上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(上海，200025)

謝賢斐　張　昊　指　導(dǎo)　李飛躍

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李飛躍治療腰椎滑脫癥經(jīng)驗(yàn)特色淺析*

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(上海，200025)

謝賢斐張昊指導(dǎo)李飛躍

全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、海派魏氏傷科第三代傳人李飛躍主任醫(yī)師治療腰椎滑脫癥這一骨傷科常見病多發(fā)病臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，其以手法導(dǎo)引相結(jié)合、中藥內(nèi)服外用相結(jié)合、衷中參西病證結(jié)合為特點(diǎn)，本文通過臨床驗(yàn)案加以具體說明。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)李飛躍腰椎滑脫癥手法導(dǎo)引

全國(guó)第四、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、滬上著名骨傷科流派魏氏傷科第三代傳人李飛躍主任醫(yī)師，繼承家業(yè)，投身中醫(yī)骨傷科事業(yè)逾30年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其醫(yī)學(xué)根底及特長(zhǎng)稟承家學(xué)，在前人基礎(chǔ)上又鑒古不泥古，繼承重創(chuàng)新，通過其自身不斷醫(yī)療實(shí)踐，汲取各家之長(zhǎng)，融會(huì)貫通，逐步形成其“氣血為要、筋骨并重；固攝脾胃，兼顧肝腎；注重手法、調(diào)復(fù)平衡”的學(xué)術(shù)思想，鑄就了他獨(dú)到的臨證特色。在治療頸腰椎疾患等脊柱相關(guān)病癥方面，獲效頗驗(yàn)。筆者有幸?guī)煆睦钪魅纬綄W(xué)習(xí)一年余，不斷總結(jié)提高理念，現(xiàn)將李飛躍主任在治療傷科常見疾患腰椎滑脫癥的經(jīng)驗(yàn)加以探析總結(jié)，以饗讀者。

病證結(jié)合，衷中參西

腰椎滑脫癥因其早期主要癥狀即為腰痛，可歸屬中醫(yī) “腰痛病”范疇。但隨病程日久出現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)疼痛麻木不仁，可按“痹證”辨治；若出現(xiàn)肢體肌肉痿軟無力，則需依“痿證”辨治。李飛躍主任臨床辨證多以氣血虧虛、肝腎精氣虛衰為契入點(diǎn)，或兼受風(fēng)寒濕熱之外邪而致經(jīng)絡(luò)痹阻，不通則痛。因筋骨為肝腎之外合，又賴氣血之充養(yǎng)。《靈樞·經(jīng)脈》云“筋為剛”，意即筋的功能堅(jiān)韌剛強(qiáng)，方能束骨?！端貑枴の迮K生成》云：“諸筋骨皆屬于節(jié)。”意即筋附骨上，連屬關(guān)節(jié)，共司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。肝腎主筋骨，肝腎精氣足則筋勁骨強(qiáng)，同時(shí)筋骨又須氣血溫煦濡養(yǎng)，氣血充盈，濡養(yǎng)充足，如此方能束骨而利關(guān)節(jié)，共同維持脊柱及肢體關(guān)節(jié)的正常位置關(guān)系及生理功能。因此，肝腎氣血，系筋骨之根本，辨證以此為要。

李師在本病的診治過程中也注重現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)方法，如X片、CT、MR以及肌電圖等以客觀評(píng)估癥情，明確滑脫程度，有無椎弓根斷裂及神經(jīng)損害情況等，對(duì)愈后作出判斷，為下一步治療鋪墊準(zhǔn)備。若有Ⅱ度以上滑脫伴椎管明顯狹窄、肌力嚴(yán)重下降、二便失禁等馬尾神經(jīng)損害時(shí)，為手術(shù)指征，切勿貪功冒進(jìn)以免貽誤病情。

脾腎同固，內(nèi)外并舉

本病患者多為中老年，李師針對(duì)其病機(jī)為臟腑氣血漸衰，肝腎虧虛，骨萎筋弛，筋不束骨，內(nèi)治用藥重在滋腎補(bǔ)骨強(qiáng)筋以治本；活血通絡(luò)止痛以治標(biāo)。在用藥診治過程中，李師又強(qiáng)調(diào)應(yīng)顧護(hù)脾胃，貫穿始終。常用方劑有魏氏驗(yàn)方杜仲散[1]、獨(dú)活寄生湯、圣愈湯加減；佐以絡(luò)石藤、落得打、伸筋草、路路通、川木瓜及蟲類藥地龍、地鱉蟲等寬筋舒筋、通絡(luò)止痛。肝主筋，肝藏血，肝血充盈，血榮筋，筋得以濡養(yǎng)。腎藏精生髓，髓充骨，腎受五臟六腑之精氣而充養(yǎng)于骨，骨滋養(yǎng)賴于腎中精氣。損傷之證，骨節(jié)受損必內(nèi)動(dòng)于腎，慢性勞損又多腎精虧損、肝腎兩虛，筋骨、骨節(jié)傷損恢復(fù)，均有賴于肝腎滋養(yǎng)。因此魏氏強(qiáng)調(diào)傷科臟腑辨證當(dāng)以肝腎為重，同時(shí)治傷不忘調(diào)脾胃?！鹅`樞·本神》說：“脾氣虛則四肢不用?！薄镀⑽刚摗芬嘣啤皟?nèi)傷脾胃,百病由生”，說明脾胃失健，則運(yùn)化失司，生化之源不足，氣血無以供養(yǎng)，則臟腑形體、四肢百骸皆失其所榮，而百病叢起矣。具體說來，李師調(diào)脾胃多用健脾行氣祛濕之法，常以二陳湯、六君子湯、平胃散等加減，意在健脾復(fù)運(yùn)，胃氣得和，氣機(jī)條暢，氣血運(yùn)行復(fù)原。滲濕藥善用薏苡仁、蔻仁、防己等；祛經(jīng)絡(luò)之濕，善用蠶砂；祛寒濕，多用白芥子；祛濕熱多用茵陳、萆薢、膽南星等。諸濕中尤重濕熱，因其與筋相搏諸癥易現(xiàn)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸皾駸岵蝗?大筋軟短,小筋弛長(zhǎng),軟短為拘,弛長(zhǎng)為痿?！毕绕谧⒅厝镣庑罢{(diào)脾胃，使得運(yùn)化復(fù)原，氣機(jī)條暢，后期得以補(bǔ)益肝腎而不懼諸藥滋膩之性，無戀邪之虞。

除內(nèi)治用藥外，李師還擅于發(fā)揮中藥外治特色優(yōu)勢(shì),指出中藥外治法是魏氏傷科的重要組成部分，擅用喜用驗(yàn)方蒸敷方[1](全當(dāng)歸、川桂枝、川紅花、扦扦活、五加皮、路路通、虎杖根、絡(luò)石藤、川羌活)。方中諸藥活血化瘀，祛風(fēng)通絡(luò)，通痹止痛。將其隔水蒸熱后，趁熱敷患處，溫?zé)嶂畷r(shí)藥物施于皮膚能開其孔竅腠理，藥性更易入里，以行氣活血，舒筋通絡(luò)、逐痹止痛。

循行督脈，法從手出

手法乃魏氏傷科的重要組成部分，云其：“能摸觸其外，測(cè)知其內(nèi)；能撥亂反正，正骨入穴，能使經(jīng)筋恢復(fù)常度；能開氣竅引血?dú)w經(jīng)。”對(duì)于本病的手法治療，李師認(rèn)為除II°以上腰椎滑脫伴隨下明顯肢神經(jīng)受壓癥狀患者外，臨證均可配合手法治療。李師強(qiáng)調(diào)手法不僅用于治療，更先于治療，臨癥“輕摸皮，重摸骨，不輕不重摸筋肌”，以妥善的手法觸診既不增加患者痛苦又能明確病情。魏氏傷科治療腰部疾患以“督脈經(jīng)手法”為常規(guī)，其主要有四步:點(diǎn)揉膀胱經(jīng)、提腿伸腰、叩擊督脈、平推膀胱經(jīng)，具體操作時(shí)魏氏傳統(tǒng)手法有落點(diǎn)(腧穴)、走線(經(jīng)絡(luò))、帶面(筋經(jīng)皮部)的特點(diǎn)。李師認(rèn)為椎弓根斷裂的真性滑脫，其病機(jī)是骨裂難復(fù)而致筋急，筋急拘攣致使腰背疼痛俯仰不利；而退行性腰椎滑脫(假性滑脫)則是筋弛不能束骨，骨失其位而關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)失司。故手法以“理筋為要，輕柔緩和為宜”。李師在督脈經(jīng)手法的基礎(chǔ)上針對(duì)滑脫引起的筋膜軟組織痙攣，圓機(jī)活法，舍去可能造成加重滑脫的“提腿伸腰、叩擊督脈”，進(jìn)而調(diào)整為“點(diǎn)揉膀胱經(jīng)、彈撥按揉夾脊、平推膀胱經(jīng)、屈膝壓髖”。實(shí)施手法時(shí)須注意患者體質(zhì)、病情輕重，調(diào)節(jié)手法輕重徐疾，以起到補(bǔ)虛瀉實(shí)，正骨理筋，活血通絡(luò)，調(diào)和氣血，驅(qū)風(fēng)散邪，消除痙攣的作用。同時(shí)李師指出屈膝壓髖須注意患者呼吸氣機(jī)出入，即在傳統(tǒng)手法的基礎(chǔ)上，加入了患者呼吸導(dǎo)引，醫(yī)患相配合的內(nèi)容：囑患者做深呼吸放松身心，術(shù)者于其呼氣末腹軟時(shí)施力更有利于骨正筋舒獲得良效。

抱膝導(dǎo)引，調(diào)和呼吸

導(dǎo)引療法是魏氏傷科的重要組成部分。魏氏導(dǎo)引剛?cè)嵯酀?jì),動(dòng)靜結(jié)合,有舒筋通絡(luò),活血榮筋,祛風(fēng)散寒,調(diào)整機(jī)體的作用。李師指出在腰椎滑脫尤其是退行性腰椎滑脫的治療和保健中，魏氏抱膝導(dǎo)引發(fā)揮著重要的防病、治病、鞏固療效的作用。其鍛煉方法為：患者保持心平氣和，取仰臥位，屈膝屈髖，雙手手指交叉抱于膝前，慢慢呼氣同時(shí)雙手用力將膝部拉緊靠攏緊貼胸腹部，隨后漸漸吸氣同時(shí)放松手部讓膝部歸于原位，如此反復(fù)。每日2次，每次5- 10次，以后可逐漸增加。該導(dǎo)引能使骨復(fù)其位而使得骨正筋舒，筋舒而絡(luò)通，絡(luò)通則氣血和合，其痛自消；且同時(shí)調(diào)和呼吸，寬胸蕩氣，平復(fù)情志，其效不下良藥也。

醫(yī)案舉隅

患者,女,58歲。初診主訴： 腰痛數(shù)月加重1周余。

患者原有腰痛史數(shù)月，癥狀時(shí)作時(shí)止，勞累后、彎腰后加重，休息后得緩。一周前由于彎腰搬重物，腰部疼痛明顯加重，俯仰不利，旋轉(zhuǎn)不能。無明顯下肢放射痛，無明顯下肢麻木。先就診當(dāng)?shù)氐囟吾t(yī)院，行X攝片示：腰椎側(cè)彎，椎體廣泛增生。L4滑脫。予以膏藥外貼，癥狀無明顯緩解?；颊吣壳凹{差，夜寐可，二便尚暢。查體見：脊柱側(cè)彎，腰部活動(dòng)受限明顯，后伸尤差。腰部?jī)蓚?cè)骶棘肌明顯緊張。L3-L5各棘上及兩旁明顯壓痛。翻身困難。直腿抬高雙側(cè)大于70°。雙下肢肌力感覺正常。舌淡紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)。

西醫(yī)診斷：腰椎滑脫。中醫(yī)診斷：腰痛。證屬：脾虛濕阻，經(jīng)絡(luò)不暢。治法：健脾化濕、通絡(luò)止痛。

處方：白術(shù)12g，砂仁6g，陳皮6g，川樸6g，楂曲各9g，茯苓12g，黨參15g，川斷9g，牛膝9g，杜仲9g，楮實(shí)子15g，千年健15g，當(dāng)歸9g，秦艽6g，伸筋草15g，甘草3g。7劑，水煎，日1劑，分2次溫服。其他處理：腰椎動(dòng)力位片。

復(fù)診：患者主訴腰部疼痛略有緩解。活動(dòng)略有改善。苔薄膩，脈細(xì)。動(dòng)力片示：L4滑脫Ⅰ°-Ⅱ°。處理：治則同前，原方，加路路通9g行氣活血通絡(luò)，利水除濕，絡(luò)石藤18g祛風(fēng)通絡(luò)，舒筋消腫。7劑，水煎，日1劑，分2次溫服。另囑腰托固定，蒸敷方外敷。

三診:腰部疼痛基本緩解，活動(dòng)度明顯改善。查體：腰部輕度側(cè)彎。腰部活動(dòng)度，前屈70°，后伸20°，左右側(cè)屈25°。下腰椎兩側(cè)骶棘肌略緊張。壓痛輕。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。追問患者，脘腹不適及納差改善。故目前治療擬補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋通絡(luò)為主，原方去砂仁、焦楂曲、川樸，加川斷9g，懷牛膝9g，山萸肉9g。14劑，水煎，日1劑，分2次溫服。繼續(xù)蒸敷方外用，抱膝導(dǎo)引鍛煉。

按：腰椎滑脫臨床多見退變性腰椎滑脫，依滑脫程度不同通常分V度。中醫(yī)治療腰椎滑脫宜綜合治療，以中藥內(nèi)服、外用、導(dǎo)引、腰圍運(yùn)用為主。一般Ⅱ度以下病患經(jīng)綜合保守治療，可獲緩解[2]。本案患者病程數(shù)月搬持重物后急性發(fā)作，根據(jù)患者癥狀辨證，初期健脾理氣化濕通絡(luò)為主，待濕氣已去，考慮病人年齡偏大，肝腎漸虧，結(jié)合苔脈，以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋通絡(luò)為主，故臨證需隨證加減，不可一成不變。蒸敷方于二診時(shí)應(yīng)用內(nèi)外合治，加強(qiáng)行氣活血促進(jìn)恢復(fù)。建議一般腰椎滑脫病人以定制加強(qiáng)型腰圍應(yīng)用，可有效加強(qiáng)腰椎外源性穩(wěn)定。同時(shí)配合導(dǎo)引鍛煉以加強(qiáng)腰背肌群力量，有利于改善滑脫椎體位置，以提高脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定。

縱觀李師臨證，治療時(shí)有三個(gè)“結(jié)合”的特點(diǎn)——手法導(dǎo)引相結(jié)合、中藥內(nèi)服外用相結(jié)合、衷中參西病證結(jié)合。正如《素問·異法方宜論》所說：“故圣人雜合以治，各得其所宜。”故而諸法協(xié)奏，方能獲效驗(yàn)也。

[1]李飛躍．魏氏傷科治療學(xué)：治傷手法、導(dǎo)引療法及用藥[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2015．

[2]賈連順.腰椎滑脫和腰椎滑脫癥[J]．中國(guó)矯形外科雜志，2001，8(9)：919- 920．

上海市“杏林新星”計(jì)劃(編號(hào)：ZY3-RCPY- 2- 2033 )

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