫(yī)院聯(lián)盟在自身市場競爭需要以及政府相關(guān)政策的引導(dǎo)下迅速成長。

1我國醫(yī)院聯(lián)盟的產(chǎn)生背景

1.1內(nèi)在動(dòng)因

醫(yī)療資源分布不平衡是醫(yī)院聯(lián)盟形成的內(nèi)在動(dòng)因。我國的醫(yī)療資源分布存在嚴(yán)重的城鄉(xiāng)差異、區(qū)域差異和體系差異。由于我國社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的二元結(jié)構(gòu)，農(nóng)村與城市在經(jīng)濟(jì)、基礎(chǔ)設(shè)施、交通、教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)保障等方面存在較大差距。2011年，中國人均衛(wèi)生總費(fèi)用為1 801.22元，其中城市為2 695.10元，農(nóng)村為871.60元，城市是農(nóng)村的3.09倍[4]。2010年，中國每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)城市為7.62人，農(nóng)村為3.04人；每千人口擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)城市為2.97人，農(nóng)村為1.32人；每千人口醫(yī)院床位數(shù)城市為5.33張，農(nóng)村為2.44張[5]；居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際報(bào)銷比例城市為40%～80%，農(nóng)村為30%～70%。2011年中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出占其消費(fèi)性支出6.39%，農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占其消費(fèi)性支出9.2%[4]。

我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的區(qū)域差異也較為明顯，例如王曉潔[6]利用泰爾指數(shù)，結(jié)合東部、西部、中部的人口比例數(shù)據(jù)和公共衛(wèi)生支出數(shù)據(jù)，分別計(jì)算了1997年和2006年東部、西部、中部各自的公共衛(wèi)生支出TI貢獻(xiàn)率，結(jié)果顯示，東部享有的公共衛(wèi)生支出份額大于其占有的人口比例，在公共衛(wèi)生支出分配中處于明顯有利地位，而中部處于最不利地位。

我國的醫(yī)療資源分布呈倒三角的不合理布局。絕大部分的醫(yī)療資源集中在診療條件較好的少數(shù)城市大型醫(yī)院中，而基層醫(yī)院(一、二級(jí)醫(yī)院)，如城市的小醫(yī)院、農(nóng)村醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施條件差，普遍存在人力資源不足、醫(yī)療器械缺乏或超期服務(wù)等現(xiàn)象，導(dǎo)致城市大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求，并承擔(dān)了大量常見病、多發(fā)病等一、二級(jí)基層醫(yī)院的診療任務(wù)，使得醫(yī)療資源被過度占用；而基層醫(yī)院卻患者很少，醫(yī)療資源大量閑置，醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)利用走向兩個(gè)極端。我國醫(yī)療服務(wù)供給和醫(yī)療資源配置的不平衡迫切需要進(jìn)行醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)的調(diào)整，提高醫(yī)療資源的利用效率。

1.2外在動(dòng)因

政府推動(dòng)、醫(yī)院擴(kuò)張和社會(huì)資本滲透是主要的外在動(dòng)因。在國家政策的引導(dǎo)下，地方政府部門為了推動(dòng)地方衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，或?yàn)橥苿?dòng)分級(jí)診療的實(shí)施，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，緩解居民看病難問題，通過行政手段，要求當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行合作、合并，形成醫(yī)院聯(lián)盟。政府的推動(dòng)可以使醫(yī)院聯(lián)盟迅速形成。優(yōu)勢醫(yī)院由于資源與能力的矛盾，要求進(jìn)一步擴(kuò)大建筑面積、床位等經(jīng)營要素，而劣勢醫(yī)院由于體制、競爭力等原因面臨競爭乏力甚至生存有危機(jī)的狀況，通過集團(tuán)化，把劣勢醫(yī)院的物質(zhì)資源與優(yōu)勢醫(yī)院的技術(shù)、管理、品牌資源結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的擴(kuò)張。

面對(duì)迅速增長的醫(yī)療需求和寬松的政策環(huán)境，社會(huì)資本迅速涌入醫(yī)療市場，民營醫(yī)院應(yīng)運(yùn)而生，而快速增長的市場又誘使資本源源不斷地兼并、收購新建醫(yī)院，形成民營醫(yī)院集團(tuán)，擴(kuò)大規(guī)模和影響[7]。

2我國醫(yī)院聯(lián)盟的現(xiàn)狀

2.1醫(yī)院聯(lián)盟的特點(diǎn)

目前，我國公立醫(yī)院的聯(lián)盟主要是區(qū)域性的，而民營醫(yī)院的聯(lián)盟主要是全國性的。聯(lián)盟一般是以一個(gè)城市大型綜合性醫(yī)院作為核心醫(yī)院，其他中小醫(yī)院則憑借自身優(yōu)勢被核心醫(yī)院吸收為成員醫(yī)院。核心醫(yī)院一般具有區(qū)域優(yōu)勢，規(guī)模較大，設(shè)備先進(jìn)，技術(shù)力量雄厚，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，有影響力和市場號(hào)召力，以三級(jí)醫(yī)院為主，它們憑借其資源和能力優(yōu)勢，在聯(lián)盟中占據(jù)主導(dǎo)地位。成員醫(yī)院主要是基層醫(yī)院，普遍技術(shù)力量較差，設(shè)備較落后，臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，在聯(lián)盟中處于接受和跟隨地位。

2.2醫(yī)院聯(lián)盟的類型

我國的醫(yī)院聯(lián)盟形式多樣，有以技術(shù)或經(jīng)營權(quán)或產(chǎn)權(quán)為紐帶的聯(lián)盟，也有以醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的戰(zhàn)略整合為特征的聯(lián)盟。根據(jù)聯(lián)盟醫(yī)院的層次規(guī)模，中國的醫(yī)院聯(lián)盟分為橫向、縱向、混合聯(lián)盟3大類[8]：橫向醫(yī)院聯(lián)盟是指具有相同或相似層次、規(guī)模的醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)合。一般是同區(qū)域內(nèi)的規(guī)模相當(dāng)?shù)尼t(yī)院為了豐富醫(yī)療服務(wù)診療范圍，擴(kuò)大市場份額而進(jìn)行聯(lián)盟。如上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)療集團(tuán)由上海市第六人民醫(yī)院、上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院、上海市第八人民醫(yī)院、上海市金山區(qū)中心醫(yī)院和上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院組成。縱向醫(yī)院聯(lián)盟是指不同級(jí)別或規(guī)模的醫(yī)院之間的聯(lián)合，如城市三級(jí)醫(yī)院與二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)之間的聯(lián)盟或者縣醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的聯(lián)盟等。大多數(shù)縱向醫(yī)院聯(lián)盟主要是為了醫(yī)療服務(wù)體系一體化，圈定患者群體，擴(kuò)大市場占有率。如上海的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是由一所三級(jí)醫(yī)院聯(lián)合若干二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成?；旌闲问降尼t(yī)院聯(lián)盟是指除了橫向和縱向的醫(yī)院聯(lián)盟以外其他形式的醫(yī)院聯(lián)盟，這類醫(yī)院聯(lián)盟中既有同級(jí)醫(yī)院之間的聯(lián)盟，也有不同級(jí)別醫(yī)院之間的聯(lián)盟。如江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)由鎮(zhèn)江市第一、第二、第四人民醫(yī)院和第一人民醫(yī)院新區(qū)分院，以及11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。

根據(jù)聯(lián)盟中醫(yī)院合作的緊密程度，聯(lián)盟可分為松散合作型、托管型和產(chǎn)權(quán)統(tǒng)一型。在松散協(xié)作的聯(lián)盟中，各成員醫(yī)院仍然在原有的基礎(chǔ)上獨(dú)立運(yùn)轉(zhuǎn)，保留各自的經(jīng)營自主權(quán)和決策權(quán)，成員醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制、產(chǎn)權(quán)制度、法人代表等均獨(dú)立，只是醫(yī)院之間在檢查、治療等方面進(jìn)行協(xié)作，如雙向轉(zhuǎn)診、無障礙式專家會(huì)診等，相互間以服務(wù)患者為紐帶，契約關(guān)系較弱。目前大多數(shù)中國的醫(yī)院聯(lián)盟屬于該類型。而托管型聯(lián)盟則是核心醫(yī)院和成員醫(yī)院通過契約，建立委托代理關(guān)系，由核心醫(yī)院輸出技術(shù)和管理，負(fù)責(zé)成員醫(yī)院的經(jīng)營管理，成員醫(yī)院原有的產(chǎn)權(quán)關(guān)系、隸屬管理、人事歸屬等均保持不變，向核心醫(yī)院支付一定的托管費(fèi)用。通過這種聯(lián)盟可以在醫(yī)院的性質(zhì)、隸屬關(guān)系、產(chǎn)權(quán)歸屬不變的的條件下，將所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的重組和流動(dòng)。產(chǎn)權(quán)統(tǒng)一型是指聯(lián)盟中的醫(yī)院通過兼并、出售等方式進(jìn)行產(chǎn)權(quán)關(guān)系變更，形成統(tǒng)一法人的醫(yī)院集團(tuán)，是最為緊密的一種聯(lián)盟。

2.3醫(yī)院聯(lián)盟的效果

聯(lián)盟的建立加強(qiáng)了各級(jí)醫(yī)院的合作，實(shí)現(xiàn)了規(guī)模經(jīng)濟(jì)，有助于聯(lián)盟內(nèi)醫(yī)院的資源、利益共享，優(yōu)勢互補(bǔ)。成員醫(yī)院可以共享核心醫(yī)院的醫(yī)療資源，并借助大醫(yī)院提高自己的技術(shù)水平，同時(shí)分流大醫(yī)院的病人，促進(jìn)聯(lián)盟內(nèi)病人的雙向轉(zhuǎn)診，使大醫(yī)院有更多時(shí)間和精力治療疑難重病，而基層醫(yī)院也有了更多診治常見病和康復(fù)治療的患者，不同層級(jí)醫(yī)院進(jìn)行合理分工與協(xié)作，形成一體化醫(yī)療服務(wù)體系，減少患者的間接醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。據(jù)測算，在大醫(yī)院就診的慢性病病人中，65%的門診病人可分流到社區(qū)醫(yī)院，由此可節(jié)約40%的費(fèi)用；62%的住院病人可分流到低級(jí)別醫(yī)院，由此節(jié)省46%的住院費(fèi)用[9]。醫(yī)院聯(lián)盟后的效果已經(jīng)初步顯現(xiàn)，雖然目前僅有零星的效果研究數(shù)據(jù)資料，但醫(yī)院聯(lián)盟帶來的中國現(xiàn)有醫(yī)療資源的重組與結(jié)構(gòu)調(diào)整對(duì)于緩解中國目前醫(yī)療服務(wù)供給的不平衡起到了重要作用。

3我國醫(yī)院聯(lián)盟的發(fā)展困境

3.1缺乏完善的聯(lián)盟內(nèi)部管理機(jī)制

目前，我國醫(yī)院聯(lián)盟普遍存在核心醫(yī)院和成員醫(yī)院的關(guān)系沒有理清，聯(lián)盟內(nèi)成員醫(yī)院的責(zé)、權(quán)、利不清晰的問題，缺乏完善的管理機(jī)制和有效的管理力度，缺乏及時(shí)透明的信息溝通與協(xié)調(diào)機(jī)制，缺乏聯(lián)盟正常運(yùn)轉(zhuǎn)所需的內(nèi)部決策機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制，內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)難以實(shí)現(xiàn)合理配置、高效運(yùn)轉(zhuǎn)。聯(lián)盟成員醫(yī)院在人才、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)的規(guī)范性和醫(yī)療質(zhì)量的安全性、醫(yī)務(wù)人員和管理者的文化、管理理念方面也存在較大差距，這些差距都極大地影響聯(lián)盟醫(yī)院的統(tǒng)一管理與合作，成為聯(lián)盟整合的體制瓶頸。

3.2醫(yī)療服務(wù)市場的壟斷

雖然醫(yī)院聯(lián)盟可能在一定程度上促進(jìn)規(guī)模經(jīng)濟(jì)，優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，但同時(shí)也提高了市場集中度，增強(qiáng)了聯(lián)盟醫(yī)院的市場壟斷勢力，加大醫(yī)療服務(wù)市場的技術(shù)、資源和價(jià)格壁壘，影響競爭效率，降低了醫(yī)療服務(wù)提供者提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的積極性，不利于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的發(fā)展。參與聯(lián)盟的醫(yī)院為了擴(kuò)大自己的市場份額，謀求自身收益最大化，常常會(huì)濫用其市場支配地位，采取各種反競爭的壟斷行為，這是目前我國醫(yī)院聯(lián)盟的利益驅(qū)動(dòng)機(jī)制，與國際上通行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系整合有明顯的區(qū)別。例如聯(lián)盟醫(yī)院之間實(shí)施限制競爭的合同與協(xié)議；或者在行業(yè)內(nèi)建立私有標(biāo)準(zhǔn)，加大非聯(lián)盟醫(yī)院獲取行業(yè)核心技術(shù)的難度等，這些都不利于醫(yī)療服務(wù)市場的自由公平競爭和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率的提高，在一些醫(yī)療服務(wù)市場，醫(yī)院聯(lián)盟壟斷的弊端已經(jīng)初見端倪，而政府對(duì)此卻并沒有相關(guān)的監(jiān)管政策。

3.3政府相關(guān)監(jiān)管法規(guī)政策空白

醫(yī)院聯(lián)盟不同于單體的醫(yī)院，是一個(gè)復(fù)雜的醫(yī)院系統(tǒng)，其運(yùn)轉(zhuǎn)、管理有其自身的特點(diǎn)。因此，政府對(duì)醫(yī)院聯(lián)盟的監(jiān)管也需要有專門的法律法規(guī)，如醫(yī)院聯(lián)盟在法律地位、財(cái)務(wù)管理、人事管理、醫(yī)療服務(wù)行為等方面的監(jiān)督與規(guī)范都需要相關(guān)的法規(guī)政策配套，才能保障聯(lián)盟的有序運(yùn)轉(zhuǎn)，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。然而，目前除了極少數(shù)城市的衛(wèi)生行政部門推出了關(guān)于醫(yī)院重組及管理的臨時(shí)性文件外，各級(jí)政府對(duì)于醫(yī)院聯(lián)盟的法律地位、組織形式、利益分配、醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)、人事制度、增減床位、資產(chǎn)管理等問題上等都沒有制定相關(guān)法律法規(guī)，這將阻礙醫(yī)院聯(lián)盟的進(jìn)一步發(fā)展。

4對(duì)策建議

4.1完善聯(lián)盟醫(yī)院的管理體制

要尋求有效的組織形式和產(chǎn)權(quán)形式保證聯(lián)盟的持續(xù)運(yùn)作。醫(yī)院間的技術(shù)協(xié)作、資源共享式的聯(lián)合應(yīng)向資源重組、組織重組和供給重組相結(jié)合發(fā)展，積極探索股份制、股份合作制等不同所有制間的混合等形式[10]。要加強(qiáng)聯(lián)盟的資產(chǎn)聯(lián)系，提升聯(lián)盟的融資能力，建立多元投資體系，鼓勵(lì)民營資本參與醫(yī)院聯(lián)盟的建設(shè)[11]。

4.2加強(qiáng)聯(lián)盟的內(nèi)涵建設(shè)

未來中國醫(yī)院聯(lián)盟的發(fā)展重點(diǎn)是加強(qiáng)醫(yī)院聯(lián)盟內(nèi)部管理控制，明確聯(lián)盟的產(chǎn)權(quán)關(guān)系和法律地位，加強(qiáng)聯(lián)盟的法人治理，完善聯(lián)盟內(nèi)部的組織結(jié)構(gòu)和管理體系，對(duì)聯(lián)盟內(nèi)的人力、財(cái)務(wù)、供應(yīng)鏈和文化等資源進(jìn)行戰(zhàn)略整合，充分發(fā)揮聯(lián)盟的能量[12]，以提供高效、公平的醫(yī)療服務(wù)。

4.3加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)院聯(lián)盟的監(jiān)管

有研究表明，醫(yī)院聯(lián)盟在提高醫(yī)院經(jīng)營績效的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院價(jià)格上漲，增加病人醫(yī)療費(fèi)用[13]，因此要加強(qiáng)政府監(jiān)管，從相關(guān)法律法規(guī)的制定、完善，到監(jiān)管、執(zhí)行與服務(wù)的提供，規(guī)范醫(yī)院聯(lián)盟在醫(yī)療服務(wù)市場的行為，尤其是對(duì)聯(lián)盟的價(jià)格和醫(yī)療行為的控制，引導(dǎo)正當(dāng)行醫(yī)和合理有序的競爭，促進(jìn)聯(lián)盟規(guī)模的合理化，為醫(yī)院聯(lián)盟的發(fā)展提供政策和制度保障。

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Thoughts on Status Quo and Dilemma of Hospital Alliance in China

ZHENG Jing，HU Chunping，HU Yinhuan，et al.

TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan，430030，China

【Abstract】This article describes the background of hospital alliances in China，summarizes the characteristics，types and effects of Chinese hospital alliances，then analyses the dilemmas and problems of hospital alliances in China from three aspects：government regulation，internal management system of the hospital alliance and the market monopoly of the medical service，and proposes recommendations for improvement.

【Key words】Hospital alliance；Status quo；Dilemma；Development direction

(收稿日期2015-05-09)(本文編輯王芳)

【中圖分類號(hào)】R197.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1673-5625.2016.02.001

【通訊作者】胡銀環(huán)

【基金項(xiàng)目】中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)研究項(xiàng)目(2015AC023)

·公立醫(yī)院改革·

【作者單位】1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北武漢，430030

2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北武漢，430030