徐豐, 郭春娜

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臨床研究

兒童腸套疊839例診治體會

徐豐, 郭春娜

目的 探討兒童腸套疊的臨床表現(xiàn)及診治體會。方法 分析本院2013年1月至2016年1月經(jīng)B超確診為腸套疊839例患兒的病例資料。結(jié)果 839例患兒中男599例，女240例，男女比例為2.5∶1；758例空氣灌腸整復成功，81例患兒手術(shù)復位，空氣灌腸整復成功率為90.3%，86例患兒腸套疊復發(fā)，復發(fā)率為10.2%，再次空氣灌腸85例成功，復發(fā)灌腸成功率為98.8%；病理方面：原發(fā)性腸套疊805例，繼發(fā)性腸套疊34例(息肉引起腸套疊5例，梅克爾憩室20例，腸重復畸形3例，過敏性紫癜6例)；術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死33例，術(shù)后均由病理確診。結(jié)論 空氣灌腸整復術(shù)是治療兒童腸套疊的有效方法，整復術(shù)失敗需及時手術(shù)，避免腸管壞死；對于多次反復腸套疊的患兒需考慮回盲部解剖異常和繼發(fā)性腸套疊的可能性；患兒出現(xiàn)腸壞死與套疊類型及發(fā)病時間長短有關(guān)。

腸套疊； 空氣灌腸整復術(shù)； 外科手術(shù)； 兒童

腸套疊是指某段腸管及其相應的腸系膜套入臨近腸腔內(nèi)引起腸梗阻，是嬰幼兒最常見的急腹癥之一，好發(fā)于4～6個月。筆者收集本院經(jīng)B超診斷為腸套疊的839例病例，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2016年1月開封市兒童醫(yī)院外一科收治腸套疊患兒839，其中男599例，女240例，男女比例為2.5∶1，與文獻報道2～3∶1相符[1-2]；年齡5 d至12歲，以2歲以內(nèi)的嬰幼兒多見，患兒多有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹痛、果醬樣便。

1.2 診斷標準 參照《小兒外科學》[1]、《諸福棠實用兒科學》[2]中腸套疊的診斷標準。

1.3 納入標準 (1)符合腸套疊的診斷標準；(2)年齡3個月至12歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)發(fā)病時間超過48 h；(2)院外空氣灌腸失?。?3)合并氣腹；(4)腸道腫瘤繼發(fā)性腸套疊。

1.5 檢查方法 腹部B超為首選的檢查方法。典型的B超腸套疊橫斷面上顯示為“同心圓”或“靶環(huán)”征，縱切面上呈“套筒”征[3-4]。不典型腸套疊會有不典型同心圓圖像，可隨腸管蠕動，套筒征不明顯，B超提示腸壁增厚水腫，一過性小腸套疊?？諝夤嗄c既可明確診斷也可做進一步治療[5]。

1.6 治療方法 首先進行空氣灌腸復位。患兒仰臥位，肛門插入雙腔氣囊導尿管，向氣囊內(nèi)注氣，氣柱受阻于套疊處腸管，逐漸增加壓力至11 kPa，經(jīng)反復加壓，病變部位陰影消失，大量氣體進入小腸，立位示雙膈下未見游離氣體，提示復位成功。若套頭長時間無變化提示復位失敗。對于套疊時間較長的病例、空氣灌腸復位不成功及反復腸套疊的病例需進行腸套疊手法復位術(shù)。開腹后提出腸套疊包塊，以濕紗布包裹后自遠端輕柔擠壓套疊腸管，將套疊腸管擠出，觀察受壓腸管有無壞死和器質(zhì)性病變，如存在壞死及器質(zhì)性病變進行腸切除吻合術(shù)。若回盲部游離度較大，回盲部腸管呈90°，小腸易陷入盲腸，用可吸收線將回盲部折疊形成銳角或鈍角，防治套疊復發(fā)。如闌尾嵌頓時間較長，腫脹明顯，行闌尾切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組病例中839例患兒空氣灌腸復位成功，81例患兒手術(shù)復位，空氣灌腸整復成功率為90.3%，與文獻[6-7]報道相符。86例患兒腸套疊復發(fā)(其中1例為手術(shù)后復發(fā)腸套疊)，復發(fā)率為10.2%，再次空氣灌腸85例成功，復發(fā)灌腸成功率為98.8%；病理方面：原發(fā)性腸套疊805例，繼發(fā)性腸套疊34例(梅克爾憩室繼發(fā)腸套疊20例，過敏性紫癜繼發(fā)腸套疊6例，腸息肉繼發(fā)腸套疊5例，腸重復繼發(fā)腸套疊3例)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸壞死33例(有1例患兒是下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到本院，當?shù)蒯t(yī)院鋇灌腸整復失敗，患兒一般情況差，本院急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患兒腸套疊并腸穿孔)，術(shù)后均由病理確診。839例腸套疊病例全部治愈，無死亡病例。

3 討論

腸套疊分為急性腸套疊和慢性腸套疊。急性腸套疊以嬰兒常見，發(fā)病急、癥狀重，常有哭鬧不安、嘔吐、便血等癥狀，部分患兒可出現(xiàn)腸道壞死引起的中毒性休克癥狀；慢性腸套疊多為年長兒，且腸道多存在器質(zhì)性病變引起的繼發(fā)性腸套疊，癥狀較急性腸套疊輕，多數(shù)有腹痛，少數(shù)可出現(xiàn)嘔吐、便血，中毒性休克癥狀者罕見。腸套疊的類型分為小腸型、結(jié)腸型、回盲型、回結(jié)型、復雜型、多發(fā)型[1-2，8]。臨床以回結(jié)型多見。輔助檢查首選B超，可看到“同心圓”征、“套筒”征[9-10]。

空氣灌腸整復術(shù)是目前最有效的治療方法。在行空氣灌腸整復術(shù)中需注意以下幾點：(1)空氣灌腸前先行立位透視，了解有無腸穿孔。(2)因空氣灌腸整復術(shù)是在透視下進行，有一定的輻射，術(shù)中需做好防護。(3)發(fā)病時間超過48 h，或患兒精神差，僅作診斷性空氣灌腸。(4)外院如已行鋇劑灌腸，灌腸前需用開塞露灌腸，將鋇劑排出，以免術(shù)中腸破裂致鋇劑進入腹腔。(5)患兒灌腸時平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因患兒哭鬧或腹壓過高引起嘔吐窒息。(6)灌腸過程中若壓力表壓力驟然下降，常提示腸穿孔可能。(7)較小患兒腸管發(fā)育較差，對壓力承受能力不如年長患兒，初始壓力較低為好[5]。(8)加壓過程中注意觀察患兒一般情況，如突然出現(xiàn)腹腔內(nèi)閃光征過后腹脹明顯，結(jié)腸充氣影模糊或消失，應立即肛管排氣，若無氣體排出，立即做立位透視，觀察膈下是否出現(xiàn)游離氣體，若存在游離氣體，說明出現(xiàn)腸破裂穿孔。(9)一旦出現(xiàn)腸破裂穿孔，需立即用較粗針頭進行腹腔穿刺排氣，并立即進行手術(shù)治療[11]。在本次統(tǒng)計中，再次灌腸成功率為98.8%，高于文獻[12]報道的90.05%，高于文獻[11]報道的87.3%，分析原因可能為經(jīng)過患兒初次腸套疊后，家長對于腸套疊的癥狀有了一定的了解，再次發(fā)生腸套疊時能夠引起足夠的重視而及時就醫(yī)，增加了再次灌腸的成功率，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。

對于空氣灌腸不成功、發(fā)病時間長全身情況不良、伴有繼發(fā)性腸套疊的需進行手術(shù)治療。手術(shù)治療過程中需注意以下幾點：(1)手術(shù)動作輕柔，避免損傷水腫的腸袢，避免術(shù)后腸粘連。(2)如遇復位困難時，可用溫鹽水紗布包裹套疊腸管，防治復位時壓力過大，致結(jié)腸破裂。(3)對于暫不能確定有腸壞死的腸管，用溫生理鹽水熱敷，或?qū)⒉∽兡c管放回腹腔，觀察10～15 min后，如腸管無張力，或顏色發(fā)黑提示腸壞死，若套頭處腸管線形發(fā)白，提示缺血壞死，根據(jù)腸管色澤情況確定保留或切除[7]。(4)如發(fā)生腸壞死需行壞死腸管切除術(shù)的，需根據(jù)壞死部分情況及系膜血供而定，腸系膜血供多為扇形供應，處理腸系膜時多貼近腸管進行，防止過度切除腸管產(chǎn)生營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。(5)若套疊發(fā)生處接近回盲部，且有腸管壞死，需切除腸管時應盡量保住回盲部(原因有①避免小腸內(nèi)容物直接排泄到大腸，導致腹瀉；②防止大腸內(nèi)的內(nèi)容物返流入小腸；③防止大腸內(nèi)的細菌返入小腸，導致菌群失調(diào))。(6)腸套疊復位后仔細檢查腸壁，及時修補破裂的漿膜層，預防腸粘連。(7)套疊處多發(fā)生在回盲部，闌尾受壓嵌頓較重，原則上主張不管是否切除腸袢，應同時將闌尾切除。(8)手術(shù)后復發(fā)腸套疊分析原因為回盲部游動性大，腸系膜固定度差有關(guān)[9，13]。

綜上所述，兒童腸套疊宜早診斷、早治療，腹部超聲為明確診斷的首選檢查，空氣灌腸仍為目前最有效治療方式之一，及時有效的空氣灌腸可減少手術(shù)等并發(fā)癥的產(chǎn)生。

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(本文編輯：劉穎)

Diagnosis and treatment of 839 cases of intussusception in children

XUFeng，GUOChunna.

KaifengChildren'sHospital，Kaifeng475000，China.

Objective To study the clinical manifestations and diagnosis and treatment of intussusception in children.Methods Analysis the clinical data of 839 cases of intussusception in children diagnosed by B ultrasound between Jan. 2013 and Jan. 2016.Results Among the 839 cases, 599 were male and 240 were female, the ratio of male to female being 2.5∶1. Air enema reduction was successful in 758 cases, the success rate being 90.3%; 81 children were successfully treated by surgery; intussusception relapse occurred in 86 cases, with the recurrence rate being 10.2%, who received air enema reduction again and 85 were successfully treated, the success rate being 98.8%. In the pathological aspect: there were 805 cases of primary intussusception, 34 cases of secondary one(polyps in 5 cases, Meckel's diverticulum in 20 cases, intestinal duplication in 3 cases and allergic purpura in 6 cases). Intestinal necrosis was found in 33 cases during surgery, which was confirmed by pathology after surgery.Conclusion Air enema reduction is an effective treatment for children with intussusception. Timely surgery is recommended in case of reduction failure in order to avoid intestinal necrosis. For the children with repeated intussusception, there may be the possibility of abnormal anatomy of ileum and cecum and secondary intussusception. Intestinal necrosis is related to the type and length of time of intussusception.

Intussusception; Air enema reduction; Surgery; Children

475000河南開封,開封市兒童醫(yī)院外一科(徐豐),病理科(郭春娜)

徐豐(1983-),男,主治醫(yī)師。研究方向:小兒外科疾病的診治

郭春娜,E-mail:28007942@qq.com

10.3969/j.issn.1674-3865.2016.04.019

R574.3

A

1674-3865(2016)04-0517-03

2015-10-19)