首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(北京，100010)

杜　可　李　晨　西　崢　張　凡　指　導(dǎo)　王仲易

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小兒遺尿的古代文獻(xiàn)研究*

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(北京，100010)

杜可李晨西崢張凡指導(dǎo)王仲易

小兒遺尿病在歷代醫(yī)籍中記載十分廣泛，不僅涉及了發(fā)病的原因、病機(jī)的闡釋、辨證的要點(diǎn)，治療方面亦是包括了中藥、針刺、灸法、食療等多種方法，還包括心理行為療法及起居飲食的調(diào)整，足以匹敵現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。

遺尿古代文獻(xiàn)綜述

小兒遺尿病在歷代醫(yī)籍中記載十分廣泛，不僅涉及了發(fā)病的原因，病機(jī)的闡釋，辨證的要點(diǎn)，治療方面亦是包括了中藥、針刺、灸法、食療等多種方法，還包括心理行為療法及起居飲食的調(diào)整，足以匹敵現(xiàn)代醫(yī)學(xué)。

病因病機(jī)

1.膀胱不約

最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·臟腑之一·臟腑氣液》就提出“膀胱不約為遺溺”[1]，《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化乃能出矣?！盵2]又《脈要精微論》曰：“水泉不止者，是膀胱不藏也。今膀胱之氣不足而不能藏，故為遺溺如此也?！盵2]

2.從虛論證

《脈經(jīng)·胃足陽明經(jīng)病證》中提出“趺陽脈虛則遺溺，實(shí)則失氣”[3]?！队喺饏T要略注·水氣病脈證并治》程林曰：“氣散必從前后而去，邪氣實(shí)則失氣于后，正氣虛則遺溺于前也。”[4]《諸病源候論·三焦病候》提到“三焦之氣不足，則寒氣客之，病遺尿，或泄利，或胸滿，或食不消……”[5]。無論是從趺陽脈虛、正氣虛的角度，還是三焦之氣不足的角度，對(duì)遺尿的辨證多從虛證論，《醫(yī)貫·先天要論下·小便不通并不禁論》更是直截了當(dāng)?shù)刂赋觯骸胺策z尿皆屬虛。”[6]

3.寒熱之辨

《醫(yī)貫·先天要論下·小便不通并不禁論》對(duì)遺尿分別從寒、熱兩個(gè)方面進(jìn)行了闡釋：“蓋下焦在膀胱上口，主分別清濁溲小便。下焦不歸其部，不能約制溲便，故遺溺。大抵天暖衣厚則多汗，天冷衣薄則多溺。多溺者寒也?！瓌⒑娱g謂熱甚，客于腎部，干于足厥陰之經(jīng)，廷孔郁結(jié)，甚而氣血不能宣通，則痿痹。神無所用，故津液滲入膀胱，而旋溺遺失，不能收禁也。即《內(nèi)經(jīng)》淫氣遺溺，痹聚在腎。此系熱證。”[6]寒者能跟如今的下元虛寒相對(duì)應(yīng)，熱者能與肝經(jīng)郁熱相對(duì)應(yīng)。

但是張景岳在《景岳全書·雜證謨·遺溺》中發(fā)表了不同的意見：“古方書論小便不禁者，有屬熱屬虛之辨。不知不禁之謂，乃以小水太利者為言，皆屬虛寒，何有熱證？若因熱而小水頻數(shù)，其證則淋瀝點(diǎn)滴，不能禁止，而小水必不利，且或多痛澀，方是熱證。若然，則自有淋濁門正治之法。蓋此非遺失之謂也。倘以虛寒誤認(rèn)為熱，而妄投瀉火之藥，無不殆矣。”[7]認(rèn)為前人所述熱證應(yīng)屬淋證，自有治淋證的方法，不應(yīng)與遺尿混為一談。

4.陽氣不足

從陽氣不足、膀胱虛冷來認(rèn)識(shí)遺尿的醫(yī)家頗多?！吨T病源候論·小便病諸候·遺尿候》：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也?！盵5]《素問玄機(jī)原病式·六氣為病·淋》：“遺尿不禁者為冷?！盵8]《景岳全書·傳忠錄(上)·寒熱篇》：“寒在下者，為清濁不分，為鶩溏痛泄，為陽痿，為遺尿，為膝寒足冷?！盵7]《幼科發(fā)揮·原病論》：“遺溺者。膀胱冷弱也?！盵9]《活幼心書·卷中·明本論·五淋》：“遺溺者，乃心腎傳送失度，小腸膀胱關(guān)鍵不能約束。有睡夢(mèng)而遺者，有不知而遺者，皆是下元虛冷所致，亦因稟受陽氣不足……?！盵10]

其中《諸病源候論·小便病諸候·尿床候》非常詳細(xì)地論述了為何夜間更易遺尿，也是從陽氣不足的角度來說理：“夫人有于眠睡不覺尿出者，是其稟質(zhì)陰氣偏盛，陽氣偏虛者，則膀胱腎氣俱冷，不能溫制于水，則小便多，或不禁而遺尿。……夜臥則陽氣衰伏，不能制于陰，所以陰氣獨(dú)發(fā)，水下不禁，故于眠睡而不覺尿出也?！盵5]

5.肺中冷

提出肺中冷導(dǎo)致遺尿，最早見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！盵11]明確提出了上虛不能制下這一病機(jī)，也是間接解釋了為何遺尿會(huì)因肺系疾病而加重，可與現(xiàn)代的肺腎兩虛證相對(duì)應(yīng)。

6.恐傷腎

早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代的醫(yī)家就認(rèn)識(shí)到情志過極會(huì)導(dǎo)致疾病，如怒傷肝、喜傷心、憂傷肺、思傷脾、恐傷腎，張景岳在《類經(jīng)·四時(shí)陰陽外內(nèi)之應(yīng)》對(duì)此進(jìn)一步深入探討：“恐則精卻，故傷腎。凡猝然恐者多遺尿，甚則陽痿，是其征也。”[12]提到恐這種情緒太過，可以導(dǎo)致遺尿，這跟臨床上很多病人的發(fā)病情形是相符的，也提示醫(yī)者在施治此類遺尿患者時(shí)，言語上應(yīng)多加安撫。

脈　法

關(guān)于遺尿的脈診，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·五臟脈診》中提到“微滑為遺溺”[1]，并解釋為陽氣微盛，陰虛不禁，故為遺溺也?；}多主熱證、食滯、痰飲，此處當(dāng)指兼有熱象的遺尿。另一部脈診的經(jīng)典著作《脈經(jīng)·辨三部九候脈證》提到了遺尿的脈象為“脈來過寸入魚際者，遺尿”[3]，也可作為臨床診治的參考。

治　法

《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·本輸》中提綱挈領(lǐng)地指出：“盛則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)，閉癃?jiǎng)t瀉。”[1]遺尿是虛證，治療以補(bǔ)為主。前面病因病機(jī)部分提到，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為遺尿是虛證，也是從《內(nèi)經(jīng)》一脈相承的。

《幼科折衷·遺溺尿床》秉承了前代醫(yī)家對(duì)遺尿的寒熱之辨，分證論治?！澳I主水，膀胱為津液之腑，腎與膀胱俱虛而冷氣乘之，故不能拘制其水，出而不禁，此謂遺尿；睡里自出者，謂之尿床。此皆腎與膀胱，虛而挾冷所致也，以雞腸散主之，然益智、破故紙之類，亦不可缺。亦有熱客于腎部及膀胱，火邪妄動(dòng)，水不得寧，故不能禁而頻數(shù)來也，治當(dāng)補(bǔ)膀胱陰血，瀉火邪為主，而佐以收澀之劑，如牡蠣、山茱萸、五味之類。病本屬熱，故宜瀉火，因水不足，故火動(dòng)而致小便多，小便既多，水益虛，故宜補(bǔ)血瀉火。補(bǔ)血治其本也；收之、澀之，治其標(biāo)也。”[13]寒證以溫陽固腎為主，熱證則以瀉火為主，為防小便過多導(dǎo)致陰傷，同時(shí)還要補(bǔ)血治本，收澀治標(biāo)。

方　藥

1.單味藥

南北朝時(shí)期的陶弘景在他的《本草經(jīng)集注》中記錄了“雞腸、漏蘆、桑螵蛸、溲疏(為虎耳草科植物溲疏的果實(shí))”[14]幾個(gè)治遺尿的藥味。至明代李時(shí)珍的《本草綱目》，則把這個(gè)名單擴(kuò)充到了幾十味之多，包括茯苓、補(bǔ)骨脂、益智子、覆盆子、萆薢、甘草頭、雞腸草、菟絲子、五味子、肉蓯蓉、蒺藜、菖蒲、附子、山藥、茴香、干姜、豇豆、糯米、粢糕、桂、烏藥、山茱萸、桑螵蛸、雞子、黃雌雞、雄雞肝、腸、嗉、膍胵、翎羽、鹿角霜、羊肺、羊肚、羊脬、豬脬、豬腸、秋石、酸石榴、荷葉、金櫻子、訶黎勒、龍骨、燕蓐草、赤小豆、韭、木耳、代赭石等等。其中一小部分藥味如今不常用，但后世治療遺尿的藥味大多濫觴于此。不只用于醫(yī)學(xué)治療，像山藥、豇豆、糯米、粢糕、赤小豆、韭、木耳等藥食同源的食物，也是制作遺尿食療方的上佳之選[15]。

2.經(jīng)典驗(yàn)方

除了上述的單方藥以及他們組合而成的方子，古人還留下了幾張治療遺尿的名方。如今應(yīng)用最廣泛的就是《醫(yī)方考·小便不禁門》中記錄的縮泉丸：“烏藥、益智仁(等分)，共為末，山藥糊為丸梧子大。每服七十丸，空心鹽湯下。脬氣虛寒，小便頻數(shù)，遺尿不止者，此方主之。……是方也，烏藥辛溫而質(zhì)重，重者墜下，故能療腎間之冷氣。益智仁辛熱而色白，白者入氣，故能壯下焦之脬氣。脬氣復(fù)其天，則禁固復(fù)其常矣?！盵16]縮泉丸不僅在湯藥中多有加減化裁，還制成了各種形式的中成藥。此外，比較常用的還有《嬰童類萃·遺溺論》中記載的加味地黃丸(白茯苓、山藥、山茱萸、熟地黃各一兩，丹皮五錢，大附子五錢，官桂三錢，益智仁六錢，為末，蜜丸?？招?，五錢，日服二次，鹽湯下)和破故紙散(破故紙一兩，白茯苓、益智仁各五錢，為末，每服一錢，米湯下)[17]。

針　灸

1.針刺

遺尿的針灸治療在歷代著作中有為數(shù)不少的記載，在《針灸甲乙經(jīng)·疝遺溺癃》就記錄了“遺溺關(guān)門及神門、委中主之”[18]。《備急千金要方·針灸下》也記載了“關(guān)元、中府、神門主遺尿(《甲乙》云：中府一作委中)”、“陰陵泉、陽陵泉、主失禁遺尿不自知”、“通里，主遺溺”[19]。這些穴位直至今日仍是治療遺尿的主要選穴，主要是任脈、心經(jīng)、膀胱經(jīng)的穴位?！锻馀_(tái)秘要·孔穴主對(duì)法》還記錄了大敦、太沖、蠡溝、箕門、期門、關(guān)門、神門、通里、石門、委中、委陽這些穴位可以治療遺尿[20]，在前代基礎(chǔ)上補(bǔ)充了一些肝經(jīng)的穴位，從肝主疏泄以及肝經(jīng)循行(循股陰，入毛中，環(huán)陰器)的角度考慮，臨床上亦可辨證選用。

2.灸法

灸法非常便于家庭治療，從古至今都是治療遺尿的有效方法。《備急千金要方·少小嬰孺方下·小兒雜病》就記載了治小兒遺尿方：“灸臍下一寸半，隨年壯。灸大敦三壯，亦治尿血?！盵19]《備急千金要方·淋閉》又記錄了幾個(gè)經(jīng)常艾灸的穴位，“遺尿失禁，出不自知，灸陰陵泉，隨年壯。遺溺，灸遺道、挾玉泉五寸(玉泉是中極穴的別名，遺道在中極穴旁開五寸)。又灸陽陵泉。又灸足陽明，各隨年壯。尿床，垂兩手兩髀上，盡指頭上有陷處，灸七壯。又灸臍下橫紋七壯?！盵19]總結(jié)下來，常用的穴位有氣海、大敦、陰陵泉、陽陵泉、中極穴、足陽明經(jīng)、風(fēng)市穴、關(guān)元穴等。

起居養(yǎng)生

在兒童遺尿最新的西醫(yī)專家共識(shí)中，基礎(chǔ)治療的重點(diǎn)就是行為治療。但其雛形在明代的《景岳全書·雜證謨·遺溺》中就已經(jīng)出現(xiàn)，當(dāng)時(shí)張景岳就清醒地意識(shí)到“凡睡中遺溺者，……其有小兒從幼不加檢束，而縱肆常遺者，此慣而無憚，志意之病也。當(dāng)責(zé)其神，非藥所及”[7]?？梢岳斫鉃閼?yīng)當(dāng)自幼給孩子養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣，夜間及時(shí)叫醒孩子，幫助醒“神”。

《諸病源候論·小便病諸候·遺尿候》中轉(zhuǎn)引了《養(yǎng)生方·導(dǎo)引法》，記載了一個(gè)鍛煉方法：“蹲踞高一尺許，以兩手從外屈膝內(nèi)入，至足趺上，急手握足五指，極力一通，令內(nèi)曲入，利腰髖，治遺尿。 ”[5]這個(gè)動(dòng)作很像瑜伽中的“脊柱伸展式”，以手握足，盡力伸直雙腿，筆者理解這個(gè)動(dòng)作能夠很好地拉伸腿后側(cè)，也就是很好地延展了膀胱經(jīng)，從而達(dá)到了“膀胱不約”的治療目的。不妨一試。

[1]李克光，鄭孝昌.黃帝內(nèi)經(jīng)太素語譯[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[2]田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3]王叔和.脈經(jīng)[M] .北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.

[4]吳謙.醫(yī)宗金鑒(上冊(cè))·訂正金匱要略注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[5]丁光迪.諸病源候論校注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2013.

[6]趙獻(xiàn)可.醫(yī)貫[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[7]張介賓.景岳全書(上)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007.

[8]劉完素.素問玄機(jī)原病式[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[9]萬全.幼科發(fā)揮[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.

[10]曾世榮.活幼心書[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.

[11]張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[12]張介賓著,孫國中，方向紅點(diǎn)校.類經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[13]傅景華.幼科折衷醫(yī)驗(yàn)大成[M].北京：中醫(yī)古籍出版社,2000.

[14]陶弘景編,尚志鈞，尚元?jiǎng)佥嬓?本草經(jīng)集注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1994.

[15]李時(shí)珍.本草綱目[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005.

[16]吳昆.醫(yī)方考[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2007.

[17]王大綸.嬰童類萃[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1983.

[18]皇甫謐.針灸甲乙經(jīng)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.

[19]孫思邈著,李景榮等校釋.備急千金要方校釋[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2014.

[20]王燾.外臺(tái)秘要方[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2011.

Ancient Literature Study on Infantile Enuresis

DU Ke, LI Chen, XI Zheng, ZHANG Fan, WANG Zhong-yi(director)

(Beijing Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China)

Enuresis of children was widely recorded in ancient medical works. These records not only includes the etiology of diseases, explanation of pathogenesis, points of syndrome differentiation, but also various therapy involving medicinal herbs, acupuncture, moxibustion and diet. Some ideas even mentions psychological behavior therapy and dailylife adjustment, which is equal to modern medicine.

enuresis; ancient literature; summary

中醫(yī)兒科臨床診療指南·遺尿(修訂)(編號(hào)：SATCM-2015-BZ(005))

R272.6

A

1006- 4737(2016)04- 0014- 04

2016- 05- 18)